Hystérectomie voie basse : tactique opératoire

Ce chapitre décrit le temps opératoire de l’hystérectomie vaginale ; pour la préparation, les indications et les suites opératoires, se reporter au chapitre Hystérectomie par voie basse.

– sous AG, en position gynécologique,

– bonne installation de la patiente : siège au bord de la table, cuisses hyperfléchies,

– toilette vulvo-vaginale à la bétadine,

– sondage vésical à la sonde métallique,

– mise en place de la valve à poids et de la pince de Pozzi (ou de museux),

– placer une valve de Breisky antérieure,

– colpotomie transversale (ou légèrement convexe), à 1/2 cm au-dessous de la jonction muqueuse lisse-rugueuse,

< chez les grandes multipares, la vessie peut descendre très bas, de même que le rectum ; une vigilance particulière est nécessaire dans ces cas >

< la profondeur de l’incision est approximativement de 5 mm, épaisseur habituelle de la paroi vaginale >

– dissection des fibres au niveau de l’incision, pointe des ciseaux vers le bas (5 à 6 coups de ciseaux),

– déplacer la pince de Pozzi (ou de museux) dans l’incision,

– refoulement maximum en bloc du vagin antérieur et de la vessie au doigt (recouvert d’une compresse dépliée), en pressant fortement sur le col disséqué, qui s’avère souvent hémorragique ; le plan de dissection s’ouvre alors plus rapidement et plus sûrement qu’aux ciseaux ; cet artifice permet d’éviter une plaie de vessie,

– vérifier la vessie (sonde), et placer une demi-compresse dans cet espace,

< le refoulement doit se faire strictement dans l’axe médian ; il ne faut pas refouler sur les côtés >

– enlever la valve antérieure, placer la valve à poids, et mettre en place une autre pince de Pozzi sur la lèvre postérieure,

– forte traction du col vers le haut,

– colpotomie postérieure franche, 1/2 cm au-dessus de la jonction muqueuse lisse-plissée,

– dissection des fibres sous-jacentes au ciseau de dissection (pointe vers le haut),

– refoulement du rectum vers le bas (toujours dans l’axe médian, pour ne pas ouvrir l’espace para-rectal),

– le bloc vagin-rectum est ainsi refoulé le plus loin possible ; le relief des ligaments utéro-sacrés et du cul de sac de Douglas est facilement repéré,

– préhension du péritoine recto-vaginal à la pince à disséquer à griffe et ouverture du CDS de Douglas entre les ligaments utéro-sacrés,

– introduction du ciseau à l’intérieur de l’orifice, puis retrait branches écartées,

– mise en place de la valve à poids dans la brèche,

– replacer la valve antérieure,

– vérifier entre les deux index les éléments à lier et à sectionner (ligament cardinal, utéro-sacrés),

– mettre l’index gauche dans le Douglas, puis introduire le passe-fil,

< le passe-fil doit racler l’utérus, sous peine de léser l’uretère >

– ligature-section des utéro-sacrés droit puis gauche grâce au passe-fil (Vicryl n° 1), après une pré-incision au bistouri ; section au bistouri en laissant un moignon suffisant, mise en place d’une pince à garder (Kocher),

 < le fil doit être serré fermement, et le point individualisé avec précision à l’aide du bistouri >

– refouler à nouveau la vessie au doigt,

– passe-fil à nouveau, à un niveau supérieur et en dedans (crosse de l’artère utérine), pour renforcer le premier nœud, adosser l’artère aux ligaments et faire descendre l’utérus, en prenant dans la suture le premier moignon sur une pince de Jean-Louis Faure,

– ce deuxième fil est coupé (le premier fil étant toujours gardé long sur une pince),

– ouverture du CDS vésico-utérin lorsque le repli est individualisable, et mise en place de la valve antérieure dans l’orifice (ce temps peut parfois suivre le temps vasculaire),

– temps vasculaire : grâce au passe-fil, on pénètre dans le  » V « , en n’hésitant pas à prendre le repli du péritoine latéralement, tout en restant très proche du corps utérin,

– ligature vasculaire (4 ou 5 nœuds de Vicryl N° 0 ou 1), section à 1 cm,

– en cas d’utérus volumineux et/ou de tissus épais : un temps supplémentaire peut être ajouté : mise en place d’une pince de JLF à un étage supérieur (sur une lame conjonctivo-vasculaire), clampage, section et suture au fil serti, cette manœuvre peut être répétée deux ou trois fois selon les besoins,

– l’utérus est basculé en arrière, par traction sur le corps utérin (culbute), à l’aide d’une pince de Pozzi ou de Museux,

– l’index est ensuite passé autour du pédicule utéro-annexiel (trompe, ligament rond, pédicule utéro-ovarien) ; une valve vaginale expose la corne utérine, positionnée à 14 heures pour le pédicule gauche et à 10 heures pour le pédicule droit, prévenant tout risque urétéral ; ce pédicule est clampé en bloc à l’aide d’une pince de JLF, puis sectionné et lié au fil résorbable (Vicryl 0 ou 1),

< si le volume utérin est important, une hémisection sagittale protégée par une valve en avant et en arrière est réalisée à ce stade ; les deux artères utérines étant liées, ce morcellement s’effectue dans des conditions d’hémostase satisfaisantes >

– après ligature-section des annexes droite puis gauche : ablation de l’utérus, fils gardés longs (sur pince en cœur) avec leur aiguille,

– il est possible, si nécessaire, de doubler les ligatures ; l’hémostase finale est contrôlée.

< en cas d’annexectomie souhaitée : celle-ci est réalisée à ce temps de l’intervention : le fil repère tenant le pédicule concerné est mis en tension vers le haut et l’extérieur, l’ovaire est saisi à l’aide d’une pince de Duval, et une ou deux pinces de Jean-Louis Faure sont posées sur le mésovarium ; l’ovaire est détaché aux ciseaux forts et une ligature assure l’hémostase définitive. Ce geste est réalisable sans difficulté dans la majorité des cas. Dans les cas plus difficiles, il est préférable de ne pas exercer de traction excessive, au risque de léser les vaisseaux lombo-ovariens ; si l’ovariectomie est indispensable, l’intervention est alors poursuivie de préférence sous cœlio-assistance, la conversion en laparotomie restant réservée à l’échec de cette option ou à une situation hémorragique >

– vérification soigneuse de l’hémostase, puis retrait de la valve à poids de la cavité péritonéale, 

– vérification de la vessie (sonde métallique),

– repéritonisation au Vicryl fin en bourse, en commençant par le haut ou par le bas ++ ; un tampon monté (ou d’une mèche) peut aider à refouler les anses,

< tous les moignons sont laissés en situation extra-péritonéale >

– ablation de la valve à poids,

– fixation des annexes au vagin antérieur, sans croisement,

– section de tous les fils, y compris ceux des utéro-sacrés,

– fermeture du vagin en surjet,

– mise en place d’un tampon vaginal réservée aux situations de suintement diffus non contrôlé par l’hémostase (non systématique) ; retrait précoce en postopératoire immédiat le cas échéant,

– mise en place d’une sonde à demeure.

Nb : Chez les patientes obèses, la voie vaginale reste la voie de prédilection : l’abord est plus aisé, la cicatrisation plus rapide, et les complications mécaniques (éventration) et septiques nettement moins fréquentes que par laparotomie. Le risque thromboembolique reste néanmoins présent dans cette population et justifie une thromboprophylaxie adaptée au niveau de risque. 

Conclusion :

L’hystérectomie par voie basse est une intervention simple, peu traumatisante et de réalisation rapide.

Sa réalisation suppose cependant deux conditions indispensables de la part de l’opérateur :

– un respect rigoureux du tissu vivant,

– un apprentissage méthodique et complet, permettant de maîtriser chaque situation dans un espace réduit.