– sous AG, en position gynécologique,

– bonne installation de la patiente : siège au bord de la table, cuisses hyperfléchies,

– toilette vulvo-vaginale à la bétadine,

– sondage vésical à la sonde métallique,

– mise en place de la valve à poids et de la pince de Pozzi (ou de museux),

– placer une valve de Breisky antérieure,

– colpotomie transversale (ou légèrement convexe), à 1/2 cm au-dessous de la jonction muqueuse lisse-rugueuse,

(il faut faire attention chez les grandes multipares où la vessie descend très bas…, de même que pour le rectum),

(la profondeur de l’incision est approximativement de 5 mm, épaisseur habituelle de la paroi vaginale),

– dissection des fibres au niveau de l’incision, pointe des ciseaux vers le bas (5 à 6 coups de ciseaux),

– déplacer la pince de Pozzi (ou de museux) dans l’incision,

– refoulement maximum en bloc du vagin antérieur et de la vessie au doigt (recouvert d’une compresse dépliée), en pressant fortement sur le col disséqué, qui s’avère souvent hémorragique ; le plan de dissection s’ouvre alors plus vite et plus sûrement qu’avec des ciseaux ; cet artifice permet d’éviter une plaie de vessie,

– vérifier la vessie (sonde), et placer une demi-compresse dans cet espace,

 Nb : le refoulement doit se faire uniquement au milieu +++ , il ne faut pas refouler sur les côtés,

– enlever la valve antérieure, placer la valve à poids, et mettre en place une autre pince de Pozzi sur la lèvre postérieure,

– forte traction du col vers le haut,

– colpotomie postérieure franche, 1/2 cm au-dessus de la jonction muqueuse lisse-plissée,

– dissection des fibres sous-jacentes au ciseau de dissection (pointe vers le haut),

– refoulement du rectum vers le bas (on refoule toujours au milieu, sinon on ouvre l’espace para-rectal…),

– le bloc vagin-rectum est ainsi refoulé le plus loin possible ; le relief des ligaments utéro-sacrés et du cul de sac de Douglas est facilement repéré,

– préhension du péritoine recto-vaginal à la pince à disséquer à griffe et ouverture du CDS de Douglas entre les ligaments utéro-sacrés,

– introduction du ciseau à l’intérieur de l’orifice et le retirer branches écartées,

– mise en place de la valve à poids dans la brèche,

– replacer la valve antérieure,

– vérifier entre les 2 index les éléments qui vont être liés et sectionnés (ligament cardinal, utéro-sacrés),

– mettre l’index gauche dans le Douglas, puis introduire le passe-fil,

Nb : le passe-fil doit racler l’utérus, sinon on risque de prendre l’uretère,

– ligature-section des utéro-sacrés droit puis gauche grâce au passe-fil (Vicryl N° 1), après avoir réalisé une pré-incision au bistouri ; section au bistouri en laissant un bon moignon, mise en place d’une pince à garder (Kocher),

Nb : il faut bien serrer le fil, puis bien “fabriquer” le point, en le mettant bien en évidence grâce au bistouri,

– refouler à nouveau la vessie au doigt,

– passe-fil à nouveau, à un niveau supérieur et en dedans (crosse de l’artère utérine), pour renforcer le premier nœud, adosser l’artère aux ligaments et faire descendre l’utérus un peu plus (en prenant dans la suture le premier moignon sur une pince de Jean-Louis Faure (JLF)),

– ce deuxième fil est coupé (le premier fil étant toujours gardé long sur une pince),

– ouverture du CDS vésico-utérin (si on individualise le repli, on n’hésite pas à l’ouvrir) et mise en place de la valve antérieure dans l’orifice, (parfois, ce temps vient après le temps vasculaire…).

– temps vasculaire : grâce au passe-fil, on pénètre dans le ” V “, en n’hésitant pas à prendre le fameux repli du péritoine latéralement, tout en restant très proche du corps utérin,

– ligature vasculaire (4 ou 5 nœuds de Vicryl N° 0 ou 1), on coupe à 1 cm,

– parfois on ajoute un temps supplémentaire (utérus gros et/ou tissus trop épais) ; mise en place d’une pince de JLF à un étage supérieur (sur une lame conjonctivo-vasculaire) ; on clampe, on sectionne et on suture au fil serti (cette manœuvre peut être répétée 2 ou 3 fois !),

– l’utérus est basculé en arrière, par traction sur le corps utérin (culbute), avec une pince de Pozzi ou de Museux,

– puis l’index est passé autour du pédicule utéro-annexiel comprenant la trompe, le ligament rond et le pédicule utéro-ovarien ; une valve vaginale expose la corne utérine en se positionnant à 14 heures pour le pédicule gauche, et à 10 heures pour le pédicule droit, prévenant tout risque urétéral ; ce pédicule utéro-annexiel est clampé en bloc à l’aide d’une pince de JLF, puis sectionné et lié à l’aide d’un fil résorbable (Vicryl 0 ou 1),

Nb : si le volume utérin est trop important, une hémisection sagittale protégée par une valve en avant et en arrière est faite à ce moment ; lorsque les deux artères utérines sont liées, ce morcellement est quasi exsangue,

– après cette ligature-section des annexes droite puis gauche : ablation de l’utérus, les fils sont gardés longs (sur pince en cœur) avec leur aiguille,

– il est possible, si on le désire, de doubler les ligatures ; l’hémostase finale est contrôlée.

Nb : lorsque l’on désire ôter les ovaires, c’est à ce temps de l’intervention qu’il faut le faire : le fil repère, tenant le pédicule concerné, est mis en tension vers le haut et l’extérieur, l’ovaire est attrapé à l’aide d’une pince de Duval et une ou deux pinces de JLF sont posées sur le mésovarium ; l’ovaire est détaché avec les ciseaux forts et une ligature assure l’hémostase définitive. Ce dernier geste est aisé dans 90 % des cas. Dans les cas restants, il est inutile de prendre le risque de déchirer les vaisseaux lombo-ovariens, par des tractions excessives. Si l’ovariectomie est indispensable, il vaut mieux terminer l’intervention par voie haute ou par coelioscopie.

– on vérifie soigneusement l’hémostase, puis on fait sortir la valve à poids de la cavité péritonéale, 

– vérification de la vessie (sonde métallique),

– repéritonisation au Vicryl fin en bourse, en commençant par le haut ou le bas ++ ; on peut s’aider d’un tampon monté (ou d’une mèche) pour refouler les anses,

– Nb : il faut laisser tous les moignons en extra-péritonéal ++,

– ablation de la valve à poids,

– enfin, on fixe les annexes au vagin antérieur (sans faire de croisement),

– on coupe tous les fils (y compris ceux des utéro-sacrés),

– fermeture du vagin en surjet,

– mise en place d’un tampon,

– mise en place d’une sonde à demeure.

 

Nb : Chez les patientes obèses, la voie vaginale est la voie de prédilection. L’abord est plus aisé, la cicatrisation plus rapide et les complications mécaniques (éventration), septiques et thrombo-emboliques exceptionnelles.

On ne constate pas d’augmentation des gestes de morcellement dans la population obèse par rapport au reste de la population.

 

CONCLUSION:

L’hystérectomie par voie basse est une intervention simple, élégante, peu traumatisante et de réalisation rapide.

La réalisation suppose cependant de la part de l’opérateur deux conditions indispensables :

– un minimum de doigté et de respect du tissu vivant,

– un apprentissage méthodique ne souffrant aucune lacune, permettant de maîtriser chaque situation dans un espace réduit.

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