1. Type d’incision :
Incision de référence : transversale (Pfannenstiel).
Incision médiane : réservée aux situations de choc ou d’incertitude sur l’origine de l’hémorragie interne.
2. Technique opératoire :
1) Préparation et dissection :
Les pédicules sont pincés, sectionnés et liés progressivement.
Début préférable par la section du ligament tubo-ovarien en dehors, mais il est possible de commencer en dedans par la section de l’isthme tubaire.
Chaque pédicule est abordé successivement pour préserver la vascularisation ovarienne.
2) Salpingectomie totale :
– Indication principale : hystérectomie ou pathologie tubaire majeure.
– Procédure :
. saisie de l’extrémité tubaire dans une pince de Duval et dissection du mésosalpinx (Fig. 1),
. ligature et section du mésosalpinx en plusieurs petits pédicules jusqu’à la corne utérine (Fig. 2),
. si pas d’hystérectomie : évacuation de la portion interstitielle de la trompe (Fig. 3 et 4).
– Technique rétrograde (préférée) :
. deux pinces de Kocher sont placées sur la trompe près de la corne utérine,
. section de la trompe, ligature des vaisseaux, ablation du segment externe.
– Péritonisation :
. Reconstitution minutieuse du mésosalpinx.
. La partie proximale ne peut être correctement péritonisée qu’à l’aide du ligament rond (Fig. 5).
Celui-ci est amené avec une pince d’Allis, le saisissant à 3 cm en dehors de la corne utérine, sur la face postérieure de la corne utérine pour présenter les sutures.
Un premier fil fin traverse la séreuse du ligament rond et charge, solidement, le muscle utérin.
Entre le premier point dont l’un des fils est gardé comme repère, et l’attache du ligament rond, deux points suffisent généralement à adosser l’anse du ligament rond à l’utérus.
En dehors du premier point, un ou deux autres points solidarisent le ligament rond au mésosalpinx.
3) Salpingectomie partielle :
Indication : grossesse tubaire.
a) Résection médio-tubaire :
C’est une opération d’exception.
– Procédure :
. Résection nette, hémostase précise.
. Suture séro-musculaire en un plan, sans prendre la muqueuse.
. Un fin cathéter à perfusion est introduit par le pavillon et ressort par la tranche de section ; il est introduit dans le segment interne.
. Attention : le tiers interne de la trompe est impossible à cathétériser du fait de son diamètre minime. Ne pas insister : des dégâts définitifs surviendraient très vite. Il suffit que le cathéter serve de tuteur pour la suture : il sera retiré ensuite.
. À l’aiguille courbe de 20 mm sertie de Vicryl 2/0, on commence la suture par le bord libre de la trompe : suture à points séparés, en un plan, séro-musculaire, ne prenant pas la muqueuse. Ce fil est gardé long.
. De part et d’autre, on peut mettre deux autres points : un au niveau de l’insertion du mésosalpinx et un autre intermédiaire. Cela fait cinq points en tout. Ablation du cathéter.
Traitement post-opératoire : comme pour la chirurgie de la stérilité.
b) Résection de la partie externe de la trompe :
C’est une mauvaise opération.
Une moitié interne restante est inutilisable et nuisible. Il ne faut pas la conserver.
c) Résection de la partie isthmique et interstitielle :
Elle s’impose, dans les cas rares, de grossesses tubaires interstitielles et peut se discuter dans les cas, plus nombreux, de grossesses tubaires internes laissant une ampoule et un pavillon normaux.
La technique est, point par point, celle de la salpingectomie rétrograde, mais après avoir sectionné la trompe en zone saine entre une ligature au fil fin en dehors et une pince de Kocher en dedans, on ne procède qu’à l’exérèse de la partie proximale avec résection obligatoire de la trompe interstitielle.
En cas de grossesse interstitielle, cela peut saigner assez fort ; l’hémostase des artères qui donnent en jet précède la suture de l’utérus.
3. Gestion de la portion interstitielle :
En cas de salpingectomie totale : faut-il enlever la portion interstitielle de la trompe ?
– Rappel sur la portion interstitielle : Il s’agit du segment proximal de la trompe qui traverse la paroi utérine au niveau de la corne utérine.
Retrait systématique non obligatoire : dépend de l’indication.
– Technique :
. un bistouri à lame étroite et pointue est franchement enfoncé, au bord supérieur de la trompe, en direction de la cavité utérine (Fig. 2 bis). Se rappeler que le myomètre est dense et surtout épais.
. En décrivant des aller et retour amples, on fait le tour de la trompe en sectionnant en cône la corne utérine qui s’en va avec la pince tenant le moignon distal de la trompe. La cavité est ouverte.
. Fermeture de l’utérus par trois points de Vicryl, affrontant bien les surfaces musculaires. Fermeture utérine soigneuse, l’hémostase doit être rigoureuse.
– Indications pour résection interstitielle :
. Grossesse interstitielle : résection recommandée (cornuectomie), pour retirer complètement la grossesse ectopique et limiter le risque de récidive.
. Retrait d’implants tubaires (ex : Essure ®) : extraction complète requise.
– Risques :
. Hémorragie accrue.
. Fragilisation utérine augmentant le risque de rupture utérine lors d’une grossesse ultérieure.
. Risque de récidive de grossesse interstitielle.
– Pratique courante :
. Pour la majorité des salpingectomies (GEU ampullaire, hydrosalpinx…) : la portion interstitielle n’est pas enlevée.
. Elle n’est retirée que dans les cas de pathologie localisée ou d’implant proximal.
– Au total : en cas de salpingectomie pour pathologie tubaire (GEU ampullaire, hydrosalpinx, infection, prévention oncologique…) : la trompe est retirée au ras de la corne utérine, sans enlever la portion interstitielle.
