Certaines particularités anatomiques sont importantes en raison de leurs incidences techniques.
1. Suspension du col utérin :
Elle est réalisée par un système qui entoure l’organe quasi complètement.
1) En arrière :
Les ligaments utéro-sacrés, partie postérieure des lames sacro-génito-recto-pubiennes s’insèrent sur la face postérieure de l’utérus en formant un bourrelet peu saillant, nettement en dessous du point où l’artère utérine dessine sa crosse. De constitution conjonctivo-musculaire, ces ligaments sont vascularisés par une branche de l’hémorroïdale moyenne.
2) En avant :
Il faut isoler deux faisceaux (continuité des lames postérieures avant l’insertion sur le pubis) :
– les faisceaux pubo-utérins, lames conjonctivo-musculaires, situées latéralement autour du plexus veineux,
– les faisceaux vésico-utérins constitués par des fibres musculaires lisses émanant de la musculature vésicale tendue entre la vessie et l’isthme utérin. Ce sont les “piliers vésicaux” dont le contenu vasculaire est fait de ramifications venant de l’artère utérine.
3) Latéralement :
L’aileron génital venant du paramètre (émanation de la gaine hypogastrique), s’étend du col à la paroi pelvienne et individualise un ligament (ligament de Mackenrodt des auteurs allemands ou ligament cardinal des Anglo-Saxons).
C’est dans cette région proche de l’isthme utérin que nous trouvons le “complexe” artère utérine, artère cervico-vaginale, leur accompagnement veineux et l’uretère pelvien.
Le ligament de Mackenrodt (ou paramètre en anatomie humaine) est une condensation de tissu fibreux tout autour de l’artère utérine qui se comporte comme un ligament.
Ce tissu est tendu entre les parois du pelvis et les faces latérales du col de l’utérus.
Le ligament de Mackenrodt constitue avec les lames sacro-recto-génito-pubiennes les moyens de suspensions de l’utérus qui permettent d’éviter son prolapsus.
Les lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes en anatomie humaine sont des structures fibreuses denses correspondant au fascia pelvien viscéral présent sur les faces latérales des viscères du pelvis : le rectum, le vagin et la vessie.
Ce sont des condensations conjonctives autour des éléments du plexus hypogastrique, qui cheminent latéralement au contact des viscères pelviens depuis la face ventrale du sacrum jusqu’à la face profonde du pubis.
Comme leur nom l’indique, ces lames sont fixées en avant sur le pubis et en arrière sur le sacrum. Sa structure feuilletée comprend en plus des fibres, des vaisseaux artériels et veineux (génitaux et rectaux) ainsi que le plexus hypogastrique inférieur.
2. Rapports sous-péritonéaux de l’isthme et du col :
L’isthme et la partie sus-vaginale du col sont “nappés” d’un tissu conjonctif musculaire formant une véritable gaine. Il s’agit de fibres musculaires lisses émanant de la couche supérieure de l’utérus (de Tourris). En avant et en arrière du col utérin, ce sont des fascias, et latéralement, c’est le paramètre.
En réalité (de Tourris), la musculature des ligaments larges est très faible mais, par contre, sont apparues des condensations musculaires propres à l’espèce humaine : à hauteur de l’isthme, une condensation cellulaire riche en muscles lisses décrite par Mackenrodt. Ces formations musculaires n’ont rien de ligamentaire et se contractent de façon permanente sous l’influence d’une tension transmise par l’utérus lorsque celui-ci subit la pression de la masse intestinale à la station debout et à l’effort.
Ces pseudo-ligaments se continuent dans la couche superficielle de l’utérus. En fait, ces ligaments apparaissent comme des condensations de la musculature longitudinale sous-péritonéale qui restent très minces.
1) Fascia antérieur ou fascia précervical :
Il forme une cloison nette entre vessie et col utérin et recouvre les ligaments antérieurs (piliers de la vessie). C’est un tissu cellulaire lâche qui doit permettre au cours de l’hystérectomie après incision du péritoine, de séparer par clivage les deux organes, l’utérus et la vessie, et d’ouvrir ainsi l’espace vésico-utérin. Plus bas, le fascia se confond avec le fascia sous-vésical.
2) En arrière :
Le fascia rétrocervical est moins évident. Il est dense et adhère au péritoine. Il est possible de séparer par dissection le fascia qui recouvre les ligaments utéro-sacrés de la face postérieure du col. Plus bas, le fascia rétrocervical se confond avec la gaine prérectale.
3) Latéralement :
L’isthme et les régions sus-vaginales du col correspondent au paramètre dont la dissection est possible.
* Déductions opératoires :
La séparation de l’utérus d’une part, de la vessie et du rectum d’autre part, peut se faire de deux façons :
1. Entre les fascias précervicaux et la vessie en avant, et le fascia rétrocervical et le rectum en arrière. L’ouverture du paramètre se fait après l’incision des ligaments ronds permettant l’ouverture de mésométrium.
L’hystérectomie, de type classique, est dite extra-fasciale.
2. Entre les fascias et l’utérus lui-même. II suffit de sectionner l’extrémité supérieure des fascias : c’est l’hystérectomie intrafasciale, préconisée par Aldrige et Meredith (1950). Les auteurs isolent d’avant en arrière, dans l’intérieur de la gaine cervicale, les pédicules vasculaires.
Ce type d’intervention présente certains avantages :
– la vessie et les uretères sont refoulés en avant avec le fascia précervical,
– les adhérences intestinales à la face postérieure de l’utérus sont refoulées plus facilement avec le fascia rétrocervical.
Quel que soit le procédé d’hystérectomie réalisé, l’individualisation des fascias doit permettre, après la fermeture du vagin, une reconstitution des lames génito-sacrées et pubo-vésico-génitales. La conservation des attaches fibro-musculaires de l’utérus permet une reconstitution plastique satisfaisante. Le canal vaginal est fixé de nouveau à la vessie et au rectum.
3. Vascularisation du col utérin :
L’hémostase “réglée” est importante au cours de l’hystérectomie :
– le pédicule lombo-ovarien a été étudié dans la chirurgie tubaire,
– le pédicule funiculaire ne présente pas de piège pour l’opérateur,
– les vaisseaux utéro-sacrés ne présentent pas de particularités d’hémostase car artères et veines sont incluses dans le ligament,
– la ligature des pédicules utérins est plus complexe en raison des branches étagées que l’artère utérine donne en regard du bord latéral de l’utérus et aussi en raison de la proximité immédiate de l’uretère pelvien.
1) Artère utérine :
Elle traverse le paramètre.
Elle décrit une boucle qui passe sur la face antérieure de l’uretère. L’uretère semble entouré complètement par la boucle de l’artère chez la multipare.
Le croisement se situe à 1,5 cm du dôme vaginal et à 2 cm de l’isthme. Lors de l’hystérectomie, la traction en haut de l’utérus et le refoulement en bas de la vessie font augmenter la distance qui sépare l’uretère de l’utérus.
Après le croisement urétéral, l’artère utérine donne l’artère cervico-vaginale avec deux branches (l’une antérieure, l’autre postérieure) qui émettront, en descendant verticalement le long du bord latéral du col, une série de digitations superposées en dents de peigne. Ainsi :
– la branche antérieure irrigue la région cervicale adjacente et les ligaments vésico-utérins,
– la branche postérieure irrigue la région cervicale correspondante et les ligaments utéro-sacrés (anastomose avec les branches de l’hémorroïdale moyenne).
La technique d’hémostase des artères cervico-vaginales se fera idéalement, après ligature de la crosse de l’utérine en plusieurs prises de vue, lors de la section progressive des fascias pré et rétrocervicaux. Cette technique évitera d’atteindre l’uretère juxta-vésical près de la corne.
2) Plexus veineux :
Accompagnant l’artère utérine, il se répartit en deux groupes :
– l’un antérieur, pré-uréterique, peu développé,
– l’autre postérieur, rétro-uréterique, satellite de la vaginale, longue voie de drainage importante (possibilités de varicocèle).
3) Uretère :
Il est “l’organe cible” du pelvis et risque d’être blessé au cours de l’hystérectomie :
– Dans sa portion rétroligamentaire, avant la pénétration dans le paramètre, sur une longueur de 10 cm environ, l’uretère est très adhérent à la face postérieure du ligament large. De ce fait, le pédicule lombo-ovarien surcroise l’uretère qui descend le long de la paroi pelvienne postéro-latérale, un peu en dessous du détroit supérieur.
– Dans sa portion sous-ligamentaire, les rapports ont été envisagés avec l’artère utérine.
– Dans le segment intraligamentaire, l’uretère descend obliquement vers la vessie, enveloppé dans une gaine cellulo-vasculaire. Il traverse obliquement la partie externe de la base du ligament large, d’arrière en avant et de dehors en dedans et pénètre dans la cloison vésico-vaginale.
