Abcès du sein : échographie

Introduction :

L’échographie mammaire est l’examen de référence pour le diagnostic et la prise en charge des infections mammaires et de leurs complications.

– Elle permet de :

. Différencier mastite simple et abcès collecté.

. Confirmer le diagnostic d’abcès.

. Guider le drainage percutané.

. Surveiller l’évolution sous traitement.

. Détecter les collections multiples ou cloisonnées.

– Avantages de l’échographie :

. Non invasif, non irradiant.

. Excellente résolution des tissus mous.

. Examen dynamique, en temps réel.

. Guidage des gestes interventionnels.

. Répétable sans risque.

. Compatible avec l’allaitement.

1. Mastite simple (non abcédée) :

1) Définition échographique :

La mastite simple correspond à une inflammation du parenchyme mammaire sans collection purulente constituée. Elle représente le stade pré-abcédé.

2) Signes échographiques :

a) Aspect du parenchyme :

– Plage hypoéchogène hétérogène, mal définie, floue, avec alternance de zones hypo et hyperéchogènes.

– Absence de collection liquidienne ou nodulaire bien délimitée.

– Infiltration liquidienne :

. Dissociation des îlots graisseux (œdème interstitiel).

. Aspect de « toiles d’araignée » : fins échos linéaires séparant les lobules graisseux.

. Élargissement des espaces inter-lobulaires.

b) Épaississement cutané :

– Augmentation de l’épaisseur de la peau (> 3 mm).

– Œdème sous-cutané (hypoéchogène).

– Aspect de peau d’orange échographique (épaississement irrégulier).

c) Signes Doppler :

– Hypervascularisation diffuse du parenchyme inflammatoire.

– Augmentation du flux sanguin (artériel et veineux).

– Absence de vascularisation centrale (pas de collection).

d) Signes associés :

– Dilatation des canaux galactophores (stase lactée).

– Adénopathies axillaires réactionnelles (corticale épaissie).

– Possible épanchement axillaire minime.

3) Schéma évolutif :

Mastite simple → mastite phlegmoneuse → abcès débutant → abcès collecté.

(hypoéchogène diffus) → (infiltration ++) → (pré-collection) → (cavité limitée).

2. Abcès mammaire :

1) Définition échographique :

L’abcès correspond à une collection purulente enkystée développée au sein du parenchyme mammaire.

Il associe les signes de mastite à ceux d’une néo-cavité liquidienne.

2) Signes échographiques caractéristiques :

a) La coque périphérique (SIGNE CLÉ) :

– Paroi hyperéchogène :

. Coque échogène bien visible, entourant la collection.

. Épaisseur irrégulière (variable selon les zones : 2-10 mm).

. Contours festonnés ou lobulés (aspect « en grappe » si multi-loculaire), constituée de tissu fibreux inflammatoire réactionnel.

. Bien limitée du parenchyme adjacent.

– Aspect architectural :

. Néo-cavité arrondie ou ovalaire.

. Parfois multiloculaire (avec cloisons internes).

. Taille variable : quelques mm à > 10 cm.

b) Le contenu purulent :

Échogénicité variable (selon composition du pus) :

– Abcès hypoéchogène (le plus fréquent) :

. Contenu anéchogène à hypoéchogène.

. Correspond à du pus liquide (peu cellulaire).

. Transmission postérieure augmentée (comme tout liquide).

. Parfois aspect pseudo-kystique (pus très liquide).

– Abcès échogène (moins fréquent) :

. Contenu hyperéchogène ou hétérogène.

. Correspond à un pus épais, riche en débris cellulaires.

. Présence de blocs brillants (amas purulents, fibrine, nécrose).

. Échos mobiles (débris en suspension).

. Possible niveau liquide-liquide (sédimentation).

– Abcès mixte (aspect intermédiaire) :

. Contenu hétérogène : zones anéchogènes + zones échogènes.

. Cloisons internes (collection multiloculée).

. Débris flottants (aspect de « neige tombante »).

c) Signes Doppler :

– Hypervascularisation périphérique :

. Vascularisation intense de la coque (couronne vasculaire).

. Flux artériel augmenté (IR élevé).

. Absence de vascularisation intra-cavitaire (le pus n’est pas vascularisé).

. « Signe de la couronne » : vaisseaux disposés en cercle autour de la collection.

– Quantification :

. Score de vascularisation (0 à 3) selon intensité.

. Reflète l’activité inflammatoire.

d) Signes de compression :

– Refoulement des structures adjacentes.

– Déformation du galbe mammaire.

– Bombement cutané en regard (si abcès superficiel).

e) Aspect « masse » :

– L’abcès apparaît donc comme une formation pseudo-tumorale :

. Masse hétérogène mixte (liquidienne + solide).

. Contours irréguliers polylobés.

. Renforcement postérieur variable.

. Peut simuler une lésion tumorale atypique (d’où intérêt du contexte clinique).

3) Variantes et formes particulières :

a) Abcès multi-loculaire :

– Plusieurs poches purulentes juxtaposées.

– Séparées par des cloisons échogènes (septations).

– Aspect en « rayon de miel » ou « grappe de raisin ».

– Plus difficile à drainer (nécessite souvent chirurgie).

b) Abcès fistulisé :

– Trajet fistuleux :

. Vers la peau : tunnel hypoéchogène jusqu’à la surface cutanée.

. Vers un canal galactophore : communication avec le système canalaire.

– Issue de pus documentée à l’échographie dynamique.

c) Abcès profond rétro-aréolaire :

. Situé en arrière de l’aréole.

. Souvent associé à une ectasie canalaire.

. Contexte : tabagisme, infections récidivantes.

. Nécessite drainage chirurgical.

d) Phlegmon (abcès diffus) :

. Infiltration purulente diffuse sans véritable coque.

. Limite mastite/abcès floue.

. Zones de nécrose étendues.

. Pronostic plus réservé.

4) Évolution dynamique :

Caractéristique importante : L’abcès est une lésion évolutive qui se modifie rapidement :

a) Jour après jour :

– Augmentation de taille (si non traité).

– Modification de l’échogénicité du contenu (liquéfaction progressive).

– Épaississement de la coque (organisation).

– Apparition de cloisons (cloisonnement).

b) Sous traitement :

– Diminution progressive de taille.

– Réduction de la vascularisation périphérique.

– Régression de l’œdème environnant.

– Disparition complète en 2-4 semaines (si drainage + ATB).

3. Diagnostic différentiel échographique :

1) Tableau comparatif :

2) Signes de suspicion de carcinome inflammatoire (⚠️ NE PAS CONFONDRE) :

– Femme NON allaitante.

– Épaississement cutané diffus et massif (> 5 mm).

– Masse sous-jacente solide suspecte.

– Adénopathies axillaires suspectes (perte du hile graisseux, forme arrondie, ≥ 1 cm).

– Absence de collection liquidienne franche.

– Pas d’amélioration sous antibiotiques.

– Âge > 40 ans.

➔ Biopsie cutanée + mammaire IMPÉRATIVE si doute.

4. Rôle de l’échographie dans la prise en charge :

1) Diagnostic initial :

– Indications échographiques :

. Suspicion clinique d’abcès (masse fluctuante, fièvre persistante).

. Échec du traitement antibiotique à 48-72 h d’une mastite.

. Galactophorite sévère avec altération de l’état général.

. Forme récidivante de mastite.

– Informations apportées :

. Confirmation du diagnostic (présence/absence de collection).

. Taille de l’abcès (mesure en 3 dimensions).

. Nombre de collections (unique/multiple).

. Localisation précise (quadrant, profondeur).

. Cloisonnement (simple/multiloculé).

. État du parenchyme environnant.

. Présence d’adénopathies.

2) Guidage du drainage percutané :

– Technique :

. Repérage échographique en temps réel.

. Choix du point de ponction optimal (trajet le plus court, éviter structures nobles).

. Insertion de l’aiguille ou du cathéter sous contrôle visuel.

. Vérification du bon positionnement dans la collection.

. Aspiration complète du pus (visualisation du collapsus de la cavité).

. Pose éventuelle d’un drain (cathéter de Pigtail).

– Avantages :

. Précision du geste.

. Minimise le risque de complications.

. Permet drainage des abcès profonds.

. Moins invasif que la chirurgie.

3) Surveillance post-thérapeutique : échographies de contrôle :

– À 48-72h post-drainage :

. Vérification de la vidange complète de la collection.

. Recherche de poches résiduelles.

. Évaluation de la régression de l’inflammation.

. Décision de ré-intervention si nécessaire.

– À 1 semaine :

. Contrôle de la disparition de la collection.

. Évaluation de la cicatrisation parenchymateuse.

– À 2-3 semaines (avant reprise allaitement) :

. S’assurer de la guérison complète.

. Absence de collection résiduelle.

. Normalisation de l’architecture mammaire.

4) Dépistage des complications :

– Collections résiduelles :

. Petites poches non drainées.

. Nécessitent reprise du drainage.

– Récidive précoce :

. Reformation d’un abcès au même site.

. Drainage insuffisant ou ATB inadaptée.

– Fistulisation :

. Visualisation du trajet fistuleux.

. Planification chirurgicale.

– Nécrose extensive :

. Zones hypoéchogènes non vascularisées.

. Peut nécessiter exérèse chirurgicale.

5. Technique d’examen :

1) Préparation :

– Patiente :

. Décubitus dorsal, bras levé (découvre région axillaire).

. Sein douloureux : manipulation douce.

. Examen comparatif des deux seins.

– Matériel :

. Sonde linéaire haute fréquence (7,5-15 MHz) : résolution optimale.

. Gel échographique abondant.

. Mode B (2D), Doppler couleur/puissance.

2) Protocole d’examen :

– Exploration systématique :

. Balayage panoramique de tous les quadrants.

. Quadrant atteint exploré en détail (coupes multiples).

. Mesure en 3 dimensions de toute collection (longueur × largeur × hauteur).

. Doppler : quantification de la vascularisation.

. Exploration région axillaire (adénopathies).

. Comparaison avec le sein controlatéral (symétrie).

– Recherche spécifique :

. Collections multiples (abcès satellites).

. Cloisons internes.

. Trajet fistuleux.

. Zone de nécrose.

3) Compte-rendu : éléments à mentionner :

– Description de la lésion :

. Localisation (quadrant, distance du mamelon, profondeur).

. Taille (3 dimensions) en mm.

. Aspect échographique :

. Coque : présente/absente, épaisseur, régularité.

. Contenu : anéchogène/hypoéchogène/échogène, homogène/hétérogène.

. Cloisons : absentes/présentes.

. Vascularisation Doppler (score 0-3).

– État du parenchyme adjacent :

. Œdème, infiltration.

. Épaississement cutané.

– Adénopathies :

. Présence, taille, aspect (normale/suspecte).

– Conclusion :

. Diagnostic : mastite/abcès.

. Indication thérapeutique : surveillance/drainage percutané/chirurgie.

. Surveillance recommandée.

6. Limites de l’échographie :

1) Difficultés techniques :

– Seins très denses (parenchyme hyperéchogène) : contraste faible.

– Obésité : profondeur limitant la résolution.

– Inflammation majeure : douleur limitant la compression.

– Abcès très superficiel : zone morte de la sonde.

2) Erreurs d’interprétation :

– Faux négatifs :

. Abcès débutant (pré-collection) : aspect proche de mastite simple.

. Pus très épais : peut sembler solide (échogène).

– Faux positifs :

. Galactocèle (kyste lactique) : peut simuler abcès.

. Kyste compliqué (hémorragique, infecté).

. Nécrose graisseuse post-traumatique.

3) Compléments éventuels :

– IRM mammaire (rare) :

. Si doute diagnostique persistant.

. Abcès profond/rétro-aréolaire mal visible.

. Extension complexe pré-chirurgicale.

. Suspicion de lésion tumorale sous-jacente.

– TDM (exceptionnelle) :

. Contexte de sepsis sévère.

. Suspicion d’extension médiastinale (rarissime).

7. Algorithme décisionnel :

SUSPICION CLINIQUE D'ABCÈS
          ↓
    ÉCHOGRAPHIE MAMMAIRE
          ↓
    ┌─────┴─────┐
    │           │
MASTITE      ABCÈS
SIMPLE       CONFIRMÉ
    │           │
    │      Taille ? Nombre ?
    │           │
ATB +     ┌─────┴─────┐
Drainage  │           │
optimal   < 3 cm    > 3 cm ou
    │     Simple    Multiloculé
    │        │           │
Contrôle  PONCTION  CHIRURGIE
48-72h   échoguidée     
    │        │           │
    └────────┴───────────┘
             ↓
    ÉCHOGRAPHIE CONTRÔLE
         (48-72h)
            ↓
     ┌──────┴──────┐
Collection    Guérison
résiduelle    en cours
     │             │
Re-drainage   Poursuite ATB
    ou             │
  Chirurgie   Contrôle J7-J15

8. Conclusion :

L’échographie mammaire est l’examen de première ligne indispensable dans la prise en charge des infections mammaires.

Elle permet un diagnostic précis, un guidage thérapeutique optimal et une surveillance efficace de l’évolution, tout en étant non invasive et compatible avec l’allaitement.

(*) Références :

– CNGOF – Infections mammaires : recommandations échographiques (2021)

– Société Française de Radiologie (SFR) – Guide pratique d’échographie mammaire (2020)

– American College of Radiology (ACR) – BI-RADS® Atlas (2013) – Inflammatory lesions

– European Society of Breast Imaging (EUSOBI) – Breast ultrasound guidelines (2022)

– Collège des Enseignants de Radiologie de France (CERF) – Imagerie de la pathologie mammaire inflammatoire (2021)