1. Définition :
Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique de gravité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quelle qu’en soit l’étiologie, l’ancienneté et l’évolution après la grossesse.
Il s’agit en fait d’un cadre hétérogène ; il peut s’agir :
– d’un diabète déclenché ou « extériorisé » par la grossesse ; la grossesse est une situation diabétogène (surtout après 24‑26 semaines), chez quelqu’un qui est génétiquement prédisposé. Seule l’évolution postgravidique dira si ce diabète est transitoire ou permanent ;
– d’un diabète méconnu préexistant à la grossesse ; un diabète découvert au cours du 1er trimestre a toute chance d’être un DNID antérieur à celle-ci ;
– d’un DID, exceptionnel.
En fait, le diabète gestationnel est un trouble de la régulation glycémique qui survient généralement après 24‑26 SA et qui ne s’accompagne donc pas d’une augmentation du risque de malformations fœtales.
2. Prévalence :
La prévalence du diabète gestationnel est très variable selon la population étudiée, reflétant en partie la prévalence du DNID. Elle dépend aussi du test diagnostique utilisé.
C’est cependant une pathologie fréquente : dans les populations européennes, la prévalence du diabète gestationnel est de l’ordre de 3 à 6 % de toutes les grossesses.
3. Physiopathologie :
– Pendant la 1ère moitié de la grossesse : le pancréas produit davantage d’insuline et les cellules de l’organisme y sont davantage sensibles. Il est donc possible d’avoir des hypoglycémies au cours de cette période, surtout la nuit et au réveil.
– Au cours de la 2ème moitié de la grossesse : l’organisme devient de moins en moins sensible à l’action de l’insuline (insulinorésistance) en raison de la production d’une hormone sécrétée par le placenta (somatomammotrophine chorionique humaine). Pour compenser, le pancréas produit davantage d’insuline. Ce phénomène est tout à fait normal mais, dans certains cas, le pancréas n’est pas assez performant et il ne produit pas assez d’insuline pour faire face à l’insulinorésistance : la glycémie a alors tendance à augmenter, d’abord après les repas, puis même à jeun : c’est ce qu’on appelle le diabète gestationnel.
– Du côté du fœtus : le glucose passe librement la barrière placentaire mais pas l’insuline maternelle. Cela conduit à une production accrue d’insuline fœtale, dont l’un des effets est l’augmentation du poids du nouveau-né : macrosomie (avec son risque accru de dystocie des épaules).
4. Facteurs de risque du diabète gestationnel (HAS 2021) :
Ce sont :
1) Age ≥ 35 ans.
2) Surpoids ou obésité : IMC ≥ 25 avant la grossesse.
3) Antécédent personnel de :
– diabète gestationnel,
– macrosomie (> 4 kg),
– mais aussi : MIU inexpliquée, hydramnios, malformation.
4) Antécédents familiaux de diabète de type 2 au 1er degré (parents, frères et sœurs).
5) Origine ethnique (Afrique du Nord, Asie du Sud, Moyen-Orient, Antilles).
6) Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
7) Femme avec un poids personnel de naissance > 4 kg (critère retenu par la FIGO, ADA, CNGOF, pas pour la HAS).
8) Grossesse en cours :
– grossesse multiple,
– prise de poids excessive.
⇒ Dépistage en présence d’au moins un de ces facteurs de risque :
• Glycémie à jeun au 1er trimestre :
• ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L) = diabète gestationnel.
• ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) = diabète de type 2 préexistant.
• Si glycémie à jeun normale (< 0,92 g/L) : HGPO 75 g entre 24-28 SA.
* Signes d’appel devant faire rechercher un diabète gestationnel pour la grossesse en cours (même en l’absence de facteurs de risque ou hors périodes habituelles de dépistage) :
– Macrosomie fœtale (biométries ≥ 97ème percentile).
– MIU inexpliquée.
– Hydramnios.
– Malformation fœtale.
5. Symptomatologie :
En général, le DG est asymptomatique.
Parfois, on note une asthénie, une soif intense, une pollakiurie, des céphalées, mais ces signes sont très fréquents au cours de la grossesse et le diabète passe alors inaperçu...
6. Complications :
Le diabète gestationnel peut exposer à des complications maternelles et fœtales potentiellement sévères.
Il peut aussi avoir des répercussions à long terme tant chez la mère que chez l’enfant.
1) Complications maternelles :
Elles peuvent être :
– immédiates :
. l’HTA gravidique est plus fréquente que dans la population générale,
. rétinopathie, néphropathie (qui peuvent être aggravées par la grossesse),
. coronaropathie (qui constitue d’ailleurs une contre-indication absolue à la grossesse car risque vital pour la mère),
. risque infectieux majoré (surtout l’infection urinaire),
. risque plus élevé d’un accouchement par césarienne ou d’un accouchement par voie basse plus difficile,
. risque plus élevé de rester diabétique après l’accouchement.
– à long terme : 50 % des femmes deviendront diabétiques dans les 10 ans. Vraisemblablement beaucoup plus à long terme.
2) Complications fœtales et néonatales :
a) Au cours de la grossesse :
– Fausses couches spontanées,
– prématurité,
– hypotrophie (si anomalies vasculaires ou néphropathie),
– hydramnios,
– macrosomie fœtale (20 % des cas),
– mort in utero (MIU).
Nb : Le risque de malformations congénitales n’est pas significativement augmenté (vraisemblablement parce que le trouble métabolique apparaît le plus souvent après l’organogenèse).
b) Au cours de l’accouchement :
Traumatisme obstétrical secondaire à la macrosomie et risque de dystocie des épaules.
c) Après la naissance :
– Détresse respiratoire liée à la maladie des membranes hyalines,
– Troubles métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie.
Nb : La morbidité néonatale est moins fréquente que celle des autres types de diabète.
d) Mortalité périnatale : 1 %.
3) Complications chez l’enfant (à l’âge adulte) :
Risque accru d’obésité et de DNID.
7. Stratégie de dépistage :
1) Objectifs :
– Identifier un diabète de type 2 préexistant méconnu.
– Dépister un diabète gestationnel précoce (1er trimestre) ou classique (2ème trimestre).
2) QUI dépister ?
🧪 Femmes avec ≥ 1 facteur de risque
→ Dépistage systématique au 1er trimestre
But : Détecter un diabète de type 2 antérieur à la grossesse et passé inaperçu jusqu’ici.
Idéalement ce test de glycémie est effectué avant la conception, dès l’intention d’avoir un enfant.
⚠️ Signes d’appel (dépistage immédiat, même sans facteur de risque) :
– Hydramnios.
– Macrosomie fœtale (≥ 97ème percentile).
– Mort in utero inexpliquée.
– Malformations fœtales.
🔹 Femmes sans facteur de risque :
→ recherche de glycosurie (bandelette urinaire) à chaque consultation prénatale mensuelle.
⦁ Si glycosurie ≥ 2+ : réaliser un dosage de glycémie à jeun et, si normal, une HGPO 75 g.
⦁ Si glycosurie < 2+ : surveillance standard de la grossesse.
3) COMMENT dépister ?
🩸 Dépistage précoce (1er trimestre) : Glycémie à jeun
Si ≥ 1 facteur de risque (idéalement avant conception).
Interprétation :
⦁ ≥ 1,26 g/L → Diabète de type 2 préexistant.
⦁ 0,92 – 1,25 g/L → Diabète gestationnel précoce.
⦁ < 0,92 g/L → Normal → HGPO à 24–28 SA.
🩸 Dépistage standard (24–28 SA) : HGPO 75 g
Si glycémie à jeun du 1er trimestre < 0,92 g/L ou absence de facteur de risque avec glycosurie ≥ 2+.
Seuils diagnostiques (une seule valeur pathologique suffit) :
| Temps | Seuil | Valeur mmol/L | Signification |
|---|---|---|---|
| T0 (à jeun) | ≥ 0,92 g/L | 5,1 mmol/L | DG si isolé |
| T1 (1 h) | ≥ 1,80 g/L | 10 mmol/L | DG si isolé |
| T2 (2 h) | ≥ 1,53 g/L | 8,5 mmol/L | DG si isolé |
4) Résumé opérationnel :
| Situation | Conduite à tenir |
|---|---|
| ≥ 1 facteur de risque | Glycémie à jeun au 1er trimestre |
| Glycémie 1er T normale | HGPO 75 g à 24–28 SA |
| Absence de FdR | Glycosurie mensuelle → si ≥ 2+ : GAJ + HGPO |
| Signes d’appel | Dépistage immédiat (GAJ + HGPO) |
💡 Diagnostic de diabète gestationnel posé si :
– Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/L OU
– Une seule valeur de l’HGPO anormale.
9. Modalités de prise en charge :
1) Prise en charge diabétologique :
L’obtention d’une glycémie normale apparaît comme l’objectif le plus important pour améliorer le pronostic périnatal.
Les moyens thérapeutiques utilisables sont les mesures diététiques, l’activité physique et l’insulinothérapie.
Les hypoglycémiants oraux sont contre-indiqués au cours de la grossesse.
a) Éducation thérapeutique :
Explication du diabète gestationnel, de son impact sur la grossesse et de l’importance du contrôle glycémique.
b) Mesures hygiéno-diététiques :
– Consultation diététique pour régime adapté au diabète gestationnel et à l’obésité (alimentation équilibrée, fractionnée et pauvre en sucres rapides).
En pratique : régime à 1.800 – 2.000 kcal/jour, les repas seront répartis dans la journée en 3 repas et 3 collations.
Une période de jugement initial de l’efficacité des mesures diététiques est nécessaire, avec 6 glycémies par jour au moins, comportant glycémies à jeun et postprandiales (2 h après) des 3 principaux repas, sur une période de 10 jours.
Puis, si le régime est efficace (70-80 % des cas) : les glycémies à jeun et PP sont mesurées au moins une fois par jour.
En cas de persistance de l’hyperglycémie malgré le régime, une hospitalisation de jour est organisée en diabétologie pour instaurer l’insulinothérapie.
– Activité physique régulière adaptée (30 minutes par jour après les repas, si possible).
c) Auto-surveillance glycémique (glycémies capillaires) :
– apprentissage de l’autosurveillance glycémique ;
– remise d’un carnet d’autosurveillance comportant les consignes thérapeutiques et les coordonnées des médecins joignables en cas de déséquilibre ;
– prescription (ou prêt) d’un lecteur de glycémie ;
– 4 à 6 mesures par jour : à jeun et 2 h après chaque repas (postprandiales), pour évaluer l’efficacité des mesures diététiques.
– Objectifs glycémiques (pour éviter l’insulinothérapie ou pour surveiller l’efficacité de l’insuline) :
. à jeun < 0,95 g/l et
. 2 h post-prandial (après chaque repas) < 1,20 g/l.
d) Consultation spécialisée en diabétologie/endocrinologie :
Une consultation diabétologique est programmée tous les 15 jours.
e) Introduction de l’insulinothérapie :
Et ceci si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7-10 jours de mesures hygiéno-diététiques bien suivies.
>>> Le schéma d’insulinothérapie proposé comporte une injection d’insuline rapide avant chaque repas si les glycémies PP sont élevées et une injection d’insuline d’action intermédiaire au dîner ou au coucher, si la glycémie au réveil est élevée.
Les doses d’insuline doivent être augmentées rapidement de 2 en 2, voire de 4 en 4 chez la femme obèse, jusqu’à obtention des objectifs cités plus haut.
2) Prise en charge obstétricale :
– Consultations mensuelles.
– Surveillance échographique de la croissance fœtale (risque de macrosomie).
– Surveillance du bien-être fœtal au 3ème trimestre.
En pratique, la surveillance dépendra de l’atteinte ou non des objectifs glycémiques :
a) S’ils sont atteints avec le régime seul :
(diabète bien équilibré et absence de complications) :
Les modalités de surveillance sont les mêmes que pour une grossesse normale.
b) S’ils ne sont pas atteints :
La surveillance sera renforcée si une insulinothérapie a été instaurée :
– Si des complications surviennent (HTA, MAP, hypotrophie) : la surveillance sera identique à celle de toute grossesse compliquée.
L’utilisation de β-mimétiques par voie parentérale justifie d’avertir immédiatement le diabétologue pour adapter le traitement, en raison du risque d’hyperglycémie brutale et majeure.
– En cas de mauvais contrôle glycémique ou de suspicion de macrosomie : il est nécessaire d’étudier la croissance et la vitalité fœtales par échographie et cardiotocographie en vue d’une éventuelle extraction fœtale.
10. Conduite de l’accouchement :
1) Principe général :
En cas de diabète équilibré et en l’absence de complications : la césarienne d’emblée pour diabète gestationnel n’est pas justifiée.
2) Diabète déséquilibré et/ou retentissement fœtal :
En cas de diabète déséquilibré et/ou de macrosomie fœtale, la surveillance doit être rapprochée.
Les tests d’appréciation de la maturité pulmonaire fœtale peuvent aider à la décision d’attente ou d’extraction.
En cas d’immaturité pulmonaire avant 34 SA : une corticothérapie doit être envisagée, ce qui impose une adaptation de la prise en charge diabétologique.
3) Terme d’accouchement :
Le terme de déclenchement est modulé selon l’équilibre glycémique et le retentissement fœtal :
— DG bien équilibré sous régime seul, sans complication : terme spontané attendu (40–41 SA).
— DG sous insulinothérapie : déclenchement envisagé à 38–39 SA.
— Macrosomie suspecte ou DG déséquilibré : déclenchement à 38 SA.
4) Voie d’accouchement selon le poids fœtal estimé :
En l’absence de consensus absolu, l’attitude proposée est graduée selon le poids fœtal estimé (EPF) :
— EPF ≥ 4 000 g et < 4 250 g : déclenchement à 38 SA à discuter ; voie basse possible selon le contexte.
— EPF ≥ 4 250 g : césarienne de principe indiquée.
5) Si la voie basse est retenue :
Les recommandations pour l’accouchement du macrosome sont : analgésie péridurale, épreuve dynamique du travail, anesthésiste et pédiatre présents sur place.
6) Pendant le travail :
– L’insulinothérapie est interrompue dès le début du travail ; en cas d’extraction programmée, la dernière injection est réalisée la veille.
– La glycémie capillaire est surveillée toutes les heures, avec un objectif glycémique de 0,70 à 1,20 g/L.
– Ce n’est que dans le cas rare d’une hyperglycémie franche pendant le travail qu’une insulinothérapie à la seringue électrique serait nécessaire.
11. Prise en charge post-natale :
1) Prise en charge du nouveau-né :
Il n’y a pas lieu de transférer systématiquement ces enfants dans une unité de néonatologie, sauf s’il existe des complications liées à une prématurité, à un RCIU ou en cas de diabète très mal équilibré.
La notion d’un mauvais contrôle glycémique pendant la grossesse doit rendre particulièrement vigilant vis-à-vis du risque d’hypoglycémie.
– Examen clinique complet de l’enfant, en particulier à la recherche d’une malformation (dans l’éventualité, rare, d’un diabète pré-gestationnel méconnu).
– Alimentation débutée dès la naissance, au sein ou au biberon.
– Surveillance renforcée pendant au minimum 24 h : glycémie capillaire à H1, renouvelée toutes les 2 h — objectif > 0,40 g/L.
– Si hypoglycémie : solution sucrée (malto-dextrine) per os + biberon ; contrôle à 1h.
– Hypoglycémies récidivantes → transfert en néonatologie (apports glucidiques entéraux continus ou parentéraux ± glucagon).
– Si macrosomie : échographie cardiaque pour rechercher une hypertrophie septale (risque de troubles du rythme).
– Bilan complémentaire si signes cliniques : calcémie, NFS, bilirubine.
2) Prise en charge de la mère :
– Allaitement conseillé.
– Surveillance glycémique (autocontrôle) pendant quelques jours pour vérifier le retour à la normale des glycémies.
– Si hyperglycémie persistante : évoquer un diabète pré-gestationnel ou un diabète de type 1 démasqué par la grossesse et la prise en charge diabétologique doit être poursuivie ou réinstaurée rapidement.
12. Contraception du post-partum :
– Microprogestatif recommandé (micropilule, débutée 21–28 jours après la naissance).
Pour plus tard : Cf chapitre spécial
– Attendre l’HGPO post-partum avant toute reprise d’un contraceptif œstroprogestatif.
13. Surveillance à long terme :
1) De la mère :
Le diabète gestationnel constitue un marqueur précoce du risque de survenue d’un DNID.
– Mesures préventives :
. Normalisation ou stabilisation du poids +++.
. Maintien d’une activité physique régulière.
. Limitation des autres facteurs de risque vasculaire,.
– Bilan diabétologique (HGPO 75) :
Ce test sera pratiqué 3 mois après l’accouchement, après la fin de l’allaitement et avant la reprise d’œstroprogestatifs.
. Surveillance ultérieure : HGPO 75 g tous les 12 à 24 mois.
. Dépistage et traitement précoces en cas de nouvelles grossesses (risque de récidive > 40 %).
2) De l’enfant :
Le risque d’obésité et de DNID est augmenté chez ces enfants.
Une surveillance régulière des enfants et une éducation nutritionnelle de la mère et de l’enfant sont donc nécessaires.
Points clés
Les méthodes qui permettent d’approcher le bon contrôle du diabète sont :
– la multiplication des injections d’insuline dans le nycthémère (3 à 4 par jour),
– une alimentation équilibrée à 30 kcal/kg/j répartie pour les hydrates de carbone en 3 repas et 3 collations,
– une autosurveillance des glycémies 6 fois par jour (3 fois préprandiales, 3 fois postprandiales).
Deux éléments sont fondamentaux pour la bonne application de ces méthodes :
– un enseignement de haute qualité dispensé par diabétologues, infirmières, diététiciennes, de préférence dans un centre habitué à la grossesse diabétique,
– la motivation de la patiente.
Les modalités pratiques consistent en :
– une préparation de la grossesse planifiée (donc une bonne contraception) ; cette prise en charge préconceptionnelle, outre la mise en route du bon contrôle, permet de dépister les rétinopathies (et de les traiter avant la grossesse), les néphropathies et les HTA,
– une surveillance de la grossesse au moins tous les 15 jours par un diabétologue entraîné, qui redressera les erreurs éventuelles de la patiente,
– une surveillance du fond d’œil au moins trois fois au cours de la grossesse (une angiographie et un traitement par le laser sont autorisés),
– la surveillance régulière de la pression artérielle, le dépistage d’une protéinurie et d’une bactériurie.
Résumé :
Dès que le diagnostic de diabète gestationnel est posé, la patiente est adressée au diabétologue, en cherchant à réduire le délai de la prise en charge (idéalement sans dépasser une semaine).
Des mesures diététiques sont proposées (alimentation équilibrée, enrichie en calcium et en fer), l’apport spontané étant restreint d’un tiers en cas d’obésité, sans descendre en dessous de 1500 kcal et sans chercher à faire perdre beaucoup de poids.
La patiente est initiée à l’autosurveillance glycémique, pluriquotidienne, au moyen d’un lecteur de glycémie capillaire (4 à 6 glycémies capillaires par jour), ainsi qu’à la recherche d’acétonurie matin et soir pour dépister des apports caloriques trop restreints.
Si après une semaine de régime, la glycémie à jeun reste ≥ 0,95 g/l (5,3 mmol/l), ou deux heures après le repas ≥ 1,20 g/l (6,8 mmol/l) : il est nécessaire de mettre en route une insulinothérapie pour maintenir la glycémie en deçà de ces seuils.
Au fil des semaines, selon les cas, une à quatre injections peuvent donc être proposées à la patiente. Les doses sont augmentées une à deux fois par semaine pour maintenir les glycémies capillaires en deçà de ces seuils (de 2 en 2 unités ou de 4 en 4 unités selon l’obésité).
Certains auteurs utilisent aussi la moyenne glycémique capillaire, pour introduire ou augmenter les doses d’insuline.
Si la moyenne des 4 à 6 glycémies quotidiennes est < 0,95 g/l : le risque de macrosomie est prévenu.
Cette insulinothérapie est débutée au cours d’une brève hospitalisation, plus rarement en externe ou en hôpital de jour.
Le contact avec le diabétologue doit être fréquent.
Tout retard dans la mise en route de l’insulinothérapie ou dans l’adaptation des doses d’insuline réduit voire même annule l’efficacité de la prise en charge et facilite le développement de la macrosomie et des autres complications liées à l’hyperinsulinisme fœtal.
Revenir à l’euglycémie est l’objectif prioritaire.
Jusqu’à l’accouchement la prise en charge sera identique à celle réalisée chez une femme diabétique insulino-dépendante.
Convertisseur Glycémie
Facteur de conversion : 1 g/l = 5,55 mmol/l
