1. Objectifs de la première consultation :
La première consultation prénatale a trois objectifs principaux :
– Confirmer l’état de grossesse : déterminer si la grossesse est normale ou anormale.
– Déterminer le terme : calculer l’âge gestationnel et la date probable de l’accouchement.
– Évaluer les facteurs de risque : identifier les facteurs de risque médicaux, familiaux, et socio-économiques.
2. Déroulement de la première consultation :
1) Confirmation de la grossesse : Cf. Diagnostic de grossesse
La grossesse est confirmée par un test de grossesse et une échographie.
Il est important de détecter les grossesses anormales telles que les grossesses arrêtées, les grossesses multiples, les grossesses môlaires, et les GEU.
La grossesse est le plus souvent normale (90 % des cas) : grossesse normale intra-utérine évolutive.
2) Détermination du terme :
La datation de la grossesse est cruciale pour la surveillance prénatale.
Elle peut être déterminée par la date des dernières règles ou par échographie.
a) Il n’y a pas de difficulté à déterminer le terme :
Dans l’hypothèse où l’état de grossesse est facile à confirmer, la clinique suffit :
– A partir de l’ovulation : la durée moyenne de la grossesse est de 270 jours, ou 38 SA + 3 jours ou 9 mois (exemple : ovulation, le 15 juin : terme fixé 15 + 9 mois (soit le 15 mars)).
– A partir du premier jour des DDR : le terme sera fixé : 40 SA + 3 jours, soit 283 jours d’aménorrhée.
Selon Nægele : on ajoute 10 jours à la date du premier jour des DDR puis on retranche 3 mois.
Exemple : DDR le 1er janvier + 10 soit le 10 janvier – 3 mois, donc le 10 octobre (accouchement prévu). Cette manière de faire permet de tenir compte de la variation des mois de 28, 30 ou 31 jours.
b) Dans le cas contraire :
La détermination de l’âge gestationnel doit être faite par l’échographie obstétricale dont c’est un des intérêts majeurs dans les trois premiers mois. En effet, les paramètres biométriques échographiques, au premier trimestre de la grossesse, ont une faible variabilité :
– De 6 à 12 SA révolues (précision ± 3 jours).
– Après 12 SA révolues (précision ± 5 jours) : confrontation entre la mesure du BIP et la longueur du fémur.
– Au-delà de 22 SA (précision ± 7 jours).
3) Évaluation des facteurs de risque :
– Renseignements généraux : état civil, profession, conditions de vie, taille, poids, antécédents familiaux et personnels.
– Antécédents familiaux : HTA, diabète, obésité, maladies héréditaires (thalassémie, certains déficits congénitaux en facteur de la coagulation…).
– Antécédents personnels :
. médicaux : HTA, diabète, phlébites, maladies cardiaques, hépatite virale, allergies…
. chirurgicaux : appendicectomie, laparotomie pour GEU, plastie tubaire…
. gynécologiques et obstétricaux : cycles, contraception, stérilité primaire ou secondaire, infections génitales, dernier FCV, nombre d’ABRTS, accouchements…
3. Examen clinique :
1) Examen général :
– Pesée :
Il faut suivre la courbe pondérale jusqu’à terme.
La prise de poids, qui doit être harmonieuse (1 à 1,5 kg/mois), ne doit pas excéder 12 kg en moyenne à terme.
– Mesure de la pression artérielle :
Elle doit s’effectuer avant l’examen obstétrical, après une phase de repos en position ASSISE, bras nus (reposant sur une table à hauteur du cœur), avec un brassard adapté.
Une systolique ≥ 140 mm Hg ou une diastolique ≥ 90 mm Hg, mesurée à 2 reprises, à 6 heures d’intervalle, est pathologique.
– Auscultation cardio-pulmonaire.
– Examen des seins :
Au moins une fois en début de grossesse.
L’examen recherche une anomalie du mamelon, un nodule avec ou sans adénopathie axillaire et un écoulement mammaire.
2) Examen gynéco-obstétrical :
– Inspection de la vulve et du périnée : recherche de lésions (condylomes, herpès), de cicatrices et d’une pathologie veineuse (varices vulvaires, hémorroïdes).
– Examen au spéculum :
. il est pratiqué systématiquement en début de grossesse (dépistage d’anomalie),
. puis sur indication médicale ultérieurement : leucorrhées, métrorragies.
Un FCV sera réalisé si le dernier date de plus de 2 ans.
– Toucher vaginal :
Le TV affirme le caractère intra-utérin de la grossesse et peut faire penser à la GEU en cas de doute.
= le volume : la main abdominale perçoit le fond utérin au-dessus de la symphyse pubienne. A la 6ème SA : l’utérus est sphérique. C’est pourquoi on perçoit le corps utérin à travers le cul-de-sac latéral (signe de NOBLE).
A 3 mois : le fond utérin est à mi-distance entre la symphyse et l’ombilic.
= la consistance : signe de HEGAR (dû au ramollissement du corps utérin, surtout la région isthmique).
= la position : l’antéflexion du corps sur le col s’exagère (due au ramollissement de l’isthme). Rarement, il y aura une rétroversion.
4. Examens complémentaires :
1) Examens obligatoires :
– Groupage sanguin (ABO, Rh, phénotype Kell inclus) : deux déterminations sont indispensables.
– Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) : systématique chez toute femme enceinte au cours du 1er trimestre quelque soit son groupage.
– Sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose, sauf en cas d’immunité antérieure prouvée.
– Sérologie de la syphilis (VDRL ou TPHA).
– Sérologie de l’hépatite B (antigène HBs).
– Recherche de glycosurie et d’albuminurie (bandelettes) :
. des traces de glucose ne pas pathologiques (modification du seuil de filtration rénale du glucose),
. des faux positifs d’albuminurie sont possibles en cas d’infection urinaire ; seule la persistance d’albumine dans les urines doit conduire à demander une protéinurie des 24 heures et un ECBU à la recherche d’une infection.
2) Examens recommandés :
– NFS en cas de suspicion d’anémie.
– Glycémie à jeun en cas de facteurs de risque +++.
– Tests sérologiques (VIH, hépatite C) après accord de la patiente.
– Marqueurs sériques pour le dépistage de la trisomie 21 (entre 11 et 13 SA) : PAPP-A et β-HCG libre.
– FCV : impératif si le dernier frottis remonte à plus de 2 ans.
– ECB des urines : surtout s’il existe des antécédents d’infection urinaire, une uropathie préexistante, un diabète.
– ECB des pertes : surtout si antécédent d’avortements précoces à répétition (recherche de mycoplasmes, chlamydia, streptocoque du groupe B), de prématurité ou d’avortement tardif.
– Echographie obstétricale : elle est généralement réalisée entre 11 et 14 SA et permet de :
. Vérifier la vitalité du fœtus (activité cardiaque).
. Dater précisément la grossesse (échographie de « datation » à 12 SA).
. Dépistage de la trisomie 21 : mesure de la clarté nucale à 12 SA.
. Identifier les grossesses multiples.
. Détecter d’éventuelles complications (comme une GEU).
► Pour plus de détails sur l’échographie : Cf chapitre spécial
5. Plan de surveillance de la grossesse :
A l’issue de cette première consultation, prévoir les étapes suivantes :
– Déclaration légale de la grossesse aux organismes sociaux par un formulaire spécial.
– Prescription des examens complémentaires obligatoires et recommandés.
– Établissement d’un calendrier de consultations mensuelles.
– Conseils sur la nutrition, l’activité physique, les médicaments, et les habitudes de vie.
– Prescription éventuelle d’un traitement, par exemple un traitement anti-nauséeux.
Nb : En cas de problème particulier, l’avis d’un confrère spécialiste sera facilement requis notamment : diabétologue, cardiologue, interniste, neurologue….
Une consultation pour conseil génétique pourra être proposée aux femmes de plus de 38 ans et aux femmes ayant un risque génétique reconnu.
6. Conseils à la patiente :
Tout est affaire de bon sens, tout excès est déconseillé.
– Suppression de l’alcool et surtout du tabac.
– Nutrition équilibrée et supplémentation si nécessaire : Cf chapitre spécial
– Activités physiques adaptées et évitement des sports dangereux.
– Évitement des médicaments non justifiés, surtout au premier trimestre.
7. Recommandations actuelles :
Les recommandations actuelles soulignent l’importance de la première consultation prénatale avant la 10ème SA.
Cette consultation permet de confirmer la grossesse, de déterminer le terme, et d’évaluer les facteurs de risque.
Il est également recommandé de réaliser une échographie du premier trimestre vers 12 SA pour confirmer la viabilité de la grossesse et détecter d’éventuelles anomalies.
– Toise et pèse-personne,
– mètre-ruban,
– appareil à tension + stéthoscope ordinaire,
– stéthoscope d’accoucheur ou appareil à effet Doppler,
– quelques spéculums,
– doigtiers,
– matériel pour réalisation de frottis vaginal : spatules d’Ayres, lames, fixateur,
– tubes stériles + écouvillons pour prélèvements bactériologiques,
– verres à urines + bandelettes pour recherche de glycosurie, albuminurie, nitrites (labstix, clinistix, multistix 8 SG++).
– Accueillir les consultantes avec amabilité, les inscrire, rechercher éventuellement leur dossier. Les diriger sur les cabinets de consultation.
– Si c’est la première consultation :
. faire la prise de sang pour : groupe sanguin et facteur Rhésus, examens sérologiques de la syphilis, rubéole et toxoplasmose,
. ouvrir le dossier en écrivant correctement le nom et les renseignements d’identité et familiaux,
. donner tous conseils concernant la déclaration de grossesse et les démarches à accomplir auprès des différents organismes sociaux, les formulaires à remplir, etc.
– A chaque consultation, effectuer :
. pesée, prise de la TA et inscrire les résultats,
. examen d’urines (albuminurie, glycosurie),
. tout résultat anormal est signalé au médecin.
– Préparer et mettre à la disposition du médecin ou de la sage-femme le matériel nécessaire à l’examen obstétrical :
. linge propre ou allése papier à usage unique sur la table d’examen,
. doigtiers et lubrifiant, spéculums, pinces, compresses, coton,
. mètre-ruban,
. stéthoscope obstétrical et/ou à ultra-sons,
. appareil à tension et stéthoscope ordinaire.
Effectuer toute prise de sang ou toute injection prescrite.
– A la fin de la consultation :
. donner le prochain rendez-vous et l’inscrire sur une feuille qui est remise à la patiente,
. vérifier que tous les formulaires ont été remplis et que le carnet de maternité est à jour.
– A tout moment, rester aimable et disponible pour répondre à toutes les questions et fournir toutes les explications demandées par la femme ou sa famille.
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Surveillance de la grossesse (consultations prénatales)Surveillance de la grossesse (consultations prénatales)
