La première consultation survient souvent après quelques jours de retard de règles. La patiente est là pour s’assurer qu’elle est bien enceinte. On la revoit trois semaines après pour s’assurer que tout va bien, puis on la revoit au 3ème mois (13 SA) pour déclarer la grossesse aux organismes sociaux.

A partir de là, il est bon de consulter tous les mois jusqu’à l’accouchement. 

La consultation au premier trimestre juxtapose 3 démarches :

– le diagnostic de grossesse,

– la prévision du terme,

– la détection des facteurs de risque (pronostic).

Elle permet aussi de connaître la patiente : environnement social, familial et professionnel. 

Un oubli, une erreur à cette période peuvent ne pas se rattraper et être lourds de conséquences.

1. Confirmer l’état de grossesse : Cf. Diagnostic de grossesse

S’agit-il d’une grossesse normale ou anormale ?

La grossesse est le plus souvent normale (80 à 90 % des cas) : grossesse normale intra-utérine évolutive.

Il faut savoir détecter une grossesse anormale :

– grossesse arrêtée,

– grossesse multiple,

– grossesse môlaire,

– fibrome utérin ou kyste ovarien associé,

– et surtout GEU, laquelle réclame des mesures urgentes appropriées. Il faut y penser : douleurs pelviennes, saignements, antécédents de chirurgie tubaire ou de pathologie infectieuse, stérilet.

2. Déterminer le terme :

La datation du début de la grossesse est très importante : elle permet le calcul de l’âge gestationnel (qui s’exprime en semaines d’aménorrhée révolues (SA), à partir du premier jour des dernières règles normales) ; cette mesure est essentielle dans la surveillance prénatale. Elle doit être réalisée dès la première consultation prénatale.

Si cette première consultation n’a pas lieu au cours des trois premiers mois, la précision sera moindre.

Sur le plan médical : la mesure de l’âge gestationnel est indispensable pour les diagnostics de prématurité, de postmaturité et des pathologies de la croissance fœtale (hypotrophie ou macrosomie), ainsi que pour établir la plupart des indications obstétricales.

Une détermination imprécise et/ou tardive conduit à des diagnostics erronés ainsi qu’à des conduites obstétricales inadaptées.

1) Il n’y a pas de difficulté à déterminer le terme :

Dans l’hypothèse où l’état de grossesse est facile à confirmer, la clinique suffit :

– A partir de l’ovulation : la durée moyenne de la grossesse est de 270 jours, ou 38 SA et 3 jours ou 9 mois (exemple : ovulation, le 15 juin : terme fixé 15 + 9 mois (soit le 15 mars).

– A partir du premier jour des dernières règles : le terme sera fixé : 40 SA et 3 jours après, soit 283 jours d’aménorrhée.

Selon le mode de calcul de Nægele, on ajoute 10 jours à la date du premier jour des règles puis on retranche 3 mois. 

(On ne se trompera donc guère en prévoyant la date du terme 9 mois et 10 jours après le premier jour des dernières règles). Exemple : DDR le 1er janvier + 10 soit le 10 janvier – 3 mois, donc le 10 octobre (accouchement prévu). Cette manière de faire permet de tenir compte de la variation des mois de 28, 30 ou 31 jours.

2) Dans le cas contraire :

La détermination de l’âge gestationnel doit être faite par l’échographie obstétricale dont c’est un des intérêts majeurs dans les trois premiers mois. En effet, les paramètres biométriques échographiques, au premier trimestre de la grossesse, ont une faible variabilité et, durant cette période, la croissance embryonnaire est très rarement perturbée.

– De 6 à 12 SA révolues (précision ± 3 jours).

– Après 12 SA révolues (précision ± 5 jours) : la confrontation entre la mesure du BIP et la longueur du fémur détermine l’âge gestationnel.

– Au-delà de 22 SA (précision ± 7 jours) : il existe des paramètres échographiques qui peuvent être encore très fiables parce que non modifiés lors des circonstances pathologiques.

3. Evaluer les facteurs de risque :

Cette évaluation se fera par l’interrogatoire.

1) Renseignements généraux :

Etat civil de la patiente et de son conjoint, la profession et sa pénibilité.

La durée et le mode de transport pour se rendre au travail sont examinés.

Les risques d’accouchement prématuré d’une infirmière de nuit, travaillant en service de réanimation, sont naturellement plus importants que ceux d’une employée de bureau.

Un changement de poste doit éventuellement être demandé, notamment pour les femmes exposées professionnellement aux radiations ou aux produits toxiques.

– Les conditions de vie sont estimées : habitation confortable avec ascenseur ou à l’inverse habitation vétuste avec plusieurs étages à gravir, le nombre d’enfants vivant au foyer, dont la femme a à s’occuper.

– La taille : les femmes de moins de 1,50 m ont un pronostic d’accouchement plus mauvais.

– Le poids habituel en dehors de la grossesse est soigneusement noté : il servira de poids de référence pour suivre l’évolution pondérale au cours de cette grossesse. On s’intéresse également à la prise de poids des grossesses précédentes éventuelles.

Le poids de naissance de la patiente semble influer sur le poids de naissance de sa descendance. Cet élément sera recherché.

Enfin, on s’informera de l’existence d’une éventuelle pathologie du conjoint et de son groupe sanguin.

Au total, cet interrogatoire préliminaire aura permis d’évaluer les conditions socio-économiques de la patiente.

2) Antécédents familiaux :

– L’hypertension artérielle : la prédisposition à l’HTA a souvent un caractère familial.

– Diabète : son caractère héréditaire est fréquent et la notion de diabète familial, qu’il soit insulinodépendant ou non, doit être notée.

– Obésité : l’obésité est fréquemment familiale et prédispose au diabète et à l’hypertension artérielle.

– Maladies héréditaires : citons par exemple certaines hémoglobinopathies comme la thalassémie ou certains déficits congénitaux en facteur de la coagulation.

3) Antécédents personnels :

– Médicaux : plus particulièrement seront recherchés, outre le groupe sanguin :

. l’hypertension artérielle préexistante ou non, permanente ou labile, voire sous contraception : bilan préliminaire, mise sous traitement éventuel,

. le diabète : bilan endocrinien à faire pour apprécier son degré,

. phlébites : traitement préventif à discuter,

. maladies cardiaques : bilan cardiologique et prévention des complications liées à la grossesse,

. hépatite virale : la recherche des marqueurs de l’hépatite est alors à faire et éventuellement la prévention de l’hépatite néonatale,

. malformation congénitale : une consultation de conseil génétique pourra être proposée, voire un diagnostic anténatal,

. allergies médicamenteuses (antibiotiques) : à noter bien en évidence sur le dossier.

– Chirurgicaux :

. appendicectomie certes,

. mais aussi laparotomie pour GEU ou plastie tubaire qui prédisposent aux grossesses ectopiques,

. traumatismes sur le bassin osseux ou sur le rachis (susceptibles de modifier le pronostic de l’accouchement).

– Gynécologiques et obstétricaux :

. caractères des cycles : réguliers ou irréguliers, leur durée,

. contraception antérieure, date d’arrêt de la contraception,

. grossesse spontanée ou induite, naturelle ou assistée,

. stérilité primaire ou secondaire, d’origine féminine, masculine ou mixte, traitement,

. infections génitales basses ou salpingites, éventuelles cœlioscopies,

. date des derniers frottis cervico-vaginaux de dépistage du cancer du col,

. nombre de fausses couches spontanées, date, terme, éventuelles thérapeutiques,

. accouchements : date, nombre, déroulement des grossesses, terme de l’accouchement, modalité d’accouchement, sexe, poids, Apgar des enfants, devenir des enfants, mode d’allaitement.

4. Examen clinique :

Il est primordial et doit être mené dans de bonnes conditions, en respectant les principes de confort, d’hygiène et de sécurité. L’examen associe un examen général et un examen obstétrical.

1) Examen général :

Il est essentiel, notamment les impressions cliniques, sorte de coup d’œil du professionnel.

– Pesée : si possible, toujours sur la même balance ; il faut suivre la courbe pondérale jusqu’à terme.

La prise de poids, qui doit être harmonieuse (1 à 1,5 kg/mois), ne doit pas excéder 12 kg en moyenne à terme.

– La mesure de la pression artérielle : avant l’examen obstétrical, après une phase de repos en position assise, bras nus, avec un brassard adapté (brassard pour obèse si la circonférence du bras est supérieure à 30 cm).

La diastolique est définie comme le 4ème bruit de Korotkoff (le 5ème bruit est souvent très bas).

Une systolique > 140 mm Hg et/ou une diastolique > 90 mm Hg, à 2 reprises, à 6 heures d’intervalle, est/sont pathologique(s).

Une élévation anormale de la PA fera rechercher systématiquement des signes fonctionnels d’hypertension.

– Auscultation cardio-pulmonaire : souhaitable lors de la première consultation.

– Examen des seins : au moins une fois en début de grossesse : augmentation de volume des seins, œdème de l’aréole qui devient bombante, apparition de tubercules de Montgomery et accentuation du réseau veineux.

L’examen recherche une anomalie du mamelon (bout de sein ombiliqué par exemple), un nodule avec ou sans adénopathie axillaire et un écoulement mammaire.

La surveillance des seins pendant la grossesse fait partie des mesures générales de prévention et s’inscrit, en outre, dans le cadre de la préparation et de la prophylaxie de l’allaitement maternel.

2) Examen gynéco-obstétrical :

– Inspection de la vulve et du périnée : recherche de lésions cutanéo-muqueuses (condylomesherpès), de cicatrices et d’une pathologie veineuse (varices vulvaires, hémorroïdes).

– Examen au spéculum :

. il est pratiqué systématiquement en début de grossesse, avant le TV (il permet d’éliminer une infection ou une éventuelle malformation (cloison)),

. puis sur indication médicale ultérieurement : leucorrhées pathologiques, écoulement de liquide, métrorragies.

Un frottis cervico-vaginal sera réalisé à l’occasion de cet examen si le dernier date de plus d’un an.

L’examen du col utérin permet d’apprécier son aspect et sa couleur (lilas), de repérer toute particularité ou anomalie de sa muqueuse (ectropion banal, polype, vésicules d’herpès, condylomes et toute autre lésion ou signe d’infection), de mettre en évidence un écoulement (sanglant ou non) provenant de l’exocol ou de l’endocol.

L’observation d’une glaire fluide, filante et transparente élimine pratiquement l’éventualité d’une grossesse évolutive, quelque soit la durée d’aménorrhée.

L’examen du vagin recherche l’existence d’une cloison (longitudinale ou transversale), apprécie sa couleur et d’éventuelles lésions de sa muqueuse.

– Toucher vaginal : l’utilisation d’un doigtier stérile à usage unique, lubrifié ou non, est de rigueur.

La femme est installée en position gynécologique sur un plan dur, vessie vide ; la main abdominale permet de combiner le palper au toucher.

Le TV affirme le caractère intra-utérin de la grossesse et peut faire penser à la GEU en cas de doute.

. le col utérin : évaluer sa longueur, sa position et sa consistance ; il doit être postérieur, tonique, long et fermé.

. le corps : les changements portent sur :

= le volume : la main abdominale perçoit le fond utérin au-dessus de la symphyse pubienne. A la 6ème SA, l’utérus a seulement changé de forme (sphérique comme une mandarine et non plus aplati d’avant en arrière comme une figue). C’est pourquoi, de part et d’autre du col, on perçoit le corps utérin à travers le cul-de-sac latéral (signe de NOBLE).

A 3 mois, le fond utérin est à mi-distance entre la symphyse et l’ombilic.

= la consistance : signe de HEGAR (dû au ramollissement du corps utérin, surtout la région isthmique).

= la position : l’antéflexion du corps sur le col s’exagère (due au ramollissement de l’isthme). Rarement, il y aura une rétroversion. 

Diagnostic différentiel :

– l’utérus paraît trop petit : grossesse plus jeune (ovulation tardive), grossesse arrêtée, GEU, aménorrhée non gravide,

– l’utérus est trop gros : grossesse plus âgée que prévue, grossesse molaire, gémellaire, grossesse accompagnée d’une tumeur (fibrome, kyste ovarien), fibrome ou kyste sans grossesse,

– découverte de 2 masses pelviennes dont l’une est l’utérus, l’autre une annexe le plus souvent kystique.

Diagnostics possibles : duplicité utérine, fibrome pédiculé, kyste ovarien, GEU.

5. Examens complémentaires :

1) Examens obligatoires :

– Groupage sanguin (ABO, Rh, phénotype érythrocytaire) : deux déterminations sont indispensables et sont notées sur la carte de groupe sanguin.

– Anticorps irréguliers anti-érythrocytaires (RAI), [Une RAI doit être pratiquée chez toute femme enceinte au cours du 1er trimestre quelque soit son groupage].

– Sérologie de la syphilis (VDRL, TPHA) : maladie devenue moins fréquente qui se traite très bien. Elle doit être systématiquement recherchée en début de grossesse car le fœtus ne peut être atteint qu’après le 4ème mois.

– Sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose, sauf en cas d’immunité antérieure prouvée.

– Recherche de glycosurie et d’albuminurie (bandelettes) :

. il faut savoir que l’alimentation peut entraîner des traces de glucose qui ne sont pas pathologiques mais la conséquence de la modification du seuil de filtration rénale du glucose,

. de même, il existe des faux positifs dans la détection de l’albumine urinaire lorsqu’il existe une infection urinaire ou lorsqu’il y a des saignements. C’est la raison pour laquelle la persistance d’albumine dans les urines doit conduire à demander une protéinurie des 24 heures et un ECBU à la recherche d’une infection.

2) Examens recommandés :

– NFS en cas de suspicion d’anémie.

– Uricémie : valeur de base à titre de comparaison en cas d’apparition d’une HTA en fin de grossesse.

– Glycémies à jeun et postprandiales : elles sont trop souvent oubliées. La grossesse est diabétogène si bien qu’un diabète peut se révéler uniquement pendant la grossesse. Ce type de diabète gestationnel peut être à l’origine de complications aussi graves que lors d’un diabète insulino-dépendant connu, les glycémies doivent être faites en début de grossesse et renouvelées à 28 SA de façon systématique. Elles doivent être effectuées de manière plus fréquente en cas de facteurs de risque.

– FCV : impératif si le dernier frottis remonte à plus de 2 ans.

– Sérologie HIV : elle est proposée s’il existe des facteurs de risque (toxicomanie IV, transfusions, contacts sexuels à risque). La sérologie du SIDA est réalisée à l’aide d’au moins deux méthodes afin d’éliminer les faux positifs.

En cas de séropositivité, la femme est informée des risques encourus par la poursuite de cette grossesse et décide du maintien ou de l’interruption de celle-ci. Le risque d’atteinte fœtale est actuellement estimé à 30-40 %. Parmi les enfants atteints, la survie à 1 an est de 50 %.

– Sérologie hépatite B (antigène HBs).

– Sérologie hépatite C (anticorps anti-HCV) : elle est proposée s’il existe des facteurs de risque (toxicomanie IV, transfusions, contacts sexuels à risque, entourage d’un malade ayant eu une hépatite C).

Le principal risque est la transmission verticale du virus qui survient en fin de grossesse et/ou pendant l’accouchement. Le taux est d’environ 5 % influencé par deux facteurs : la co-infection par le virus HIV (la transmission peut alors atteindre 15 à 20 %) et la charge virale (le risque est très faible si la charge virale est < 106 copies/ml). De plus, 20 % des sujets ayant une sérologie de l’hépatite C positive ont une charge virale indétectable, évoquant une sérologie séquellaire d’une infection guérie ; le risque de transmission semble proche de 0 chez ces patientes.

– ECB des urines : 7 % des femmes enceintes ont une infection urinaire, pouvant être à l’origine d’une pyélonéphrite, d’avortement ou d’accouchement prématuré, d’infection maternofœtale.

– ECB des pertes : en cas d’antécédent d’infection maternofœtale, d’accouchement prématuré, d’avortements précoces à répétition (recherche de mycoplasmes, chlamydia, streptocoque du groupe B), et en cas de signes cliniques.

– Echographie obstétricale : Cf chapitre spécial


A l’issue de cette première consultation, il convient de :

– Déclarer légalement la grossesse aux organismes sociaux par un formulaire spécial où seront précisées : la date de la déclaration et la date présumée de l’accouchement.

– Prescrire les examens complémentaires obligatoires ainsi que d’autres si nécessaires. 

– Etablir un plan de surveillance avec, notamment, les rendez-vous des prochaines consultations.

– Formuler des conseils.

– Enfin, prescrire éventuellement une thérapeutique, par exemple un traitement anti-nauséeux.

6. Plan de surveillance de la grossesse :

A l’issue de cet interrogatoire et de ces examens, un plan de surveillance est établi en fonction du risque individuel.

En cas de problème particulier, l’avis d’un confrère spécialiste sera facilement requis notamment : diabétologue, cardiologue, interniste, neurologue….

Une consultation pour conseil génétique pourra être proposée aux femmes de plus de 38 ans et aux femmes ayant un risque génétique reconnu.

Des décisions urgentes ou appropriées peuvent être prises dans certaines situations particulières (voir IVG pour motif thérapeutique) : risque génétique, risque tératogène, risque maternel immédiat (cardiopathie décompensée, diabète grave, HTA chronique sévère, insuffisance rénale, patiente transplantée, cancer du sein, cancer du col).

Ajustement thérapeutique : dans certaines pathologies après concertation :

– diabète,

– syndromes vasculo-rénaux sévères ou antécédents : aspirine dès 8 SA,

– maladie des antiphospholipides : corticothérapie,

– épilepsie,

– haut risque de maladie thrombo-embolique : discuter l’héparinothérapie,

– dysfonctionnement thyroïdien : ajustement thérapeutique,

– antécédents d’avortement tardif : discuter un cerclage,

– pathologie du col : Cf chapitre spécial

Heureusement, la grossesse est un processus physiologique et, dans 90 % des cas, il n’y a pas lieu d’envisager une stratégie de surveillance particulière en dehors des consultations réglementaires.

L’optimisme médical est important et doit être transmis à la patiente afin de ne pas transformer un moment de bonheur et d’épanouissement en un parcours du combattant.

7. Conseils à la patiente :

Tout est affaire de bon sens, tout excès est déconseillé. 

– La suppression de l’alcool et surtout du tabac est impérative.

– Nutrition, supplémentation.

– Activités physiques, sports :

. il est souhaitable de garder une activité physique et les sportives ne cesseront pas brutalement toute activité. Il est important de se sentir bien dans son corps, les sports dangereux ou mécaniques ainsi que la compétition seront abolis ;

. les voyages et grands déplacements seront évités lors du dernier trimestre ;

. les rapports sexuels sans excès ne comportent aucun danger.

– Les médicaments : toute médication qui n’est pas formellement justifiée est à prohiber, notamment au premier trimestre de la grossesse. Pas d’automédication.

8. Surveillance spécifique :

1) La patiente présente une pathologie connue :

Cela concerne de nombreuses pathologies dont les plus fréquentes sont le diabète, l’HTA chronique, le lupus…

L’avis spécialisé s’impose, jugeant les explorations à mettre en route, la conduite à tenir et lieu d’accouchement adéquat.

Les examens complémentaires seront fonction de la pathologie considérée, la surveillance obstétricale fera appel à des examens échographiques approfondis et à une surveillance de la vitalité fœtale : biométrie, Doppler, monitoring fœtal… 

2) La patiente fait partie d’un groupe à risque :

L’interrogatoire et l’examen de la première consultation fait apparaître un ou plusieurs facteurs de risque : âge maternel, risque d’accouchement prématuré ; antécédent de mort fœtale in utero ou d’hypotrophie, maladie familiale ou génétique connue. Là aussi l’avis du spécialiste doit s’imposer pour déterminer la stratégie. Cet avis doit être demandé très rapidement, dès le début de la grossesse, voire même avant, si l’on a la chance de voir le couple avant le début de la grossesse. La précocité de la prise en charge spécifique est toujours très importante.

Plusieurs exemples simples illustrent cette situation :

– Femmes de 40 ans : Décision du mode de prélèvement concernant le caryotype (villosités choriales à 10 SA ou amniocentèse à 17 SA).

– Risque d’accouchement prématuré : Faut-il proposer un cerclage ? Organiser sur le plan social le bon déroulement de la grossesse ? Ces décisions doivent être prises dès le début de la grossesse afin d’éviter toute complication. 

3) Une pathologie su​rvient lors de la surveillance des examens cliniques, biologiques ou échographiques :

La surveillance met en évidence une anomalie dans le déroulement de la grossesse : examen clinique anormal, menace d’accouchement prématuré, problème infectieux. L’avis du spécialiste peut être souhaitable.

Une situation particulière est réalisée par la découverte fortuite d’une anomalie à l’échographie. Des examens complémentaires sophistiqués (prélèvement de sang fœtal, examen Doppler) ; des avis complémentaires d’autres spécialistes peuvent alors être nécessaires.

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