1. Définition :
Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique de gravité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quelle qu’en soit l’étiologie, l’ancienneté et l’évolution après la grossesse.
Il s’agit en fait d’un cadre hétérogène ; il peut s’agir :
– d’un diabète déclenché ou “extériorisé” par la grossesse ; la grossesse est une situation diabétogène (surtout après 24‑26 semaines), chez quelqu’un qui est génétiquement prédisposé. Seule l’évolution postgravidique dira si ce diabète est transitoire ou permanent ;
– d’un diabète méconnu préexistant à la grossesse ; un diabète découvert au cours du 1er trimestre a toute chance d’être un DNID antérieur à celle-ci ;
– d’un DID, exceptionnel.
En fait, le diabète gestationnel est un trouble de la régulation glycémique qui survient généralement après 24‑26 SA et qui ne s’accompagne donc pas d’une augmentation du risque de malformations fœtales.
2. Prévalence :
La prévalence du diabète gestationnel est très variable selon la population étudiée, reflétant en partie la prévalence du DNID. Elle dépend aussi du test diagnostique utilisé.
C’est cependant une pathologie fréquente : dans les populations européennes, la prévalence du diabète gestationnel est de l’ordre de 3 à 6 % de toutes les grossesses.
3. Physiopathologie :
– Pendant la 1ère moitié de la grossesse : le pancréas produit davantage d’insuline et les cellules de l’organisme y sont davantage sensibles. Il est donc possible d’avoir des hypoglycémies au cours de cette période, surtout la nuit et au réveil.
– Au cours de la 2ème moitié de la grossesse : l’organisme devient de moins en moins sensible à l’action de l’insuline (insulinorésistance) en raison de la production d’une hormone sécrétée par le placenta (somatomammotrophine chorionique humaine). Pour compenser, le pancréas produit davantage d’insuline. Ce phénomène est tout à fait normal mais, dans certains cas, le pancréas n’est pas assez performant et il ne produit pas assez d’insuline pour faire face à l’insulinorésistance : la glycémie a alors tendance à augmenter, d’abord après les repas, puis même à jeun : c’est ce qu’on appelle le diabète gestationnel.
– Du côté du fœtus : le glucose passe librement la barrière placentaire mais pas l’insuline maternelle. Cela conduit à une production accrue d’insuline fœtale, dont l’un des effets est l’augmentation du poids du nouveau-né : macrosomie (avec son risque accru de dystocie des épaules).
4. Facteurs de risque du diabète gestationnel :
Ce sont :
1) Origine ethnique (Afrique du Nord, Asie, Antilles) ;
2) Antécédents familiaux de diabète de type 2 au 1er degré (parents, frères et sœurs) ;
3) Antécédent personnel de diabète gestationnel, macrosomie, MIU inexpliquée, hydramnios, accouchement prématuré, malformation ;
4) Age > 35 ans ;
5) Surpoids (IMC > 25 kg/m²), obésité (IMC > 30 kg/m²) ;
6) Femme avec un poids personnel de naissance > 4000 g ;
7) Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ;
8) On cite également (pour la grossesse en cours) :
– grossesse multiple,
– prise de poids excessive au cours de la grossesse,
– macrosomie, MIU inexpliquée, hydramnios, malformation.
5. Symptomatologie :
En général, le DG est asymptomatique.
Parfois, on note une asthénie, une soif intense, une pollakiurie, des céphalées, mais ces signes sont très fréquents au cours de la grossesse et le diabète passe alors inaperçu...
6. Complications :
Le diabète gestationnel peut exposer à des complications maternelles et fœtales potentiellement sévères.
Il peut aussi avoir des répercussions à long terme tant chez la mère que chez l’enfant.
1) Complications maternelles :
Elles peuvent être :
– immédiates :
. l’HTA gravidique est plus fréquente que dans la population générale,
. rétinopathie, néphropathie (qui peuvent être aggravées par la grossesse),
. coronaropathie (qui constitue d’ailleurs une contre-indication absolue à la grossesse car risque vital pour la mère),
. risque infectieux majoré (surtout l’infection urinaire),
. risque plus élevé d’un accouchement par césarienne ou d’un accouchement par voie basse plus difficile,
. risque plus élevé de rester diabétique après l’accouchement.
– à long terme : 50 % des femmes deviendront diabétiques dans les 10 ans. Vraisemblablement beaucoup plus à long terme.
2) Complications fœtales et néonatales :
a) Au cours de la grossesse :
– Fausses couches spontanées,
– prématurité,
– hypotrophie (si anomalies vasculaires ou néphropathie),
– hydramnios,
– macrosomie fœtale (20 % des cas),
– mort in utero (MIU).
Nb : Le risque de malformations congénitales n’est pas significativement augmenté (vraisemblablement parce que le trouble métabolique apparaît le plus souvent après l’organogenèse).
b) Au cours de l’accouchement :
Traumatisme obstétrical secondaire à la macrosomie et risque de dystocie des épaules.
c) Après la naissance :
– Détresse respiratoire liée à la maladie des membranes hyalines,
– Troubles métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie.
Nb : La morbidité néonatale est moins fréquente que celle des autres types de diabète.
d) Mortalité périnatale : 1 %.
3) Complications chez l’enfant (à l’âge adulte) :
Risque accru d’obésité et de DNID.
7. Stratégie de dépistage :
L’un des problèmes est de distinguer le diabète pré-gestationnel (c’est-à-dire existant avant la grossesse mais parfois méconnu) du diabète gestationnel.
Le dépistage doit être ciblé sur les populations à risque.
Une glycémie, mesurée à jeun, avec une valeur normale, ne permet pas d’exclure le diabète gestationnel. De même, la mesure de l’hémoglobine glyquée est un mauvais moyen de dépistage, ce qui est assez logique, ce dosage reflétant seulement les glycémies sur les derniers mois, alors que le diabète gestationnel, par définition, est d’installation récente.
Ces tests sont faits idéalement entre la 24ème et la 28ème SA.
Les tests en deux temps, tel le test de O’Sullivan, à 50 g de glucose per os, suivi d’une HGPO s’il est positif, sont considérés actuellement comme non déterminants dans le dépistage du diabète gestationnel.
Les tests corrects sont donc ceux se basant uniquement sur une épreuve d’hyperglycémie provoquée per os (HGPO).
1) Présence de facteurs de risque :
► Réaliser une glycémie à jeun au 1er trimestre pour détecter un diabète de type 2 antérieur à la grossesse et passé inaperçu jusqu’ici (idéalement ce test de glycémie est effectué avant la conception, dès l’intention d’avoir un enfant).
► Puis, on réalise une HGPO à 75 g de glucose, entre la 24ème et la 28ème SA :
| Tests de charge orale en glucose (HGPO) de 75 g [CNGOF] | |||
|---|---|---|---|
| Consommation | Seuil | ||
| A jeun | 0,92 g/l (5,1 mmol/l) | ||
| 1 heure après l’ingestion | 1,80 g/l (10 mmol/l) | ||
| 2 heures après l’ingestion | 1,53 g/l (8,5 mmol/l) | ||
► Une seule valeur de glycémie ≥ aux seuils définis suffit à diagnostiquer un diabète gestationnel.
2) Absence de facteurs de risque :
Le dépistage consiste simplement en une recherche de glycosurie (bandelette urinaire) lors de la première consultation et du suivi mensuel de la femme enceinte.
► S’il y a présence de glycosurie (≥ 2 +) ⇒ dosage de glycémie à jeun et HGPO 75.
9. Modalités de prise en charge :
1) Prise en charge diabétologique :
L’obtention d’une glycémie normale apparaît comme l’objectif le plus important pour améliorer le pronostic périnatal.
Les moyens thérapeutiques utilisables sont les mesures diététiques, l’activité physique et l’insulinothérapie.
Les hypoglycémiants oraux sont contre-indiqués au cours de la grossesse.
En pratique :
– régime à 1.800 – 2.000 kcal/jour, mais pas moins de 1.500 kcal/jour, même chez les obèses avec un apport minimal en hydrates de carbone de l’ordre de 150 à 200 g/jour répartis dans la journée en 3 repas et 3 collations ;
– lors d’une consultation diabétologique initiale : explication des enjeux, des méthodes et des objectifs à la patiente ;
– apprentissage de l’autosurveillance glycémique ;
– remise d’un carnet d’autosurveillance comportant les consignes thérapeutiques et les coordonnées des médecins joignables en cas de déséquilibre ;
– prescription (ou prêt) d’un lecteur de glycémie ;
– lors d’une consultation avec la diététicienne : établissement du régime en fonction de l’enquête alimentaire et du degré de l’éventuelle surcharge pondérale.
Nb : Le maintien d’une activité physique compatible avec la grossesse doit être encouragé (en l’absence de contre-indications obstétricales).
Les objectifs glycémiques sont les suivants :
– glycémie à jeun < 0,95 g/l,
– glycémie mesurée 2 h après chaque repas < 1,20 g/l.
Une période de jugement initial de l’efficacité des mesures diététiques est nécessaire, avec 6 glycémies par jour au moins, comportant glycémies à jeun et postprandiales (2 h après) des 3 principaux repas, sur une période de 10 jours.
Puis, si le régime est efficace (70-80 % des cas), les glycémies à jeun et postprandiale sont mesurées au moins une fois par jour.
En cas de persistance de l’hyperglycémie malgré le régime, une hospitalisation de jour est organisée en diabétologie pour instaurer l’insulinothérapie.
>>> Le schéma d’insulinothérapie proposé comporte une injection d’insuline rapide avant chaque repas si les glycémies postprandiales sont élevées et une injection d’insuline d’action intermédiaire au dîner ou au coucher, si la glycémie au réveil est élevée.
Les doses d’insuline doivent être augmentées rapidement de 2 en 2, voire de 4 en 4 chez la femme obèse, jusqu’à obtention des objectifs cités plus haut.
Une véritable éducation de la patiente doit être réalisée comme pour tout diabétique.
Une consultation diabétologique est programmée tous les 15 jours.
>>> L’insulinothérapie sera interrompue à l’accouchement.
2) Prise en charge obstétricale :
a) Modalités de la surveillance :
La surveillance dépendra de l’atteinte ou non des objectifs glycémiques :
– S’ils sont atteints avec le régime seul (diabète bien équilibré et absence de complications) : les modalités de surveillance sont les mêmes que pour une grossesse normale.
– Inversement : la surveillance sera renforcée si une insulinothérapie a été instaurée :
. Si des complications surviennent (HTA, MAP, hypotrophie) : la surveillance sera identique à celle de toute grossesse compliquée.
L’utilisation de β-mimétiques par voie parentérale justifie d’avertir immédiatement le diabétologue pour adapter le traitement, en raison du risque d’hyperglycémie brutale et majeure.
. En cas de mauvais contrôle glycémique ou de suspicion de macrosomie : il est nécessaire d’étudier la croissance et la vitalité fœtales par échographie et cardiotocographie en vue d’une éventuelle extraction fœtale.
b) Conduite de l’accouchement :
– En cas de diabète équilibré et en l’absence de complications : la césarienne d’emblée pour DG n’est pas justifiée.
– En cas de diabète déséquilibré et/ou de retentissement fœtal (macrosomie) : la surveillance doit être rapprochée. Les tests d’appréciation de la maturité pulmonaire fœtale peuvent aider à la décision d’attente ou d’extraction. En cas d’immaturité pulmonaire, une corticothérapie doit être envisagée avant 34 SA. Elle impose une adaptation de la prise en charge diabétologique.
A terme, le mode d’accouchement est fonction du degré de macrosomie fœtale. En l’absence de consensus, l’attitude suivante est proposée :
– si le poids fœtal estimé est ≥ 4 kg : une césarienne de principe est indiquée ;
– dans les autres cas : un déclenchement dès la 38ème SA peut être envisagé en cas de macrosomie ;
– le choix de la voie d’accouchement dépend de la confrontation fœtopelvienne ; une pelvimétrie par radiographie (ou scanner) devra être effectuée ;
– si la voie basse est acceptée : les recommandations pour l’accouchement (du macrosome) sont :
. analgésie péridurale,
. épreuve dynamique du travail,
. anesthésiste et pédiatre sur place.
L’insulinothérapie doit être interrompue au moment de l’accouchement (si extraction programmée : la dernière injection sera réalisée la veille).
Dès le début du travail : la glycémie capillaire sera surveillée toutes les heures et les apports de solutés glucosés seront limités au minimum. Ce n’est que dans le cas rare d’une hyperglycémie franche pendant le travail qu’une insulinothérapie à la seringue électrique serait nécessaire.
L’anesthésie péridurale est recommandée afin de permettre une éventuelle extraction fœtale, des manœuvres ou une césarienne.
10. Prise en charge post-natale :
1) Prise en charge du nouveau-né :
Il n’y a pas lieu de transférer systématiquement ces enfants dans une unité de néonatologie, sauf s’il existe des complications liées à une prématurité, à un RCIU ou en cas de diabète très mal équilibré.
La notion d’un mauvais contrôle glycémique pendant la grossesse doit rendre particulièrement vigilant vis-à-vis du risque d’hypoglycémie.
L’enfant bénéficie à la naissance d’un examen clinique complet, en particulier à la recherche d’une malformation dans l’éventualité, rare, d’un diabète pré-gestationnel méconnu.
L’alimentation doit être débutée dès la naissance, au sein ou au biberon.
La surveillance doit être renforcée pendant au minimum les 24 premières heures ; elle comporte la réalisation d’une glycémie par prélèvement capillaire à 1 heure de vie, renouvelé toutes les 2 heures. Celle-ci doit rester supérieure à 0,40 g/l.
En cas d’hypoglycémie : une solution sucrée comportant de la malto-dextrine sera administrée per os, ainsi qu’un biberon de lait ; la glycémie sera contrôlée 1 heure après.
La présence d’hypoglycémies récidivantes conduira à un transfert dans une unité de néonatologie où des apports glucidiques par voie entérale continue ou parentérale seront administrés en association éventuellement à une administration de glucagon.
En cas de macrosomie ou devant l’apparition de signes cliniques : il faudra envisager des explorations complémentaires (calcémie, numération globulaire, bilirubine).
Nb : En cas de macrosomie : l’échographie cardiaque s’attache à rechercher une hypertrophie septale (génératrice de troubles du rythme cardiaque).
2) Prise en charge de la mère :
– L’allaitement doit être conseillé.
– Une surveillance glycémique (autocontrôle) doit être maintenue pendant quelques jours pour vérifier le retour à la normale des glycémies.
En cas de persistance d’une hyperglycémie : la possibilité d’un diabète pré-gestationnel ou d’un diabète de type 1 démasqué par la grossesse doit être évoquée et la prise en charge diabétologique doit être poursuivie ou réinstaurée rapidement.
– Contraception du post-partum : l’emploi d’un microprogestatif est recommandé (la micropilule peut être débutée 21 à 28 jours après la naissance). Pour plus tard : Cf chapitre spécial
11. Surveillance à long terme :
1) De la mère :
Le diabète gestationnel constitue un marqueur précoce du risque de survenue d’un DNID. Il est donc nécessaire de surveiller régulièrement la tolérance au glucose de ces femmes et de mettre en œuvre des mesures préventives :
– normalisation ou stabilisation du poids +++,
– maintien d’une activité physique régulière,
– limitation des autres facteurs de risque vasculaire,
– bilan diabétologique (HGPO 75) : ce test sera pratiqué trois mois après l’accouchement, après la fin de l’allaitement et avant la prise d’œstroprogestatifs. Le dépistage à ce moment là d’une intolérance au glucose ou d’un diabète permettra une prise en charge précoce de ces patientes.
• Il n’y a pas de consensus sur les modalités de la surveillance ultérieure, néanmoins une HGPO 75 g tous les 12 à 24 mois peut être proposée pour diagnostiquer précocement un diabète de type 2.
• Un dépistage et un traitement précoces doivent être assurés en cas de nouvelles grossesses (risque de récidive > 40 %).
2) De l’enfant :
Le risque d’obésité et de DNID est augmenté chez ces enfants.
Une surveillance régulière des enfants et une éducation nutritionnelle de la mère et de l’enfant sont donc nécessaires.
Points clés
Les méthodes qui permettent d’approcher le bon contrôle du diabète sont :
– la multiplication des injections d’insuline dans le nycthémère (3 à 4 par jour),
– une alimentation équilibrée à 30 kcal/kg/j répartie pour les hydrates de carbone en 3 repas et 3 collations,
– une autosurveillance des glycémies 6 fois par jour (3 fois préprandiales, 3 fois postprandiales).
Deux éléments sont fondamentaux pour la bonne application de ces méthodes :
– un enseignement de haute qualité dispensé par diabétologues, infirmières, diététiciennes, de préférence dans un centre habitué à la grossesse diabétique,
– la motivation de la patiente.
Les modalités pratiques consistent en :
– une préparation de la grossesse planifiée (donc une bonne contraception) ; cette prise en charge préconceptionnelle, outre la mise en route du bon contrôle, permet de dépister les rétinopathies (et de les traiter avant la grossesse), les néphropathies et les HTA,
– une surveillance de la grossesse au moins tous les 15 jours par un diabétologue entraîné, qui redressera les erreurs éventuelles de la patiente,
– une surveillance du fond d’œil au moins trois fois au cours de la grossesse (une angiographie et un traitement par le laser sont autorisés),
– la surveillance régulière de la pression artérielle, le dépistage d’une protéinurie et d’une bactériurie.
Résumé :
Dès que le diagnostic de diabète gestationnel est posé, la patiente est adressée au diabétologue, en cherchant à réduire le délai de la prise en charge (idéalement sans dépasser une semaine).
Des mesures diététiques sont proposées (alimentation équilibrée, enrichie en calcium et en fer), l’apport spontané étant restreint d’un tiers en cas d’obésité, sans descendre en dessous de 1500 kcal et sans chercher à faire perdre beaucoup de poids.
La patiente est initiée à l’autosurveillance glycémique, pluriquotidienne, au moyen d’un lecteur de glycémie capillaire (4 à 6 glycémies capillaires par jour), ainsi qu’à la recherche d’acétonurie matin et soir pour dépister des apports caloriques trop restreints.
Si après une semaine de régime, la glycémie à jeun reste ≥ 0,95 g/l (5,3 mmol/l), ou deux heures après le repas ≥ 1,20 g/l (6,8 mmol/l) : il est nécessaire de mettre en route une insulinothérapie pour maintenir la glycémie en deçà de ces seuils.
Au fil des semaines, selon les cas, une à quatre injections peuvent donc être proposées à la patiente. Les doses sont augmentées une à deux fois par semaine pour maintenir les glycémies capillaires en deçà de ces seuils (de 2 en 2 unités ou de 4 en 4 unités selon l’obésité).
Certains auteurs utilisent aussi la moyenne glycémique capillaire, pour introduire ou augmenter les doses d’insuline.
Si la moyenne des 4 à 6 glycémies quotidiennes est < 0,95 g/l : le risque de macrosomie est prévenu.
Cette insulinothérapie est débutée au cours d’une brève hospitalisation, plus rarement en externe ou en hôpital de jour.
Le contact avec le diabétologue doit être fréquent.
Tout retard dans la mise en route de l’insulinothérapie ou dans l’adaptation des doses d’insuline réduit voire même annule l’efficacité de la prise en charge et facilite le développement de la macrosomie et des autres complications liées à l’hyperinsulinisme fœtal.
Revenir à l’euglycémie est l’objectif prioritaire.
Jusqu’à l’accouchement la prise en charge sera identique à celle réalisée chez une femme diabétique insulino-dépendante.
Convertisseur de glycémie
Entrez la valeur de la glycémie en mmol/L :
Résultat en g/L :
Convertisseur de glycémie
Entrez la valeur de la glycémie en g/L :
Résultat en mmol/L :
