Trois échographies systématiques doivent permettre de séparer les grossesses normales des grossesses pathologiques, pour lesquelles la surveillance échographique sera adaptée à la nature du problème.

1. Echographie du premier trimestre (entre 11 SA et 13 SA + 6 J) :

Elle est primordiale, et permet de :

– confirmer le caractère intra-utérin de la grossesse,

– confirmer la vitalité fœtale,

– préciser le nombre de fœtus, et la chorionicité (si grossesse gémellaire ou multiple),

– dater précisément le début de la grossesse (BIP) et évaluer le terme à ± 3 jours (datation de la grossesse),

– faire le dépistage intégré des anomalies chromosomiques (clarté nucale),

– faire un premier bilan morphologique (pôle céphalique, appareil digestif et paroi abdominale, appareil urinaire, membres supérieurs et inférieurs, annexes fœtales),

– rechercher une pathologie gynécologique associée.

C’est à ce terme qu’il faut rechercher l’existence éventuelle de myomes et que l’on doit visualiser les ovaires, en sachant discerner un banal corps jaune gravidique d’un kyste organique (mucoïde, dermoïde…). 

  • LCC
  • BIP
  • NUQUE

► Clichés recommandés :

LCC :

– Doit être strictement de profil, et ni trop fléchi ni défléchi.

– Sert à dater la grossesse à ± 3 jours, au calcul du risque d’anomalie chromosomique, des anomalies morphologiques graves comme des non-fermetures du crâne, de la paroi abdominale.

BIP :

– Doit être symétrique, centré par la ligne médiane du cerveau.

– Biométrie et absence d’anomalie grave du crâne et du cerveau.

Nuque :

– Strictement de profil, passant par le nez, le milieu du menton, flexion neutre, on mesure l’espace noir derrière la nuque.

– Permet le calcul du risque d’anomalie chromosomique, et recherche d’anomalies du crâne, de la face, du cerveau.

* La validité de la mesure de la clarté nucale et de la LCC est évaluée par le score de Herman. Basé sur trois critères majeurs cotés 0 ou 2 et de trois critères mineurs cotés 0 ou 1, donc coté entre 0 et 9, il doit être supérieur à 4, mais on doit le plus possible avoir un score entre 7 et 9 pour que le calcul du risque intégré soit le plus fiable.

1) Dépistage des anomalies chromosomiques :

L’échographie fait partie du dépistage de la trisomie 21, et plus généralement des anomalies chromosomiques en mesurant l’épaisseur de la clarté nucale et de la LCC suivant des critères de qualité bien définis entre 11 SA et 13 + 6 SA avec LCC entre 45 et 83 mm. C’est uniquement pour ces longueurs d’embryon que le risque relatif de la mesure de la nuque a été calculé et validé.

Pour une épaisseur de nuque donnée et une LCC donnée, il existe un facteur de risque propre. Ce rapport est exprimé en MoM (multiples de la médiane).

Le calcul du risque au premier trimestre ou calcul de risque intégré prend en compte le risque lié à l’âge maternel à la date d’accouchement. 

A ce risque est intégré le risque lié à l’épaisseur de la nuque rapporté à la longueur du fœtus ET le risque retrouvé à la prise de sang : les marqueurs sériques maternels exprimés eux aussi en MoM.

Le laboratoire agrée qui fait l’analyse de sang muni du consentement de la patiente (avec les antécédents et la date de naissance, du compte rendu de l’échographie), effectue le calcul de risque et enverra le résultat au médecin prescripteur.

– Risque supérieur à 1/50 : proposition d’un test diagnostique invasif (biopsie de trophoblaste ou amniocentèse),

– Risque entre 1/50 et 1/250 : proposition d’un test sanguin non invasif (le DPNI) (voir ci dessous),

– Risque inférieur à 1/1000 : on ne cherche pas autre chose.

● La vérification du caryotype se fait préférentiellement par biopsie de trophoblaste ce qui permet d’avoir un résultat préliminaire très rapide sous quelques jours par examen direct à l’aide de sondes chromosomiques spécifiques en cas d’anomalie de nombre des chromosomes, le résultat définitif avec analyse plus fine des chromosomes prend une quinzaine de jours.
Quelquefois, la vérification peut se faire par amniocentèse vers 16-17 SA. Le résultat prend plus de temps et donc recule la date d’une éventuelle  interruption de grossesse.

Ces gestes “invasifs” ont un risque inférieur à 1 % de fausse couche (0,2 à 0,5 % dans les mains les plus entrainées).

● Le DPNI (Dépistage Prénatal Non Invasif) : Cf chapitre spécial

2) Bilan morphologique :

Il sert à dépister des anomalies graves du crâne, du cerveau, de la paroi abdominale et des membres, incompatibles avec une vie normale.

La CNEOF ne recommande que des items primordiaux, crâne fermé et cerveau partagé en 2, paroi abdominale fermée, présence de 4 membres avec 3 segments chacun.

On peut en fonction des moyens disponibles chercher plus de choses, ce n’est pas dans le cahier des charges ; si les conditions sont bonnes, on peut visualiser l’os du nez, l’estomac, la vessie, les doigts, voire le diaphragme, les orbites, les reins, les 4 cavités cardiaques voire le départ des gros vaisseaux…

Au total , on effectue un :

– dépistage des anomalies chromosomiques (clarté nucale, hygroma kystique),

– dépistage précoce de certaines malformations : acranie, encéphalocèle, omphalocèle…

Enfin, c’est une occasion d’effectuer un dépistage des affections gynécologiques :

. kystes ovariens, en sachant discerner un banal corps jaune gravidique d’un kyste organique (mucoïde, dermoïde…),

. fibromes utérins,

. malformation utérine.

2. Echographie du deuxième trimestre (entre 21 et 24 SA) :

L’échographie du deuxième trimestre ou échographie morphologique est aussi soumise au cahier des charges de la CNEOF ; elle sert à apprécier :

– la croissance fœtale (BIP, PC, PA, fémur), en reportant les mesures sur des courbes de croissance,

– la structure des organes, un certain nombre d’items sont détaillés avec une photo montrant les organes examinés,

– les annexes fœtales, placenta et liquide amniotique,

– le bien-être fœtal.

  • BIP
  • PERIMETRE CEPHALIQUE
  • CERVELET – FOSSE POSTERIEURE
  • NEZ BOUCHE
  • 4 CAVITÉS CARDIAQUES
  • COUPE VG AORTE
  • ARTERE PULMONAIRE
  • DIAPHRAGME
  • PERIMETRE ABDOMINAL
  • REINS
  • COLONNE VERTÉBRALE
  • FÉMUR
  • INSERTION BASSE DU PLACENTA

► Clichés recommandés :

BIP :

– Coupe transversale de la tête, bien symétrique par rapport à la ligne médiane (cavité du septum lucidum, thalamus, 3ème ventricule, ventricules latéraux).

– Biométrie, contours du crâne et sutures, structures cérébrales (ligne médiane, cavité du septum lucidum, thalamus, ventricules latéraux), espaces péri cérébraux.

Périmètre céphalique (PC) : 

Idem, sur la même coupe.

Cervelet – fosse postérieure : 

Coupe transversale de la tête plus oblique vers l’arrière que le précédente et qui passe par le cervelet, permettant de vérifier cervelet, fosse postérieure et nuque.

Nez – bouche :

– Coupe frontale (de face), on voit le nez avec les narines et la bouche avec l’arc de la lèvre supérieure.

– Recherche d’anomalie faciale et plus particulièrement fentes labiales (bec de lièvre).

Périmètre abdominal (PA) :

– Coupe transversale de l’abdomen bien ronde passant par le tronc porte (veine ombilicale qui va vers le foie) et la surrénale ; l’estomac est visible sur cette coupe.

– Biométrie (troubles et surveillance de la croissance, un de éléments de l’estimation du poids fœtal avec le PC et le fémur).

– Anomalies de la paroi abdominale, estomac, recherche d’anomalies digestives le plus souvent à type de dilatations ou de masses abdominales.

Fémur :

– Image bien horizontale, et rectiligne.

– Biométrie (croissance), anomalies de taille et forme des os longs.

4 cavités cardiaques :

– Coupe très stricte, suffisamment grossie, coupe dans le plus grand axe du cœur, 4 cavités devant être équilibrées (2 oreillettes 2 ventricules), 2 valves s’insérant sur la cloison entre les ventricules, septum primum entre les oreillettes, idéalement passant par le retour des veines pulmonaires.

– Recherche d’anomalies graves du cœur : ventricules uniques, canal atrio-ventriculaire (CAV), transposition des gros vaisseaux (TGV)…

Petit axe cardiaque :

– Coupe difficile montrant la continuité de la voie d’éjection droite, oreillette droite, ventricule droit d’où part un vaisseau : l’artère pulmonaire, qui se divise en 2 en contournant l’aorte.

– Recherche d’anomalie du départ des gros vaisseaux du cœur : aorte et artère pulmonaire.

– Remplacé actuellement par deux clichés permettant de voir le départ des gros vaisseaux du cœur : aorte (AO) et artère pulmonaire avec sa division (AP) : l’aorte part bien du ventricule gauche, le doppler permet en outre de vérifier la présence éventuelle de communication interventriculaire.

Diaphragme :

– Coupe sagittale du fœtus (axe tête-fesse), on voit le diaphragme avec d’un coté le cœur, de l’autre l’estomac.

– Recherche d’une hernie diaphragmatique.

Reins :

– Coupe transversale de l’abdomen, présence de deux reins de part et d’autre de la colonne vertébrale.

– Vérifie la présence de 2 reins, l’absence de dilatation ou de masse postérieure (rétropéritonéale).

Colonne vertébrale :

– Coupe sagittale postérieure, on doit voir en long la partie inférieure de la colonne vertébrale, les vertèbres, le revêtement cutané au dessus.

– Recherche d’anomalies vertébrales de type spina bifida.

Organes génitaux externes fœtaux :

Détermination du sexe.

Position du placenta :

Coupe longitudinale passant par le col permettant d’apprécier la position du placenta. On peut mesurer la distance entre le point le plus bas de l’insertion placentaire si celui ci est bas situé et l’orifice interne du col, dépistage des placenta prævia.

Au total, on effectue un :

– dépistage des malformations fœtales (anomalies morphologiques) : face, cœur, squelette,

– dépistage des anomalies chromosomiques : monosomies X, triploïdies et trisomies 21, 13 et 18.

La plupart des malformations sont donc accessibles au diagnostic dès ce terme. 

Attention : un examen “normal” n’est en aucune manière synonyme d’enfant “normal”.

3. Echographie du troisième trimestre (entre 31 et 34 SA) :

Comme l’échographie du deuxième trimestre, elle est soumise au cahier des charges.

Elle doit vérifier les mêmes éléments : croissance, morphologie.

L’échographie du 3ème trimestre est davantage axée sur la biométrie, et permet d’obtenir les renseignements suivants :

– présentation fœtale,

– croissance fœtale (hypotrophie, macrosomie), avec en plus estimation du poids fœtal,

– diagnostic tardif de malformation : hydrocéphalie, cardiopathie, nanisme, uropathie obstructive, atrésie digestive…

– localisation placentaire, morphologie (placenta accreta, sénescence placentaire, infarctus, chorio-angiome), biométrie (épaisseur placentaire),

– quantité de liquide amniotique (oligoamnios, hydramnios),

– anomalies du cordon ombilical (artère unique, tumeurs, nœud, circulaire, latérocidence, insertion vélamenteuse),

Nb : Le bien-être fœtal est actuellement étudié par doppler au dépend du score biophysique de Manning (qui est actuellement abandonné)… 

  • BIP
  • PERIMETRE CEPHALIQUE
  • CERVELET – FOSSE POSTERIEURE
  • NEZ BOUCHE
  • 4 CAVITÉS CARDIAQUES
  • COUPE VG AORTE
  • ARTERE PULMONAIRE
  • DIAPHRAGME
  • PERIMETRE ABDOMINAL
  • REINS
  • COLONNE VERTÉBRALE
  • FÉMUR
  • INSERTION BASSE DU PLACENTA

► Clichés recommandés :

L’échographie du troisième trimestre reprend les coupes du deuxième trimestre : on recherche les mêmes choses.

C’est une échographie de “rattrapage” : on peut dépister des anomalies qui n’étaient pas là au deuxième trimestre ou qui sont apparues plus tardivement pendant la grossesse. 

Par exemple les hernies diaphragmatiques apparaissent souvent tard pendant la grossesse, des dilatations rénales, certains nanismes, lésions infectieuses, tumeurs…

4. Echographies supplémentaires (pour pathologie fœtale ou maternelle) :

1) Avant 10 SA :

– antécédents de GEU, môle hydatiforme,

– fausses couches à répétition,

– métrorragies du 1er trimestre,

– examen clinique anormal (masse annexielle, utérus ne correspondant pas à la durée d’aménorrhée),

– grossesse après assistance médicale à la procréation,

– grossesse sur stérilet.

2) Au cours du 2ème et du 3ème trimestre :

– métrorragies,

– douleurs abdominales,

– toxémie et HTA gravidique,

– diabète,

– RCIU,

– maladie infectieuse,

– malformation fœtale curable,

– grossesse gémellaire ou multiple,

– iso-immunisation fœto-maternelle,

– suspicion de RPM,

– suspicion de mort in utero,

– ictères,

– traumatisme.

3) A terme :

– diagnostic de présentation (en cas de doute clinique),

– biométrie fœtale supplémentaire (siège, macrosomie, utérus cicatriciel),

– dépassement de terme (liquide amniotique, aspect du placenta),

– voie basse envisagée sur un utérus cicatriciel (épaisseur de la cicatrice de césarienne, recherche de placenta prævia accreta).

 

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Compte rendu échographie obstétricale : CNEOF 2016

  • Etude morphologique précoce
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