Toxoplasmose et grossesse

Provoquée par un protozoaire très répandu, Toxoplasma gondii, la toxoplasmose acquise est une affection bénigne et même fréquemment inapparente.

L’infection toxoplasmique de la femme enceinte est dans la plupart des cas asymptomatique, mais elle peut être responsable d’atteinte fœtale grave.

La contamination humaine est liée au cycle parasitaire qui fait intervenir un hôte définitif (le chat) chez lequel se produit une multiplication sexuée du parasite, et de nombreux hôtes intermédiaires qui peuvent l’héberger (tous les êtres à sang chaud).

La transmission fœtale est inconstante ; elle est d’autant plus fréquente que la grossesse est plus avancée, alors que la gravité de l’atteinte évolue en sens inverse :

– pour une infection périconceptionnelle, le risque de transmission est très faible (de l’ordre de 1 %) ;

– au 1^er trimestre : il est d’environ 5 à 15 % (grossesse pouvant aboutir à une fausse couche en cas d’atteinte sévère) ;

– au 2^ème trimestre : le passage transplacentaire concerne environ une infection sur deux ;

– au 3^ème trimestre : le taux de transmission atteint 60 à 80 %, sans jamais être considéré comme constant, y compris à l’approche du terme.

⇒ la période de risque combiné le plus préoccupant pour le fœtus (transmission déjà significative et gravité potentielle encore élevée) se situe entre la 10^ème et la 24^ème SA.

La prophylaxie basée sur les règles d’hygiène générales et les soins aux animaux domestiques est donc fondamentale.

La toxoplasmose congénitale représente actuellement la fœtopathie la plus fréquente et sa prévention repose sur le dépistage sérologique systématique pendant la grossesse, le diagnostic précoce et le traitement rapide de la toxoplasmose maternelle.

1. Rappel parasitologique :

1) Le parasite et son cycle :

Toxoplasma gondii fut découvert chez l »homme en 1908 par Darling et retrouvé en 1923 par Janku dans des kystes rétiniens d’un enfant hydrocéphale.

La toxoplasmose est due à un protozoaire, Toxoplasma gondii, parasite intracellulaire, connu sous 3 formes évolutives différentes : l’une végétative, les autres de résis­tance (kyste et oocyste).

– la forme végétative (ou trophozoïte ou tachyzoïte) ne s’observe que dans la phase aiguë du parasitisme ;

– le kyste est responsable de la contamination par ingestion de viande parasitée ;

– l’oocyste est responsable de l’autre mode de contamination : ingestion de crudités ou boissons souillées. 

● Le cycle de développement du toxoplasme comprend 2 phases :

– une phase sexuée se déroulant dans l’épithélium intestinal du chat, hôte spécifique et qui aboutit à la formation d’oocystes, évacués dans les fèces,

– une phase proliférative, asexuée, qui a lieu chez divers hôtes intermédiaires : oiseaux, mammifères y compris l’homme, aboutissant à la formation des kystes.

Chez l’homme le parasite peut persister longtemps sous forme de kystes, sans doute toute la vie, dans certains tissus privilé­giés comme les muscles striés et le système nerveux central.

2) Epidémiologie :

● Il existe deux modes de contamination humaine qui correspondent chacun à une des formes de la maladie :

– la toxoplasmose acquise où l’infestation se fait toujours par voie digestive et résulte de l’ingestion de viande mal cuite d’animaux parasités contenant des kystes, mais aussi d’aliments ou de boissons souillés par des oocystes éliminés avec les déjections de chats parasités ;

– la toxoplasmose congénitale ne peut résulter que d’une toxoplasmose maternelle, par passage transplacentaire de trophozoïtes.

● La réceptivité maternelle est totale face aux primo-infections.

En revanche, l’affection laisse persister une immunité définitive protectrice qui élimine tout risque de nouvelle contamination (sujet immuno-compétent)….

2. Symptomatologie clinique :

1) Toxoplasmose acquise :

● Les formes inapparentes sont les plus nombreuses (80 % des cas) : 

– adénopathies cervicales (régions occipitale, jugulo-carotidienne, sus-claviculaire et trapézienne) perceptibles pendant 1 semaine,

– pas de fièvre.

C’est le cas le plus habituel pour les femmes enceintes non immunes qui se contaminent en cours de grossesse.

● Formes subaiguës (15 à 20 % des cas) : après une incubation de quelques jours : triade symptomatique :

– adénopathies cervicales : généralement indolores, sans caractère inflammatoire,

– fièvre prolongée à 38 – 38,5 °C,

– asthénie d’importance variable, sans altération de l’état général.

Une hépatosplénomégalie peut être retrouvée.

● Formes aiguës (très rares) : fièvre, lésions oculaires (choriorétinite), cardiaques, pulmonaires, neurologiques ; la phase septicémique se prolonge ⇒ excrétas virulents autorisant un contage direct (urine, larmes, lait, salive).

DANS 80 % DES CAS, ELLE EST ASYMPTOMATIQUE, NE SE TRADUISANT QUE PAR UNE SEROCONVERSION.

2) Toxoplasmose congénitale :

L’incidence de la toxoplasmose congénitale a fortement diminué en France au cours des dernières décennies, parallèlement à la baisse de la séroprévalence chez les femmes enceintes (de l’ordre de 20 à 25 % aujourd’hui, contre 40 à 50 % il y a vingt ans).

Les données de surveillance les plus récentes situent l’incidence actuelle autour de 0,2 à 0,3 pour 1000 naissances vivantes, soit environ 150 à 250 cas par an en France.

Elle reste néanmoins la fœtopathie infectieuse la plus fréquente, et sa prévention repose toujours sur le dépistage sérologique systématique pendant la grossesse.

C’est pendant la phase septicémique de la maladie, que les toxoplasmes peuvent coloniser le placenta qui fait relais ; à partir de là, possibilité de contamination fœtale.

Il s’agit donc d’une infection fœtale transplacentaire, la placentopathie précédant toujours la fœtopathie. 

● Risque de contamination fœtale :

– il est faible en début de grossesse, mais s’il y a passage transplacentaire, le risque de toxoplasmose congénitale grave est élevé,

– il augmente progressivement au fil de la grossesse pour atteindre 60 à 80 % au 3^ème trimestre ; dans ce cas, la toxoplasmose congénitale sera le plus souvent bénigne ou latente.

⇒ l’atteinte fœtale est grave entre la 10^ème et la 24^ème SA.

Aucun traitement ne permet de faire disparaître les lésions fœtales et néonatales déjà constituées en cas de transmission in utero ; en revanche, un traitement précoce et bien conduit réduit la fréquence et la sévérité des séquelles, en particulier oculaires, par rapport à l’absence de traitement.

● La toxoplasmose congénitale peut se présenter sous 3 formes cliniques :

a) Toxoplasmose congénitale grave (si la contamination est précoce au 1^er trimestre) : les formes cliniques sont très variables :

L’encéphalomyélite est la forme majeure, observée dès la naissance ; elle associe :

– des modifications de volume du crâne avec macrocéphalie et hydrocéphalie évolutive,

– des calcifications intracrâniennes (pathognomoniques de la toxoplasmose congénitale), 

– des manifestations neurologiques variées : troubles du tonus, crises convulsives, modification des réflexes, somnolence,

– des signes oculaires : microphtalmie et surtout choriorétinite pigmentaire caractéristique (80 %) (découverte au FO),

– des troubles végétatifs.

Ces formes sont de pronostic grave, elles peuvent entraîner un avortement, une mort in utero, une mort dans les mois qui suivent la naissance, ou entraîner des séquelles psycho-motrices et oculaires majeures (choriorétinite uni ou bilatérale).

b) La toxoplasmose généralisée : c’est la forme septicémique néonatale en rapport avec une contamination plus tardive au cours de la grossesse (fœtopathie). Elle associe à des degrés divers :

– une hypotrophie,

– un ictère néonatal,

– une hépatosplénomégalie,

– une atteinte hématologique (adénopathies…),

– des hémorragies au niveau des muqueuses…

L’évolution de ces formes généralisées est plus souvent mortelle. 

c) Toxoplasmose congénitale bénigne : reconnue à la naissance de l’enfant :

– formes oculaires pures : choriorétinite pigmentaire,

– formes neurologiques : crises convulsives,

– retard psychomoteur,

– augmentation trop rapide du périmètre crânien.

● Toxoplasmose congénitale latente (80 % des cas) : 

L’enfant est indemne à la naissance mais il est porteur d’IgM.

Il risque de déclarer ultérieurement une toxoplasmose ; il s’agira le plus souvent de lésions oculaires (choriorétinite évolutive conduisant à la cécité) apparaissant après quelques années, mais aussi une épilepsie, ou à un retard psychomoteur.

3. Diagnostic sérologique :

La sérologie toxoplasmique est obligatoire en début de grossesse.
Elle permet de classer la patiente en deux situations :

– Séronégative : absence d’immunité → surveillance mensuelle jusqu’à l’accouchement + règles hygiéno-diététiques.

– Séropositive : immunité ancienne → pas de surveillance mensuelle.

En cas de séroconversion ou de profil IgG+/IgM+ : la datation de l’infection est indispensable. Elle repose aujourd’hui sur l’indice d’avidité des IgG et non sur la seule présence des IgM.

Nb : Pour l’interprétation détaillée des profils sérologiques, la cinétique des anticorps, les limites des IgM et les trois situations de certitude diagnostique : Cf chapitre spécial

4. Diagnostic prénatal :

Le but du diagnostic prénatal est le dépistage des fœtus infectés, mais aussi la prévention des séquelles par la mise en route de traitement complémentaire (association pyriméthamine- sul­famide) avant la naissance.

Ce dépistage de la toxoplasmose fœtale comprend la surveillance échographique et les examens biologiques.

1) Aspects échographiques fœto-placentaires : Cf chapitre spécial

2) Aspects biologiques :

Le diagnostic anténatal de la toxoplasmose congénitale a longtemps reposé sur l’analyse du liquide amniotique (amniocentèse) associée, au second trimestre, à celle du sang fœtal prélevé (cordocentèse) à partir de 20 SA. Cette dernière technique a l’avantage de permettre un diagnostic de quasi-certitude de l’atteinte fœtale et une prise en charge adéquate. 

Des prélèvements de sang fœta­l et de liquide amniotique sont pratiqués dès la 20^ème semaine de grossesse comportant :

– l’étude sérologique avec dosa­ge des anticorps spécifiques IgM, IgA et IgG.

– et une recherche du parasite par :

. inoculation à la souris (résultat en 6 semaines),

. ou culture cellulaire (résultat en 8 jours),

. ou mieux encore, une tech­nique de biologie moléculaire, la PCR qui permet de détecter les gènes amplifiés du toxoplas­me (résultat dans la journée).

a) Analyse du sang fœtal :

Il recherche le toxoplasme par inoculation à la souris, culture cellulaire et PCR, et les signes biologiques indirects évocateurs d’une réponse fœtale à l’infection :

– néosynthèse d’anticorps d’origine fœtale : IgM spécifiques ;

– signes non spécifiques : augmentation des Ig totales, hyperleucocytose, hyperéosinophilie et thrombopénie, élévation des gamma GT et de la lacticodéshydrogénase (LDH).

Il faut rappeler que l’interprétation de ces résultats demande une pureté de sang fœtal absolue.

Toutefois, la ponction de sang fœtal au cordon n’est pas dénuée de risque, même réalisée de manière rigoureuse dans les mains d’opérateurs expérimentés : 0,8 % d’avortement spontané, 5 % d’accouchement prématuré et 1,1 % de MIU.

Récemment, compte tenu de l’existence de ces complications et grâce au développement et à l’optimisation de la technique PCR, ces auteurs s’accordent pour affirmer que l’amniocentèse s’avère suffisante au diagnostic, et ce avec un risque moindre pour le fœtus.

b) Amniocentèse (prélèvement du liquide amniotique) +++ :

Tenant compte à la fois des risques de fausses couches liés à ce geste, du cycle parasitaire et du délai de transmission, l’analyse est pratiquée après 18 SA, et au moins 4 à 6 semaines après la séroconversion :

– recherche du parasite par PCR,

– test d’inoculation à la souris : cette dernière technique est conservée car elle peut être positive lorsque la quantité de parasite est faible et elle permet l’isolement et la conservation des différentes souches de Toxoplasma gondii.

5. Traitement : Cf chapitre spécial

6. Conduite à tenir chez le nouveau-né :

Un bilan néonatal à l’accouchement est à réaliser à chaque fois qu’il y a eu séroconversion maternelle (quel que soit le résultat du diagnostic prénatal). En effet, il existe des diagnostics tardifs d’infection congénitale.

– Prélèvement :

. du sang du cordon pour la sérologie : recherche d’IgM (non transmissibles, synthétisées par le fœtus, traduisant son atteinte) et pour inoculation à la souris,

. du placenta : pour examen histologique et parasitologique (culture et PCR) (Conserver le placenta à + 4 °C),

– examen clinique du nouveau-né : en particulier neurologique,

– bilan biologique : 

. NFS-plaquettes, bilirubine, gamma-GT, LDH,

. sérologie de toxoplasmose sur sérum du nouveau-né (recherche d’IgM) (à répéter).

– échographie transfontanellaire,

– radiographie du crâne, éventuellement un scanner cérébral, un EEG, 

– fond d’œil (FO), 

– ponction lombaire (à réserver aux enfants chez qui la toxoplasmose est prouvée) : 

. examen cytochimique,

. recherche d’anticorps antitoxoplasmiques,

. mesure de la charge immunitaire.

Ces examens sont d’une grande importance, car ils permettent, dans la grande majorité des cas, de corriger les résultats faussement négatifs du diagnostic anténatal.

L’interprétation des résultats permet de constater que :

● soit la sérologie ne met en évidence que des anticorps transmis (IgG) ⇒ la surveillance mensuelle est nécessaire jusqu’à négativation des IgG ;

● soit la sérologie met en évidence des IgM, ou la charge immunitaire s’élève ⇒ elle atteste une ATTEINTE FŒTALE.

>>> Dans le doute, il faut traiter l’enfant dès la naissance.

A la naissance, les résultats bio­logiques ne permettent pas tou­jours de différencier les enfants atteints de toxoplasmose congénitale ; dans tous les cas, le trai­tement sera envisagé dès la naissance : par la spiramycine (100 mg/kg/j) car il vaut mieux traiter un enfant indemne plutôt que laisser évoluer une toxoplasmose congénitale avec des lésions oculaires irréver­sibles, le pronostic étant lié à la précocité du traitement.

Les résultats des sérologies nous mettront face à 3 situations :

– 1^ère situation : nouveau-né indemne de toxoplasmose congénitale :

● à la naissance absence, d’IgM et d’IgA dans le sang du cordon, ainsi qu’au contrôle du 10^ème jour.

– Le suivi sérologique montre une chute régulière des IgG de moitié tous les mois puis négati­vation vers le 6^ème mois qui corres­pond à une élimination des anti­corps maternels transmis ; le traitement par la spiramycine est interrompu à la négativation totale des IgG.

La disparition des anticorps spécifiques maintenue au moins deux mois, après l’arrêt du traitement, élimine une toxoplasme congénitale.

– 2^ème situation : toxoplasmose congénitale patente :

Les examens cliniques et paracli­niques font le diagnostic, la séro­logie ne fait que le confirmer.

– 3^ème situation : toxoplasmose congénitale infraclinique patente :

Les nouveau-nés sont clinique­ment indemnes à la naissance, le diagnostic sérologique est capi­tal dans ce cas.

En effet, la détection d’IgM et d’IgA dans le sang du cordon est témoin d’une toxoplasmose congénitale, le contrôle du 10^ème jour le confirmera. Le suivi de la courbe des IgG spécifiques est très important, des IgG qui res­tent stationnaires ou qui s’élè­vent après une légère chute signalent une atteinte congéni­tale.