En matière de grossesse arrêtée, l’échographie est d’emblée défavorable : la grossesse n’est pas évolutive.
Le diagnostic de certitude repose sur des critères échographiques précis, dont le respect strict conditionne la sécurité de la prise en charge.
1. Critères diagnostiques de certitude :
Le diagnostic de grossesse arrêtée est affirmé par échographie endovaginale lorsque :
– la longueur cranio-caudale (LCC) d’un embryon est ≥ 7 mm sans activité cardiaque, mesurée dans le plan sagittal,
– ou le diamètre moyen du sac gestationnel est ≥ 25 mm sans embryon visible (moyenne des mesures sur 3 plans orthogonaux).
En deçà de ces seuils, la grossesse est dite d’évolutivité incertaine et un contrôle échographique s’impose avant toute conclusion :
| Situation à l’échographie initiale | Délai de contrôle minimal |
|---|---|
| Embryon < 7 mm, sans activité cardiaque | ≥ 7 jours |
| Sac gestationnel < 25 mm, vésicule vitelline présente, embryon absent | ≥ 11 jours |
| Sac gestationnel < 25 mm, sans vésicule vitelline visible | ≥ 14 jours |
L’absence d’apparition d’un embryon avec activité cardiaque à l’issue de ce délai permet d’affirmer l’arrêt de grossesse.
2. Formes cliniques et sémiologie échographique :
1) Grossesse anembryonnaire (« œuf clair ») :
Grossesse caractérisée par un sac ovulaire au trophoblaste apparemment normal, mais sans embryon ni vésicule vitelline.
– Forme confirmée (sac ≥ 25 mm) : sac le plus souvent hypertonique, sphérique, à contours nets, laminant le trophoblaste en périphérie qui peut être difficile à reconnaître.
A ce diamètre, une erreur de terme est exclue ; le seul diagnostic différentiel à évoquer reste l’hématométrie, rencontrée dans un autre contexte clinique.
Grâce à l’échographie endovaginale actuelle, ce stade est souvent atteint dès 8-9 SA, bien avant le terme de 10-12 SA classiquement décrit dans la littérature ancienne.
– Forme précoce (sac < 25 mm) : diagnostic plus délicat, nécessitant le contrôle à distance indiqué dans le tableau ci-dessus. A ce stade, le sac ovulaire n’est pas encore très tendu.
2) Rétention d’œuf mort avec embryon visible :
– Sac gestationnel petit pour l’âge gestationnel, embryon visible ≥ 7 mm, sans activité cardiaque : arrêt certain.
Sur un embryon plus petit, l’activité cardiaque peut être difficile à mettre en évidence avec un appareil peu performant : un contrôle à 7 jours au moins s’impose avant conclusion.
– Sac gestationnel de taille normale, mais embryon petit, discordant, sans activité cardiaque.
3) Avortement spontané en cours :
L’examen clinique permet le diagnostic.
L’échographie retrouve parfois, au-dessous d’une cavité utérine échogène, un sac gestationnel déformé par le col utérin : une partie reste au niveau de l’isthme (généralement le trophoblaste), l’autre étant déjà partiellement expulsée à la partie haute du vagin.
4) Rétention ovulaire partielle :
La cavité utérine est distendue par des échos nombreux, denses, hétérogènes, correspondant à du trophoblaste, de la caduque et des caillots sanguins ; son épaisseur peut dépasser 20 mm.
– Cette rétention est parfois bien centrée dans la cavité utérine, oblongue, moulée par la paroi utérine dont elle semble décollée par un fin liseré hypoéchogène : l’expulsion est probablement proche.
– Lorsque la ligne de vacuité est partiellement visible dans un utérus de taille normale, sans écho dense, il peut s’agir d’une très petite rétention ou, le plus souvent, d’une rétention de caduque, d’origine maternelle, ne constituant pas une rétention vraie.
– Une rétention ovulaire prolongée peut aboutir à une fibrose, voire une calcification du trophoblaste, réalisant un aspect de « polype placentaire » : zone très échogène intra-utérine, oblongue ou arrondie, avec parfois un cône d’ombre sous-jacent.
5) Utérus vide :
La cavité utérine est linéaire, plus ou moins épaisse et échogène selon qu’elle contient encore du sang ou quelques rares débris ovulaires.
Si le contexte clinique est évocateur (coliques utérines, métrorragies importantes, col ouvert), il est possible de conclure à un avortement spontané précoce et complet.
En cas de doute, il convient en premier lieu d’évoquer et de rechercher une GEU. Si elle n’est pas retrouvée, la décroissance rapide du taux d’hCG constitue un argument en faveur de l’avortement spontané complet.
