Infection à papillomavirus

1. Papillomavirus : qu’est-ce que c’est ?

L’HPV ou Human Papilloma Virus est un virus très fréquent. On dénombre aujourd’hui plus de 200 génotypes différents. Une quarantaine infecte plus particulièrement les muqueuses génitales.

Les HPV à tropisme génital sont répartis en :

1) HPV non oncogènes (ou à bas risque) :

Les plus fréquents sont les HPV 6 et 11. Ils sont à l’origine de 90 % des verrues génitales externes encore appelées condylomes exophytiques (ou condylomes acuminés ou crêtes de coq ou végétations vénériennes). Ces lésions sont toujours bénignes mais peuvent être gênantes (esthétiquement ou facilement irritables) et très contagieuses par ailleurs.

 Ils peuvent également être à l’origine d’une dysplasie de bas grade du col utérin. Ils n’évoluent jamais vers un cancer du col utérin.

2) HPV oncogènes (ou à haut risque) :

L’ADN viral s’intègre à l’ADN des cellules épithéliales ; les 13 types les plus préoccupants sont les numéros 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 et 68. Ils sont responsables de 90 % des cancers du col utérin (dont 70 % pour les seuls HPV 16 et 18).

Cependant la plupart du temps (dans 80 à 90 % des cas) l’infection est passagère et régresse spontanément car les personnes infectées se défendent par leurs défenses immunitaires et se débarrassent du virus. Néanmoins lorsque, pour des raisons multiples (exemple le tabagisme qui diminue les défenses immunitaires) le virus persiste, il risque alors d’entraîner le développement de lésions précancéreuses (petites verrues plates du col) qui, si elles-mêmes persistent, peuvent alors évoluer vers un cancer après un temps relativement long environ 10 à 15 ans voire 20 ans.

2. Mode de contamination :

1) Elle est essentiellement sexuelle :

Elle se déroule, en général, dès les premiers rapports sexuels. Les jeunes femmes sexuellement actives sont les plus exposées au risque d’infection, qui diminue avec l’âge. Ce risque est moindre chez les hommes.

En France, sur une population de jeunes étudiantes on a pu noter que près de 70 % d’entre elles contractent les Papilloma virus dans les 2 ans qui suivent les premiers contacts sexuels.

Cela ne signifie pas que 70 % d’entre elles vont développer une lésion sur le col de l’utérus, mais simplement que le virus est très, très fréquent et donc que toute personne sexuellement active peut le rencontrer.

Donc la contamination sexuelle s’effectue chaque fois qu’il y a contact entre une muqueuse infectée et une muqueuse saine (rapport sexuel vaginal, oral ou anal).

C’est l’infection sexuellement transmissible la plus répandue au monde. 

Rem1 : Le virus est absent du sperme, de la salive ou du sang.

Rem2 : Puisque le virus peut rester inactif dans les tissus pendant de nombreuses années, la contamination n’est donc pas forcément le fait du partenaire actuel.

2) Autre possibilité :

La transmission peut avoir lieu aussi par voie cutanée (caresses) et par des supports souillés (linge de toilette).

Les rapports sexuels protégés ne constituent donc pas une garantie absolue contre la contagion ; ils réduisent simplement les risques de propagation du virus et protègent également d’un grand nombre d’autres maladies sexuellement transmissibles…

Par la suite près de 90 % des personnes contaminées vont l’éliminer spontanément en 2 à 3 ans, grâce à leur immunité naturelle.

3) Contamination en per-partum :

Une mère infectée peut contaminer son enfant lors de l’accouchement.

3. Signes cliniques :

– Souvent, l’infection par le HPV ne provoque aucun symptôme.

– Dans d’autres cas, la contamination peut se manifester par l’apparition de condylomes génitaux, qui peuvent atteindre aussi bien l’homme que la femme.

L’anus est souvent atteint à la fois chez la femme et chez l’homme.

Ces lésions sont bénignes. Elles sont parfois récidivantes, malgré le traitement.

Les condylomes se présentent sous forme de verrues, uniques ou multiples, plus ou moins volumineuses : ce sont des “condylomes acuminés” : l’âge moyen des femmes atteintes de ces condylomes acuminés est de 19 à 22 ans.

Parfois, les condylomes sont invisibles à l’œil nu : ce sont des “condylomes plans” :

. chez la femme : les condylomes siègent au niveau de la vulve, du vagin et du col de l’utérus,

. chez l’homme : ils siègent essentiellement au niveau des zones de frottement (gland, prépuce, méat urinaire et surtout le sillon balano-préputial).

4. Examen clinique :

On distingue 3 formes cliniques de condylomes qui peuvent être associées : les condylomes acuminés, papuleux et plans. 

1) Condylomes acuminés :

Ce sont des lésions bourgeonnantes, exophytiques, uniques ou multiples, rosées ou grisâtres, plus ou moins pédiculées, à surface verruqueuse et hyperkératosique, localisées ou disséminées.

L’examen du partenaire est important en raison du risque de transmission. Cet examen comporte l’inspection des organes génitaux et l’examen endoscopique de l’urètre (balanoscopie).

Un examen de l’anus peut être nécessaire (anuscopie).

2) Condylomes papuleux :

Ils consistent en des papules multiples, rosées ou pigmentées, lisses ou hyperkératosiques, isolées ou en nappe.

3) Condylomes plans :

Ce sont des macules rosées ou blanches, parfois infracliniques révélés par leur blanchiment suite à l’application d’acide acétique à 5 % et visibles à l’examen à la loupe ou au colposcope.

En cas de condylome plan : l’examen du partenaire masculin n’est pas obligatoire car dans ces cas, il est quasiment toujours normal.

Un prélèvement dénommé “typage viral” permet de savoir si l’HPV est de type oncogène ou non oncogène.

Le risque de contamination après un seul contact sexuel contaminant est de l’ordre de 60 à 70 %. Les manifestations cliniques apparaissent 3 à 6 mois après l’infection initiale, mais le virus peut également rester à l’état latent, c’est-à-dire endormi, pendant plusieurs mois, voire des années. Sa réactivation est possible suite à une baisse des défenses immunitaires de l’hôte.

5. Condylomes exophytiques (ou condylomes acuminés) : Cf chapitre spécial

6. Condylomes plans cervicaux : Cf chapitre spécial

7. Diagnostic des lésions à HPV :

1) En clinique : 

L’essentiel de la démarche pratique repose sur le classique trépied cytologie-colposcopie-histologie.

– Un frottis cervicovaginal permet la recherche de condylome plan (invisible à l’œil nu) ou d’une dysplasie associée. Il retrouve parfois un type de cellules fortement évocateur du HPV : les koïlocytes.

– La colposcopie consiste en une visualisation directe du col utérin à l’aide d’une loupe binoculaire. Elle permet d’apprécier la gravité des lésions et de diriger la biopsie.

– La biopsie, en révélant les lésions condylomateuses permet de confirmer le diagnostic. Elle est pratiquée pour exclure les tumeurs malignes in situ et les cancers invasifs débutants.

2) En biologie :

Actuellement il existe un test de diagnostic et génotypage du virus HPV par biologie moléculaire (PCR) ; en effet, les papillomavirus ne sont pas cultivables et la sérologie n’est pas réalisable. Cette méthode permet le diagnostic et le génotypage (le laboratoire fournit le nécessaire pour réaliser les prélèvements et le transport).

Les prélèvements possibles : biopsie cutanée ou muqueuse, prélèvement laryngé, prélèvement génital (endocol, urètre) ou urines. Température de conservation et de transport comprises entre + 2°C et + 8°C.

8. Papillomavirus et cancers :

1) Cancer du col :

Les virus HPV 16 et 18 (dits “à haut risque”) peuvent entraîner la formation de lésions au niveau du col de l’utérus, de gravité variable selon la proportion des cellules qui se développent anormalement dans la muqueuse. On parle de dysplasies.

– Certaines régressent spontanément.

– D’autres évoluent vers un stade précancéreux voire, pour une très petite partie d’entre elles, vers un cancer du col de l’utérus. Ce processus d’évolution prend une quinzaine d’années.

* Une infection par papillomavirus provoque-t-elle automatiquement le cancer ?

Non, parce que l’organisme élimine généralement le papillomavirus après 6 à 18 mois : il n’y a dans ce cas aucun risque particulier de cancer.

Seule une infection chronique par certains types de papillomavirus (principalement les types 16 et 18) peuvent causer un cancer du col de l’utérus, à très long terme.

Une infection persistante se manifeste d’abord par des lésions précancéreuses, également appelées CIN (néoplasie intra-épithéliale cervicale). II ne s’agit pas encore de cancer. Même si des lésions précancéreuses apparaissent, l’organisme peut souvent encore éliminer le virus.

En l’absence de traitement, la CIN peut évoluer en cancer du col de l’utérus. C’est pourquoi il est important d’effectuer régulièrement des frottis, tous les 3 ans entre 25 et 65 ans (si aucune anomalie n’est observée), afin de dépister d’éventuelles lésions précancéreuses. La CIN évolue relativement lentement en cancer du col de l’utérus. Des contrôles réguliers permettent de découvrir de telles anomalies avant qu’elles ne dégénèrent en cancer.

2) Autres formes de cancers liés aux HPV :

– Les papillomavirus peuvent infecter la muqueuse du vagin, causer des lésions qui peuvent devenir précancéreuses et évoluer vers un cancer du vagin.

– L’infection peut aussi se produire au niveau de la vulve. Là aussi, des lésions peuvent se former et prendre une forme cancéreuse dans de très rares cas.

– D’autres localisations sont concernées par des infections chroniques de HPV qui peuvent dégénérer en cancer, comme par exemple la bouche ou la gorge.

– Enfin, le cancer anal survient dans une large majorité des cas suite à une infection aux HPV ; ce type de cancer est cependant très rare.

9. Papillomavirus et grossesse : Cf chapitre spécial

10. Traitement curatif : Cf chapitre spécial

11. Prévention :

– Seule l’abstinence permet d’éviter la transmission d’une infection par le papillomavirus…

– En dehors de l’abstinence, la meilleure protection contre le papillomavirus est la vaccination avant infection.

Elle est d’autant plus efficace que le sujet n’a jamais rencontré le Papilloma virus, d’où l’intérêt de vacciner tôt dans la vie, les jeunes filles avant tout contact sexuel.

En France, cette vaccination est gratuite dans le cadre de la médecine scolaire.

Recommandation pour la vaccination en France :

La première population cible du vaccin Papillomavirus est la cohorte complète des filles âgées entre 11 et 14 ans  et en rattrapage les jeunes femmes (avant 26 ans) n’ayant jamais eu de rapports sexuels ou ayant eu un rapport sexuel depuis moins d’un an.

Les vaccins agissent en provoquant la production d’anticorps qui empêchent les virus de pénétrer dans les cellules de la filière génitale, mais une fois le virus en place, ils ne peuvent empêcher son développement, d’où l’intérêt de vacciner ces populations sus-citées.

La vaccination est importante, mais elle ne protège pas contre tous les types de papillomavirus (seulement 80 % d’entre-eux) :

– Le vaccin bivalent Cervarix ® (du laboratoire GSK) est actif contre les HPV 16 et 18.

– Le vaccin quadrivalent Gardasil ® (du laboratoire MSD Sanofi-Pasteur) est actif contre les HPV 6, 11, 16 et 18.

Donc la vaccination ne protège pas contre tous les HPV et sa durée d’action n’est pas encore exactement connue. Il faut donc poursuivre le dépistage par frottis même dans la population vaccinée…

– Il faut traiter le mari ou le partenaire s’il a des lésions. S’il n’en a pas, lui faire mettre un préservatif pour les rapports, jusqu’à la guérison.

De manière générale, le préservatif ne protège qu’en partie, car le HPV est présent sur toute la zone génitale et peut se transmettre lors de jeux amoureux sans pénétration. Il reste néanmoins indispensable pour se protéger des autres IST !