Les différents traitements visent à détruire les lésions visibles cliniquement : les lésions cutanées du périnée ou sur les muqueuses de la vulve, du vagin, du col utérin et chez l’homme sur le pénis.
En aucun cas ils ne traitent l’infection virale.
Les difficultés thérapeutiques résident surtout dans la propension majeure qu’ont les lésions à récidiver quel que soit le traitement utilisé.
En l’absence de thérapeutique antivirale spécifique efficace, aucun traitement médical n’est proposé pour éradiquer le virus chez les porteurs sains.
Parmi les méthodes disponibles, il faut distinguer :
1. Traitements chimiques :
Ils consistent en une application locale, par le médecin ou par le patient selon le cas, de substances chimiques détruisant les lésions. Ils nécessitent le plus souvent des applications répétées.
1) Podophylline :
Il s’agit de résine de podophylline diluée à 33 % dans de l’huile de vaseline.
Elle est appliquée par le médecin : application élective sur les lésions avec un coton-tige puis lavage soigneux 3 heures après.
L’application sera répétée tous les 8 à 15 jours jusqu’à disparition.
Des effets secondaires locaux ne sont pas rares : intolérance ou vulvite aiguë caustique.
Les applications intravaginales doivent être faites avec prudence et le lavage du produit doit être particulièrement soigneux pour éviter une absorption muqueuse.
La podophylline est de plus en plus souvent remplacée aujourd’hui par la podophyllotoxine.
2) Podophyllotoxine (Condyline ® 0,5 %, solution pour application cutanée) +++ :
Il s’agit du principe actif de la résine de podophylline extraite à l’alcool à partir de rhizomes séchés et des racines de la podophylline.
Appliquer cette solution par le patient lui-même, avec précaution, sur le condylome avec l’applicateur contenu dans le conditionnement et laisser sécher.
Prendre soin que la préparation ne soit pas mise en contact avec la peau saine.
Changer d’applicateur après chaque utilisation (jeter l’applicateur usagé).
Faire cette application matin et soir, 3 jours consécutifs par semaine.
Le traitement peut être répété chaque semaine pendant 2 à 3 semaines (maximum 5 semaines successives).
Il peut y avoir une irritation, des douleurs, des érosions et des ulcérations.
Ces deux produits représentent le traitement de première intention des condylomes de petite taille, en nombre limité.
Condyline ® est contre-indiquée pendant la grossesse et l’allaitement en raison de ses effets antimitotiques.
3) Acide trichloracétique en solution aqueuse à 50/70 ou 80 % :
A raison d’une application tous les 3 jours pendant 3 semaines à l’aide d’un coton-tige, il est actif contre les petits condylomes muqueux.
Effets indésirables : douleurs et brûlures de la peau.
Il n’est pas contre-indiqué chez la femme enceinte.
4) 5-fluoro-uracile (Efudix 5 % crème ®) :
En principe, une à deux applications par jour en couche mince et en petite quantité, exclusivement sur les lésions.
L’application sur la peau saine doit être évitée.
Le traitement doit être poursuivi pendant plusieurs semaines (3 à 4 en moyenne), sous surveillance médicale.
Les effets secondaires sont plus fréquents (vulvite aiguë caustique) et plus intenses qu’avec la podophyllotoxine.
2. Traitement antitumoral local :
L’imiquimod (Aldara ® crème 5 %) : conditionnement en sachets à usage unique.
La crème imiquimod doit être appliquée trois fois par semaine (par exemple : le lundi, le mercredi et le vendredi ; ou bien le mardi, le jeudi et le samedi) avant l’heure normale du coucher et doit rester au contact de la peau pendant 6 à 10 heures.
Le traitement par la crème imiquimod doit être poursuivi jusqu’à disparition des verrues génitales ou périanales visibles ou pendant une durée maximale de 16 semaines par épisode de verrues.
La crème imiquimod doit être appliquée en couche mince sur la zone atteinte, en massant jusqu’à pénétration de la crème.
Limiter l’application aux régions atteintes en évitant toute application sur les surfaces internes.
La crème imiquimod doit être appliquée avant l’heure normale du coucher.
Durant les 6 à 10 heures de traitement, les bains et douches doivent être évités.
Après cette période, il est indispensable d’enlever la crème imiquimod avec de l’eau et un savon doux.
L’application d’une quantité excessive de crème ou un contact prolongé avec la peau peut provoquer une réaction locale sévère au site d’application.
Un sachet à usage unique suffit à recouvrir une zone de verrues de 20 cm2.
Les sachets ne doivent pas être réutilisés une fois ouverts.
Il est nécessaire de se laver soigneusement les mains avant et après l’application de la crème.
L’efficacité du produit s’accompagne d’effets secondaires locaux à type de rougeur, voire de brûlure ou d’érosion cutanée.
Le taux de récidive est inférieur à celui observé sous un autre traitement.
Etant donné le coût du traitement, il est réservé aux formes étendues ou récidivantes et associé au traitement physique.
Comme tout produit nouveau, ce traitement est contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante.
3. Traitements physiques :
Ils sont basés sur la destruction ou l’ablation des lésions (en cas d’échec des produits locaux) :
1) Cryothérapie (traitement par le froid par application d’azote liquide) :
La cryothérapie peut être faite en consultation externe par application d’azote liquide au coton-tige.
Cette méthode agit par cristallisation de l’eau intracellulaire, aboutissant à la mort de la cellule.
La cryothérapie est le traitement de première intention des lésions externes de petite taille.
Un rythme d’une séance par semaine pendant quatre semaines est suffisant pour juger de l’efficacité du traitement.
La méthode consiste à appliquer de l’azote liquide à l’aide d’un coton tige jusqu’au blanchiment des lésions et de la partie adjacente sur 1 à 5 mm, ce qui implique un temps d’application différent, en fonction de l’épaisseur de la lésion (20 à 30 secondes).
L’application d’un anesthésique local peut être proposée (crème Emla ®) afin de diminuer la douleur du geste.
Les effets secondaires les plus fréquents sont principalement des douleurs et des ulcérations.
Si les lésions persistent, il est souhaitable d’envisager un traitement plus destructeur par électrocoagulation ou par laser CO2.
Les taux de guérison sont de 75 % environ avec un taux de récidives de 40 %.
2) Electrocoagulation :
Elle permet la destruction des condylomes par un réchauffement des tissus obtenu grâce à un courant électrique spécial.
Elle est indiquée en cas de lésions exubérantes ou multiples ; elle est effectuée sous anesthésie locale ou générale en cas de lésions profuses des organes génitaux externes.
L’électrocoagulation est surtout utilisée en traitement de deuxième intention, pour les condylomes acuminés de petite taille.
Sur le col, l’électrocoagulation peut être effectuée sous colposcopie pour des lésions entièrement exocervicales.
Le canal endocervical ne doit pas être coagulé sous peine d’entraîner des risques de sténose et d’hypofertilité.
Les principaux inconvénients de cette méthode sont des séquelles post-opératoires (sténose cervicale ou production réduite du mucus endocervical) et des cicatrices importantes.
Le taux de guérison est de 95 %, le taux de récidives dans les 12 mois est de 30 %.
Elle est de moins en moins utilisée depuis l’apparition du laser.
3) Laser CO2 :
Il nécessite une anesthésie locale ou générale en fonction de l’étendue des lésions.
Les vapeurs contenant des particules de virus (ADN viral), un système d’aspiration est recommandé.
Les avantages de cette technique par rapport à la cryothérapie ou à l’électrocoagulation sont nombreux :
– destruction complète des lésions par vaporisation des cellules anormales,
– précision du traitement et diminution des risques de saignement,
– faible fréquence des effets secondaires,
– intégrité de la fonction de reproduction en préservant les glandes endocervicales,
– réalisation de nombreux traitements de façon ambulatoire et sous anesthésie locale,
– cicatrisation rapide en trois à six semaines.
Le traitement par laser CO2 n’est entrepris qu’après un diagnostic colposcopique, cytologique et histologique, confirmant qu’il s’agit bien de dysplasie ou de carcinome in situ et excluant toute lésion micro-invasive ou invasive.
Aucun de ces traitements n’est efficace à 100 %.
Ils doivent absolument être menés chez l’ensemble des partenaires sexuels, s’ils sont atteints.
4. Exérèse chirurgicale :
1) Exérèse chirurgicale des lésions :
Elle peut être envisagée, mais en seconde intention.
Elle peut se discuter sur des lésions isolées faciles à exciser.
La circoncision est parfois indispensable devant des lésions étendues du prépuce.
2) Conisation du col utérin :
C’est une intervention chirurgicale qui permet de traiter les condylomes situés sur le col utérin et entraînant des lésions tissulaires d’évolution potentiellement maligne (ce sont des lésions condylomateuses non cancéreuses du col utérin et associées à une dysplasie de la muqueuse cervicale ; elles sont actuellement classées selon la classification de Bethesda en lésion de bas grade et des lésion de haut grade… selon leur degré de gravité).
5. Conclusion :
Si les condylomes ne réapparaissent pas de nouveau après six mois de la fin du traitement : le risque qu’ils récidivent est presque inexistant sauf en cas problème d’affaiblissement du système immunitaire ou en cas de nouveau contact contaminant par un partenaire atteint par une infection à Papillomavirus génitale.
En cas de récidive : il faut faire une anuscopie pour chercher des condylomes dans le canal anal, sources de réinfestation.
Le traitement des condylomes doit être suivi d’une surveillance prolongée afin de dépister les récidives et de les traiter.
