La contraception de la femme diabétique pose le problème du risque métabolique et vasculaire.
Ce risque est plus important chez la femme ayant :
– un diabète de type 2 où l’obésité est fréquente,
– ou un diabète de type 1 survenu dans l’enfance (durée d’évolution > 20 ans).
Cette contraception est cependant INDISPENSABLE car les grossesses doivent être impérativement planifiées en raison :
– du risque d’aggravation des complications dégénératives du diabète au cours de la grossesse (rétinopathie préexistante),
– et des risques gravidiques :
. maternels (HTA, toxémie gravidique, accouchement prématuré), et
. fœtaux (avortements spontanés, MIU, malformations, macrosomie) liés à l’hyperglycémie maternelle chronique.
1. Contraception non hormonale :
Le recours à une contraception non hormonale chez une femme diabétique doit être envisagée s’il existe des complications micro ou macroangiopathiques, ou après 20 ans d’évolution du diabète de type 1.
– La contraception locale peut être suffisante chez une diabétique nullipare ayant des rapports sexuels épisodiques, ou désirant une protection contre les IST. Mais son efficacité n’est que partielle.
– Le DIU est la méthode de choix chez la multipare dont le diabète est bien équilibré, en dehors des contre-indications à cette méthode.
Le DIU est aussi indiqué chez la nullipare si le diabète est équilibré ; son efficacité est la même que chez la femme non diabétique et le risque accru de salpingite n’a pas été confirmé.
>>> Le DIU reste le moyen contraceptif idéal pour la femme diabétique.
2. Contraception hormonale estroprogestative :
Le choix d’une contraception hormonale se pose le plus souvent pour une femme diabétique (insulinodépendante ou non) qui ne peut bénéficier d’un DIU.
1) Contre-indications des EP (pilule, patch, anneau vaginal) chez la femme diabétique :
≡ diabète compliqué de microangiopathie ou de macroangiopathie,
≡ facteurs de risque associés : HTA, obésité, hyperlipidémie, tabagisme, antécédents familiaux cardio-vasculaires…
De même, les femmes ayant :
– une lourde hérédité diabétique et une obésité,
– et/ou des enfants de gros poids de naissance,
– et/ou un diabète chimique,
ne sont pas de bonnes candidates aux estroprogestatifs.
2) Indication donc des EP seulement si la femme est :
≡ jeune,
≡ porteuse d’un diabète récent, bien contrôlé,
≡ sans facteurs de risque (hyperlipidémie, surpoids),
≡ et sans complications (fond d’œil normal).
3. Contraception hormonale progestative :
Le DIU hormonal ainsi que l’implant contraceptif (sans effets métaboliques ou vasculaires notables) peuvent être utilisés sans restriction.
4. En pratique, quelle contraception choisir ?
Il faut privilégier les DIU, les implants et les progestatifs (en dehors de leurs contre-indications).
L’utilisation des EP dépend de la durée d’évolution du diabète, des facteurs de risques associés et des complications.
Recommandations de prescription de la contraception :
1) Diabète de type 2 :
Les œstroprogestatifs sont classiquement contre-indiqués.
On peut utiliser, chez cette femme souvent multipare, âgée (diabète tardif), qui a en général des facteurs de risque cardiovasculaire :
– les DIU au cuivre ou hormonal,
– l’implant progestatif,
– les microprogestatifs,
– les macroprogestatifs (hors AMM, Cf. supra).
2) Diabète de type 1 :
On peut proposer selon l’évolution du diabète, les méthodes contraceptives suivantes :
a) Pilule microprogestative :
Elle est d’une parfaite innocuité aux plans métabolique et cardiovasculaire.
C’est donc une contraception particulièrement adaptée dans cette situation car elle n’augmente pas le risque de thrombose artérielle.
La meilleure efficacité contraceptive est assurée par le désogestrel (Cerazette ® et autres génériques).
Son emploi peut être limité par sa mauvaise tolérance gynécologique (irrégularité du cycle, saignements intermenstruels, aménorrhées, mastodynies) et par l’absence de sécurité contraceptive en cas d’oubli.
b) Implant progestatif (Nexplanon ®) :
Efficacité majeure, pas de majoration du risque de thrombose artérielle.
c) DIU (cuivre ou lévonorgestrel) :
Tout comme l’implant et la pilule microprogestative, pas de majoration du risque thrombotique artériel avec le DIU au lévonorgestrel.
Il n’existe pas plus de risque infectieux chez la femme diabétique que chez la non-diabétique lors de la pose d’un DIU, il n’y a donc pas d’intérêt à une antibioprophylaxie.
d) Macroprogestatifs :
L’utilisation des macroprogestatifs (hors dérivés de la 19-nortestostérone) constitue une méthode contraceptive de plus en plus utilisée chez la femme diabétique, en particulier après 40 ans, lorsque le DIU est contre-indiqué, mais toujours hors AMM.
Contre-indication ou précaution d’emploi : antécédent de thrombose veineuse ou artérielle.
Indiqués :
– dérivés de la 17OH-PROGESTÉRONE : chlormadinone (Chlormadinone Sandoz 10 ®) (10 mg par jour),
– dérivés de la 17-MÉTHYL-PROGESTÉRONE : médrogestone (Colprone ®) (10 mg par jour),
– dérivés de la 19-NORPROGESTÉRONE : nomégestrol (Lutényl 5 ®) (5 mg par jour), promégestone (Surgestone 0,5 ®), au minimum 20 jours sur 28.
e) Œstroprogestatifs (pilule, patch, anneau vaginal) :
– Contre-indication en présence d’un seul des facteurs de risque suivants associé au diabète :
. âge > 35 ans,
. surpoids-obésité,
. HTA,
. dyslipidémie (y compris contrôlée),
. tabagisme,
. migraine simple ou avec aura,
. antécédent familial au 1er degré d’IDM ou d’AVC avant 55 ans chez les hommes ou avant 65 ans chez les femmes,
. diabète connu depuis plus de 20 ans.
– Contre-indication en présence d’une seule des complications cardiovasculaire du diabète :
. rétinopathie proliférante,
. néphropathie avec insuffisance rénale,
. neuropathie,
. pathologie cardiovasculaire.
En l’absence de contre-indication : la prescription peut être envisagée à titre temporaire (1 à 2 ans) en adaptant les doses d’insuline et sous stricte surveillance des lipides (cholestérol, TG) ; on prescrira en première intention une pilule EP de 2ème génération avec un faible dosage en éthinylestradiol.
Le patch et l’anneau vaginal sont contre-indiqués car contenant un progestatif de 3ème génération.
f) Autres :
La contraception locale, dont le préservatif, est à éviter car d’efficacité insuffisante.
L’acétate de médroxyprogestérone injectable (Dépo-Provera ®) possède les mêmes restrictions d’utilisation que les EP dans cette situation.
Nb : L’utilisation de Norlevo ® et d’EllaOne ® en contraception d’urgence est possible.
5. Contraception en post-partum :
1) Femme diabétique connue :
La contraception temporaire doit être envisagée avant toute nouvelle grossesse afin de la commencer dans les meilleures conditions d’équilibre glucidique.
Il faut appliquer les consignes selon le type de diabète (1 ou 2).
⊗ Les risques encourus dans l’association diabète + grossesse justifient que l’on propose une stérilisation après 2 enfants vivants bien portants (EVBP).
Cependant, certains cas de diabètes anciens et compliqués autorisent (en tenant compte de l’âge de la patiente) de proposer une stérilisation après une première grossesse (en cas de complication oculaire ou rénale sévère mettant en jeu le pronostic maternel).
2) Cas particulier du diabète gestationnel :
a) En post-partum immédiat :
L’emploi d’un microprogestatif est recommandé (la micropilule peut être débutée 21 à 28 jours après la naissance).
b) Pour plus tard :
Tout repose sur les résultats de l’HGPO réalisée avec 75 g de glucose 3 mois après l’accouchement :
– En cas de diabète : il faut appliquer les consignes pour le diabète de type 2.
– En cas de normalité : la prescription doit intégrer les facteurs de risque habituels (particulièrement le surpoids et l’obésité qu’il faut combattre par les mesures hygiéno-diététiques habituelles).
– En cas d’intolérance au glucose : l’emploi d’un microprogestatif est recommandé.
Enfin, le DIU au lévonorgestrel est certainement utile pour prévenir le cancer de l’endomètre chez ces femmes obèses et un peu plus âgées.
Points clés
Lors de la première consultation pour une contraception chez une femme diabétique, on devra s’enquérir du bon suivi du diabète (traitement en cours, bilans biologique, ophtalmologique et cardiovasculaire, régime…).
Pratiquer un examen clinique complet et une échographie pelvienne.
A la suite de cet examen, on proposera à la patiente la contraception la plus appropriée dans son cas, selon l’ancienneté de son diabète et ses complications.
Différentes méthodes contraceptives peuvent être utilisées sans restriction : ce sont les micropilules, les stérilets et les implants progestatifs,
Les avantages et inconvénients de chaque méthode doivent être expliqués avec nuance à la femme diabétique.
Il est important de revoir la patiente 3 mois après cette première consultation pour s’assurer de la bonne tolérance clinique et biologique de la contraception.
