La contraception de la femme diabétique pose le problème du risque métabolique et vasculaire.

Ce risque est plus important chez la femme ayant un diabète de type 2 où l’obésité est fréquente ou un diabète de type 1 survenu dans l’enfance (durée d’évolution > 20 ans). 

Elle est cependant indispensable car les grossesses doivent être impérativement planifiées en raison :

– du risque d’aggravation des complications dégénératives du diabète au cours de la grossesse (aggravation d’une rétinopathie préexistante),

– et des risques gravidiques :

. maternels (HTA, toxémie gravidique, accouchement prématuré), et

. fœtaux (avortements spontanés, MIU, malformations, macrosomie) liés à l’hyperglycémie chronique maternelle. 

Différentes méthodes contraceptives sont disponibles.

Les avantages et inconvénients de chaque méthode doivent être expliqués avec nuance à la femme diabétique en tenant compte de :

– son problème diabétologique,

– son état clinique : micro ou macroangiopathie, HTA, facteurs de risque d’athérome. 

De la confrontation de ces différents points de vue résultera un choix, souvent difficile mais auquel doit participer en connaissance de cause la femme diabétique.

1. Contraception non hormonale :

La contraception locale peut être suffisante chez une diabétique nullipare ayant des rapports sexuels épisodiques, ou désirant une protection contre les IST. Mais son efficacité n’est que partielle.

Le recours à une contraception non hormonale chez une femme diabétique de type 1 doit être envisagée s’il existe des complications micro- ou macro-angiopathiques, ou après 15 ans d’évolution du diabète, s’il s’agit d’une multipare.

Le DIU est la méthode de choix chez la multipare dont le diabète est bien équilibré, sauf s’il existe des contre-indications à cette méthode.

Le DIU est aussi indiqué chez la nullipare si le diabète est équilibré. Son efficacité est la même que chez la femme non diabétique et le risque accru de salpingite n’a pas été confirmé. Ceci est vrai pour le DIU au lévonorgestrel (Miréna ®), même si le stéroïde passe partiellement dans le sang, sans conséquence métabolique notable.

>>> Le DIU reste le moyen contraceptif idéal pour la femme diabétique.

2. Contraception hormonale :

Le choix d’une contraception hormonale se pose le plus souvent pour une femme diabétique, insulinodépendante ou non, et ne pouvant bénéficier d’un DIU.

1) Estroprogestatifs par voie orale :

Contre-indications des estroprogestatifs par voie orale chez la femme diabétique :

. diabète compliqué de micro-angiopathie ou de macro-angiopathie,

. facteurs de risque vasculaire associés : HTA, obésité, hyperlipidémie, tabagisme, antécédents familiaux cardio-vasculaires…

 De même, les femmes ayant :

. une lourde hérédité diabétique et une obésité,

. et/ou des enfants de gros poids de naissance,

. et/ou un diabète chimique,

ne sont pas de bonnes candidates aux estroprogestatifs.

Ici, si l’on est contraint à la contraception orale, il faut choisir une micropilule. 

Les EP sont donc indiqués seulement si la femme est jeune, porteuse d’un diabète récent, bien contrôlé, sans hyperlipidémie, sans surpoids et possédant un fond d’œil normal. 

Nb : Une femme diabétique DID est rarement indemne de risque vasculaire après 10 ans d’évolution du diabète.

Ainsi chez cette diabétique jeune, dont le diabète est récent et non compliqué ayant besoin d’une contraception de courte durée (par exemple entre 2 grossesses), la prescription d’EP peut être tolérée.

2) Estroprogestatifs par voie non orale :

L’anneau vaginal NuvaRing ® ou le patch transdermique contiennent de l’éthinylestradiol et des progestatifs de 3ème génération. Ils n’ont pas été étudiés sur un nombre suffisant de femmes diabétiques et il semble prudent d’en contre-indiquer l’emploi (mêmes contre-indications que la voie orale).

3) Progestatifs :

– Les microprogestatifs sont d’une parfaite innocuité aux plans métabolique et cardiovasculaire, ils sont donc un traitement de choix pour les femmes à haut risque cardiovasculaire.

Cet emploi peut être limité par leur mauvaise tolérance gynécologique (irrégularité du cycle, saignements intermenstruels, aménorrhées, mastodynies) et par l’absence de sécurité contraceptive en cas d’oubli.

– L’utilisation des macroprogestatifs dérivés de la 19-norprogestérone (nomégestrol [Lutényl ®], promégestone [Surgestone ®]) constitue une méthode contraceptive de plus en plus utilisée chez la femme diabétique, en particulier après 40 ans, lorsque le DIU est contre-indiqué, mais toujours hors AMM.

>>> Le DIU hormonal ainsi que l’implant contraceptif sans effets métaboliques ou vasculaires peuvent être utilisé sans restriction.

3. En pratique, quelle contraception choisir ?

Il faut privilégier les DIU et les macroprogestatifs.

L’utilisation des estroprogestatifs dépend du type de diabète, de sa durée d’évolution, des complications du diabète, des facteurs de risques.

Le choix est résumé sur les figures ci-dessous.

4. Contraception en post-partum :

1) Femme diabétique connue :

Les risques encourus dans l’association diabète + grossesse justifient que l’on propose une stérilisation après 2 enfants vivants bien portants (EVBP).

Cependant, certains cas de diabètes anciens et compliqués autorisent (en tenant compte de l’âge de la patiente) de proposer une stérilisation après une première grossesse (en cas de complication oculaire ou rénale sévère mettant en jeu le pronostic maternel).

La contraception temporaire doit être envisagée avant toute nouvelle grossesse afin de la commencer dans les meilleures conditions d’équilibre glucidique.

– L’association EP doit être rejetée en cas de risque cardio-vasculaire, tabagisme, HTA ou de complications dégénératives.

Dans les autres cas, elle peut être envisagée à titre temporaire (1 à 2 ans) en adaptant les doses d’insuline et sous stricte surveillance des lipides (cholestérol, TG, lipides totaux).

– Le DIU expose aux risques infectieux, particulièrement sensibles chez la diabétique.

Comme pour les EP, l’intérêt de la méthode doit être mis en balance avec le risque encouru.

– Les progestatifs microdosés n’exposent à aucun risque métabolique.

– Enfin, les moyens mécaniques sont un appoint précieux.

2) Cas particulier du diabète gestationnel :

Tout repose sur les résultats de l’HGPO réalisée avec 75 g de glucose 3 mois après l’accouchement

– En cas de diabète : il faut appliquer les consignes pour le diabète de type 2.

– En cas de normalité : la prescription doit intégrer les facteurs de risque habituels (particulièrement le surpoids et l’obésité qu’il faut combattre par les mesures hygiéno-diététiques habituelles).

– En cas d’intolérance au glucose : l’emploi d’un microprogestatif est recommandé.

Enfin, le DIU au lévonorgestrel est certainement utile pour prévenir le cancer de l’endomètre chez ces femmes obèses et un peu plus âgées.

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