Chlamydiose uro-génitale

1. Epidémiologie :

L’infection à Chlamydia trachomatis est l’une des IST les plus fréquentes dans le monde.

● Chez les hommes : CT est responsable de 60 % des urétrites et d’environ 50 % des cas d’épididymite.

⇒ une infection à Chlamydia chez un homme pourrait ainsi diminuer sa fertilité.

● Chez les femmes : l’âge “privilégié” de la maladie se situe entre 20 et 30 ans.

Chlamydia trachomatis peut atteindre chez la femme tous les niveaux de l’appareil génital.

Les endocervicites représentent la localisation la plus fréquente des infections à Chlamydia trachomatis mais sont le plus souvent pauci ou asymptomatiques et donc méconnues. La bactérie se développe au niveau de l’épithélium cylindrique endocervical où elle constitue un réservoir de l’infection. Elle sera systématiquement recherchée devant un tableau de cervicite clinique ou anatomopathologique, en présence d’un ectropion, ou d’un saignement lors de l’écouvillonnage endocervical.

L’épidémiologie des chlamydioses recouvre donc un large éventail de tableaux cliniques :

– cervicites,

– urétrites,

– salpingites : 40 à 50 % des salpingites sont dues à Chlamydia trachomatis,

– pelvipéritonites, périhépatites…

Il faut insister sur l’importance du dépistage et du traitement de CT en raison des redoutables complications d’une infection chronique cliniquement muette, en effet CT est responsable de 80 % des stérilités tubaires et de 50 % des GEU en France.

Les lésions tubaires dues à CT constituent en effet une cause fréquente de GEU, de stérilité tubaire et d’échec des tentatives de FIV.

En France, l’endocervicite à C. trachomatis est la plus fréquente des infections gynécologiques chez les femmes jeunes sexuellement actives. 

● Les facteurs de risque de l’infection à Chlamydia trachomatis sont :

– âge de moins de 25 ans,

– sexualité précoce,

– multiplicité des partenaires sexuels,

– non-utilisation d’une méthode contraceptive de type barrière mécanique ou chimique.

L’immunité contre le Chlamydia n’est que partielle et les réinfections sont possibles. 

● Chez la femme enceinte : la bactérie transmise au nouveau-né lors de l’accouchement provoque une conjonctivite, voire une pneumopathie néonatale d’évolution favorable.

2. Pathogenèse :

On distingue au sein de l’espèce Chlamydia trachomatis 15 sérotypes (sérovars).

Les différents sérotypes sont responsables de différentes affections cliniques :

– les sérotypes A, B, et C sont responsables du trachome,

– les sérotypes D à K sont responsables de la chlamydiose génitale (IST),

– les sérotypes L1, L2, L3 sont responsables de la lymphogranulomatose vénérienne.

● Le trachome (dont Chlamydia trachomatis tire son nom) est une kérato-conjonctivite très répandue dans les pays en voie de développement et qui entraîne un grand nombre de cécités. C’est une maladie très contagieuse heureusement facile à combattre par antibiotiques.

● La chlamydiose génitale est une IST très fréquente, se manifestant par des infections génitales : urétrites, cervicites, salpingites, endométrites.

● Infections oculaires comme les conjonctivites par auto-inoculation à partir d’un foyer génital, notamment chez le nouveau né, dix jours après l’accouchement. Mais aussi chez les enfants et adultes après contamination par eau de piscines insuffisamment chlorées. Les sérotypes D et K sont responsables de ces conjonctivites folliculaires et parfois de kératites. Le diagnostic est effectué par une recherche d’inclusions cytoplasmiques sur des cellules prélevées par frottis conjonctival.

● La Lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas-Favre ; elle est rare dans les pays développés.

3. Germe en cause :

Chlamydia trachomatis est un petit bacille, parasite intracellulaire obligatoire (il ne peut survivre en dehors d’une cellule hôte).

Sa survie dans les vacuoles cytoplasmiques de la cellule parasitée est rendue possible par sa capacité à inhiber le complexe de fusion phagosome-lysosome.

C. trachomatis a un tropisme particulier pour l’épithélium glandulaire ce qui explique sa présence plus fréquente dans le col des jeunes femmes porteuses d’un ectropion étendu.

L’incubation est variable (quelques jours à quelques mois, en moyenne 10 à 15 jours).

Dans la moitié des cas, l’infection est totalement asymptomatique.

Lorsqu’il existe des symptômes, il s’agit, le plus souvent d’une urétrite subaiguë avec ou sans écoulement (transparent modéré), ou bien d’une cervicite mucopurulente.

4. Contamination :

– Les rapports sexuels (que ce soit oral, génital ou anal) avec un partenaire infecté est le mode de transmission le plus fréquent.

– Transmission de la mère à l’enfant au moment de l’accouchement.

– Contamination oculaire directe : auto-contamination des organes génitaux vers les yeux, par des mains souillées.

– Contamination oculaire indirecte possible par les mouches se posant sur les yeux des nouveau-nés dans les pays à forte endémie.

5. Clinique :

La durée de l’incubation est difficile à préciser, de 10 à 40 jours, et même plus.

1) Atteintes uro-génitales chez la femme :

a) Infection basse souvent asymptomatique : 

Elle est marquée par une vulvo-vaginite subaiguë banale, mais surtout une cervicite avec parfois une urétrite.

– Cervicite :

. elle est le plus souvent asymptomatique +++,

. elle peut être pauci-symptomatique, et se manifeste par des pertes vaginales, des métrorragies, des saignements post-coïtaux,

. spéculum : l’aspect du col est variable : le plus souvent absence d’anomalie, beaucoup plus rarement colpite folliculaire.

 – Urétrite : elle se manifeste par une dysurie, une pollakiurie, une pyurie avec cultures d’urines stériles.

b) Complications :

– Complications hautes possibles : 

L’infection non traitée peut être à l’origine d’une propagation vers les différents organes de la sphère génitale, ce qui n’est pas sans conséquences sur le pronostic obstétrical de ces patientes :

. Endométrite : non ou mal traitée, elle peut être responsable de stérilité ou de fausses couches à répétition.

. Salpingite : dans sa forme aiguë classique, mais surtout dans sa forme subaiguë associant douleur, fébricule, métrorragie. A la cœlioscopie, on découvre une péritonite visqueuse.

La salpingite peut aussi être chronique (et asymptomatique), avec ces conséquences : stérilité tubaire (hydrosalpinx), GEU, douleurs pelviennes chroniques. Le diagnostic est bien souvent rétrospectif (bilan de stérilité, étude sérologique). 

. Périhépatite (Sd de Fitz-Hugh-Curtis) : syndrome douloureux et fébrile de l’hypochondre droit, secondaire à l’extension de l’infection à la région périhépatique via la cavité utérine et les trompes.

– En cas de grossesse :

. risque d’infection néonatale au cours du passage de la filière génitale infectée,

. risque de conjonctivite néonatale et de pneumonie interstitielle au cours des premiers mois de la vie.

2) Atteintes uro-génitales chez l’homme :

a) Urétrite :

– elle survient après une période d’incubation de 1 à 4 semaines,

– elle est asymptomatique dans 20 % des cas,

– elle se manifeste par une urétrite subaiguë (peu bruyante) : écoulement urétral matinal discret, visqueux et transparent,

– associée parfois à une dysurie lors de la première miction, à un prurit, à des picotements ou à des brûlures mictionnelles et une sensation de pesanteur au niveau des organes génitaux,

– en l’absence de traitement, l’infection évolue, dans la grande majorité des cas, vers l’extension vers le haut appareil génital (orchi-épididy­mite, prostatite).

b) Rectite :

– elle peut être asymptomatique,

– elle se traduit par la survenue de douleurs anales, d’un écoulement anal, de ténesme et de constipation.

c) Complications : épididymite subaiguë :

– c’est la complication la plus fréquente d’urétrite à C. trachomatis (entre 1 et 3 % des cas),

– elle provoque une douleur testiculaire unilatérale, un érythème scrotal et une sensibilité ou une augmentation de volume au-dessus de l’épididyme,

– elle peut se compliquer d’une hémospermie,

– en cas de lésion bilatérale, C. trachomatis peut être une cause d’infertilité masculine (azoospermie excrétoire). 

3) Atteintes dans les deux sexes :

– Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (plus communément appelé syndrome de Reiter) ou syndrome oculo-urétro-synovial :

Il associe la triade classique : conjonctivite – urétrite – arthrite, ainsi que des troubles dermatologiques (balanite, érosions buccales, kératodermie palmo-plantaire).

Il s’agit en fait d’une polyarthrite réactionnelle survenant après une infection du tractus génital (ou digestif), avec conjointement ou isolément une atteinte oculaire (50 %), des lésions cutanéo-muqueuses (20 %) et, dans 5 % des cas, des lésions viscérales (cœur, système nerveux central). 

Dû principalement à Chlamydiae Trachomatis, il peut-être dû également à d’autres germes : Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Shigella flexneri, Salmonella spp, Yersinia enterocolitica, Campylobacter spp et Neisseria gonorrhœæ.

Il a été décrit par de nombreux chercheurs selon plusieurs étapes mais la description princeps a été attribuée à Hans Reiter en 1916.

Ce syndrome touche principalement les adultes jeunes de sexe masculin de la trentaine (militaires) et se caractérise par son polymorphisme clinique.

On estime qu’environ 1 % des hommes avec une urétrite à chlamydia développent un syndrome de Reiter.

Dans les trois-quarts des cas, cette affection survient chez des individus génétiquement prédisposés, porteurs du gène HLA-B27. La pathogénie de ce syndrome reste incomprise. Toutefois, une réponse immunitaire particulière envers certains agents infectieux est considérée. Cependant, l’éventualité d’une réaction d’immunité croisée entre des antigènes bactériens et HLA-B27 reste discutée.

Les techniques de PCR peuvent redresser le diagnostic lorsque les autres explorations microbiologiques standards sont en défaut.

Il n’y a pas de remède contre le syndrome de Reiter, le traitement est plutôt symptomatique faisant appel aux analgésiques et aux AINS pour l’atteinte articulaire, à des gouttes oculaires stéroïdiennes ou des préparations sous-conjonctivales pour l’atteinte oculaire.

L’utilisation de l’antibiothérapie est controversée.

Etant donné que les IST sont une cause importante du syndrome de Reiter, leur prévention est primordiale pour éviter ce syndrome.

4) Atteinte chez le nouveau-né et le nourrisson :

– La conjonctivite à Chlamydia trachomatis atteint 20 % des enfants exposés.

Elle survient entre le 5^ème et le 14^ème jour après la naissance, et constitue la porte d’entrée de pneumopathies, qui apparaissent au delà de la deuxième semaine de vie.

– Une pneumonie chez le nourrisson peut apparaître dès la 3^ème semaine et jusqu’à 10 semaines après le contact avec la mère (généralement lors de l’accouchement).

La clinique se caractérise par des râles bronchiques diffus.

La radiographie de poumon montre une infiltration interstitielle bilatérale.

Le diagnostic est confirmé par les prélèvements pharyngés et recherche d’inclusions cytoplasmiques des chlamydias.