Les salpingites aiguës, qu’il est aujourd’hui préférable de nommer « infections génitales hautes » (IGH), sont des infections viscérales, profondes et graves (on estime leur incidence à 100.000 à 200.000 cas par an en France).
Elles font souvent suite à une infection génitale basse sexuellement transmissible (IST).
C’est une pathologie touchant principalement la femme jeune, qui comporte un risque de séquelles importantes, en premier lieu la stérilité tubaire.
Le traitement est avant tout médical.
1. Épidémiologie bactérienne :
Agents pathogènes principalement identifiés :
– Chlamydia trachomatis : ~ 50 % des cas (confirmé comme l’agent principal).
– Neisseria gonorrhoeae (Gonocoque) : ~ 20 % des cas.
– Autres : bactéries à Gram positif et Gram négatif, ainsi que des germes anaérobies (souvent dans le cadre d’une flore polymicrobienne).
Cette répartition correspond aux données épidémiologiques actuelles, où les IST prédominent chez la femme jeune.
2. Traitement médical : Cf chapitre spécial
3. Prise en charge du (des) partenaire(s) :
La prise en charge des partenaires est indispensable pour la prévention des récidives.
Il faut recommander le dépistage des IST chez le(s) partenaire(s) ayant eu des rapports sexuels avec la patiente dans les 60 jours précédant l’apparition des symptômes (voire dans les 6 mois).
Un consensus est établi sur la nécessité de prélever, si possible, le partenaire (PCR sur le 1er jet d’urine pour la recherche de Chlamydia et du Gonocoque) et de le traiter systématiquement et de manière probabiliste (même en l’attente des résultats ou en cas de négativité apparente).
– Le traitement probabiliste couvre les deux bactéries principales :
. Contre le Gonocoque : Ceftriaxone (ex. ROCEPHINE ®) : 500 mg en une seule injection IM.
. Contre C. trachomatis : Azithromycine (ex. ZITHROMAX MONODOSE ®) : 1 g (soit 4 gélules de 250 mg) en prise unique, à distance des repas. (Remarque : la Doxycycline est aujourd’hui souvent préférée en 1ère intention).
– Situations particulières :
. Si le partenaire présente des signes cliniques d’urétrite : il est recommandé de rechercher une prostatite associée (examen clinique, échographie par voie endorectale).
. En cas de prostatite ou d’épididymite : un traitement prolongé utilisant des antibiotiques à bonne pénétration tissulaire (prostatique) est indiqué.
– Éducation : Ne pas oublier l’éducation au dépistage des IST et recommander l’usage systématique de préservatifs jusqu’à la guérison clinique et biologique des deux partenaires.
4. Traitement chirurgical :
1) Par voie cœlioscopique :
– La cœlioscopie joue un rôle important, surtout dans les formes graves et abcédées des IGH.
. Formes peu sévères : adhésiolyse, prélèvements, mise en place d’antibiotiques locaux (pour diminuer les séquelles).
. Formes sévères (pyosalpinx, abcès tubo-ovarien, abcès du cul-de-sac de Douglas) : lorsqu’elle est techniquement réalisable, la cœlioscopie permet un véritable sauvetage tubaire (adhésiolyse, ponction-aspiration des abcès, lavage abondant des zones abcédées, drainage).
– Pronostic chirurgical : les études font apparaître une différence notable entre les abcès récents (où la cœlioscopie peut détruire les adhérences friables et les fausses membranes avec un excellent pronostic) et les abcès anciens (où l’on ne peut qu’évacuer le pus sans traiter les adhérences déjà organisées et denses).
2) Traitement chirurgical classique (laparotomie) :
– Indications (devenues exceptionnelles) :
. Péritonite généralisée (d’emblée ou par rupture d’un abcès pelvien).
. Apparition d’une collection suppurée pelvienne où la cœlioscopie est techniquement impossible ou dangereuse, et où le traitement antibiotique est en échec.
La laparotomie peut consister en un simple nettoyage (analogue à la cœlioscopie) ou être mutilante (annexectomie totale ou partielle en cas de destruction tissulaire irréversible).
– Règles chirurgicales à respecter :
. Réanimation énergique en pré et post-opératoire.
. Incision médiane (pour une meilleure exploration).
. Prélèvements bactériologiques intra-abdominaux.
. Attitude conservatrice maximale : s’agissant souvent de femmes jeunes nullipares ou paucipares, il est impératif de conserver le maximum de parenchyme ovarien (maintien de la fonction endocrine et préservation de la fertilité pour une éventuelle FIV).
. Nettoyage parfait du pelvis et de la grande cavité abdominale.
. Mise en place d’un système de lavage continu / drainage (si nécessaire).
. Surveillance post-opératoire clinique et biologique stricte.
5. Suivi de l’évolution :
1) Modalités du suivi :
– Le médecin traitant habituel (généraliste ou gynécologue) joue un rôle primordial. La surveillance doit avoir lieu : chaque semaine pendant le 1er mois, puis toutes les 2 à 4 semaines pendant les 2 mois suivants.
– L’efficacité du traitement s’apprécie sur :
. Critères cliniques : apyrexie, disparition des douleurs pelviennes, régression des signes inflammatoires utéro-annexiels à l’examen.
. Critères biologiques : retour à la normale de la FNS (hyperleucocytose), de la VS et de la CRP.
– Attention : En cas d’infection à C. trachomatis, la sérologie classique n’a aucune valeur de surveillance évolutive (les anticorps IgG peuvent persister à un taux élevé pendant des mois, voire des années).
En l’absence d’amélioration constatée après 72 à 96 heures (3 à 4 jours) de traitement médical bien conduit : l’indication d’une imagerie de contrôle ou d’une cœlioscopie diagnostique / thérapeutique doit être posée.
2) Critères de guérison :
– Critères cliniques : la disparition de la fièvre et des douleurs spontanées / provoquées est nécessaire, mais insuffisante (une infection silencieuse peut se poursuivre à bas bruit).
– Critères biologiques : normalisation de la CRP (critère le plus précoce et fiable), de la FNS et de la VS. Pour les Chlamydiae, la diminution des IgA / disparition des IgM est parfois citée, mais en pratique clinique moderne, la PCR de contrôle (test de guérison) prime sur la sérologie.
– Guérison définitive : à long terme, la preuve ultime de l’absence de séquelles reste l’obtention spontanée d’une grossesse chez les patientes désirant procréer.
3) Indications de la cœlioscopie de « contrôle » (Second-look) :
– Aujourd’hui, la cœlioscopie de contrôle n’est plus systématique.
– Elle se discute au cas par cas, particulièrement chez la patiente nullipare ou désireuse de grossesse, ou si des douleurs résiduelles / signes inflammatoires persistent.
– Lorsqu’elle est indiquée : elle se réalise 3 à 6 mois après l’épisode initial.
– Intérêts :
. Évaluer les séquelles tubo-péritonéales (adhérences, obturation tubaire).
. Réaliser des prélèvements multiples si l’on suspecte une salpingite chronique évoluant à bas bruit.
– Conclusion : seule l’observation stricte des règles de prise en charge et d’observance des traitements permet une guérison sans séquelles, évitant ainsi le redoutable passage à la chronicité et l’infertilité.