Salpingites : forme typique

Les salpingites n’ont qu’une fois sur deux une symptomatologie typique facilement reconnaissable.

La clinique fait penser au diagnostic, lequel doit être étayé par une série d’examens biologiques et par la cœlioscopie. 

1. Symptomatologie :

Dans sa forme typique, il s’agit d’une femme jeune, nullipare, qui se plaint dans les heures qui suivent le rapport :

– de douleurs hypogastriques +++, souvent intenses, irradiant vers le périnée et les deux fosses iliaques.

Elles peuvent prédominer d’un côté ou être strictement unilatérales.

Elles s’accompagnent de signes d’irritation vésicale (pollakiurie, dysurie, rétention d’urine), et péritonéale (nausées, vomissements).

La dyspareunie est très importante, rendant difficile toute tentative de rapport sexuel et tout examen clinique approfondi.

– d’une hyperthermie habituellement franche à 38-40 °C, associée à un état général peu altéré (au début),

– de leucorrhées typiquement purulentes, abondantes, nauséabondes,

– les métrorragies sont présentes une fois sur trois (endométrite associée).

2. Interrogatoire :

L’interrogatoire recherchera, après avoir fait préciser l’âge, la date et les caractères des dernières règles (DDR) :

– un facteur de risque :

. changement récent de partenaire et rapport non protégé,

. urétrite récente du partenaire,

. partenaires multiples,

. antécédent d’IST,

. antécédent d’IGH car la récidive est fréquente (20 % des patientes),

– un épisode récent de leucorrhée anormale (purulente ou malodorante), 

– une fièvre (fréquente mais inconstante) ou sensation de fébricule,

– des douleurs pelviennes, des dyspareunies profondes, une dysurie ou des brûlures mictionnelles,

– des saignements anormaux : métrorragies intermenstruelles ou post-coïtales,

– survenue dans les suites de geste endo-utérin (IVG, curetage, pose de DIU, hystéroscopie),

– contexte de post-partum ou post-abortum.

3. Examen clinique :

– Inspection abdominale : elle retrouve une respiration abdominale normale, parfois une cicatrice d’appendicectomie, de cœlioscopie.

– Palpation : défense nette au niveau hypogastrique (en cas de pelvipéritonite) (sans contracture franche), et douleur provoquée importante dans les 2 fosses iliaques ; le reste de l’abdomen est souple, bien dépressible, indolore, de même que les fosses lombaires.

– L’examen gynécologique (qui nécessite douceur et patience) recherche un écoulement vulvaire purulent, une ulcération ou des condylomes.

L’examen du méat urétral recherche un écoulement anormal, éventuellement révélé après massage urétral, lequel évoquerait une gonococcie.

– Spéculum : col inflammatoire d’où sort une leucorrhée purulente (cervicite) ⇒ prélèvements de la leucorrhée avec un écouvillon au niveau du col pour contrôle bactériologique immédiat et mise en culture sur milieux spécifiques.

Dans un tiers des cas, il existe des métrorragies, discrètes, rosées, liées à l’endométrite associée.

– le TV combiné au palper abdominal est très douloureux, surtout à la mobilisation utérine ; les culs-de-sac et les annexes sont parfois empâtés, douloureux, parfois on objective une masse annexielle palpable (en cas d’abcès).

Parfois l’examen est impossible en raison de l’intensité des douleurs.

4. Examens complémentaires :

1) Biologie :

– Syndrome inflammatoire biologique : CRP et VS élevées, hyperleucocytose à PNN ;

– Test de grossesse (éliminer une GEU).

2) Bactériologie :

Ils sont fondamentaux pour tenter de mettre en évidence le ou les agents pathogènes.

– Prélèvements vaginaux et endocervicaux pour culture à la recherche des germes (Cf. Chapitre des prélèvements).

– Prélèvement endocervical (cytobrosse) pour PCR des IST (Chlamydia trachomatis, gonocoque, Mycoplasma genitalium).

Ces prélèvements bactériologiques seront complétés au cours de la cœlioscopie.

– Hémocultures si fièvre élevée (> 38°5).

– L’ECBU est systématique lorsqu’il existe des signes urinaires.

– Le prélèvement chez le partenaire est systématique : on prélève habituellement l’urètre et les urines de premier jet.

3) Sérologies des IST :

Ils sont systématiques : bilan de dépistage des IST.

La sérologie des Chlamydia peut orienter le diagnostic si elle est nettement positive.

4) Imagerie :

a) Echographie pelvienne :

Au cours de la phase aiguë, les signes sont discrets (elle est surtout utile au diagnostic différentiel).

L’infection tubaire ne peut être décelée par échographie que lorsqu’il existe une lésion suppurée ou une séquelle de celle-ci mesurant plusieurs centimètres. L’atteinte est souvent bilatérale ce qui est un élément d’appoint diagnostique dans les formes simulant un kyste ovarien.

– L’endomètre est épaissi, entouré par un halo hypoéchogène.

– Epaississement pariétal tubaire > 5 mm.

– Les collections annexielles (pyosalpinx, abcès tubo-ovarien) se traduisent par des masses hétérogènes, plus ou moins bien limitées, à parois épaisses et irrégulières avec des cloisons incomplètes qui sont des plis de flexion, et contenant de fins échos (liquide épais).

– Le cul-de-sac de Douglas est le siège au minimum d’une lame de sérosité, parfois d’une véritable collection liquidienne finement échogène (abcès du douglas) 

b) Scanner abdomino-pelvien :

En cas de doute ou de complications : abcès, pelvipéritonite.

c) IRM pelvienne :

En seconde intention (en cas de doute diagnostique).

5) Ponction du Douglas (culdocentèse) :

Il permet le prélèvement du liquide péritonéal.

La culdocentèse, examen peu invasif, ne nécessite ni anesthésie, ni hospitalisation.

Elle est aisément réalisée avec une aiguille courte, de type Butterfly. Elle peut être échoguidée.

Elle n’est pas de réalisation aisée chez une patiente très algique.

Lors du recueil du liquide péritonéal par cette voie, les souillures d’origine vaginale ne sont pas toujours évitables par une bonne désinfection du cul-de-sac postérieur.

En cas d’infection pelvienne, la culdocentèse peut être intéressante si elle ramène un liquide à l’évidence purulent, ou contenant des polynucléaires altérés. Le plus souvent, elle est assez décevante.

6) Cœlioscopie (gold standard) : Cf chapitre spécial