1. Généralités :
Les accidents cardio-vasculaires chez la femme en âge de procréer sont rares mais potentiellement graves.
Les maladies cardio-vasculaires représentent la première cause de décès chez la femme, et la réduction du risque passe notamment par le contrôle des facteurs de risque lipidiques et thrombotiques lors du choix de la contraception.
RISQUES THROMBOTIQUES liés à la contraception :
1) Risques veineux (thromboses veineuses) :
– Les œstroprogestatifs (EP) multiplient par 4 le risque de thrombose veineuse (phlébite, embolie pulmonaire, thrombose veineuse cérébrale…).
– Facteurs aggravants : antécédents familiaux, alitement, chirurgie, tabac, âge ≥ 35 ans, obésité (IMC ≥ 30).
– Le risque est présent dès la première prise et disparaît dans les mois suivant l’arrêt.
– La diminution de la dose d’éthinylestradiol (EE) a réduit le risque mais ne l’a pas supprimé.
2) Risques artériels (thromboses artérielles) :
– Les œstroprogestatifs multiplient par 3 le risque d’accident coronarien (infarctus) et d’AVC ischémique.
– Ce risque dépend fortement de l’association avec d’autres facteurs (tabac, âge, HTA, diabète).
– La fréquence des accidents artériels est corrélée à la posologie et au type de progestatif associé.
2. Rappel sur les thromboses :
| Type | Conséquences |
|---|---|
| Thrombose artérielle | AVC, IDM, ischémie aiguë du membre inférieur, ischémie mésentérique |
| Thrombose veineuse | Phlébite superficielle ou profonde (avec risque d’embolie pulmonaire), thrombose veineuse cérébrale, thrombose veineuse viscérale |
3. Bilan pré-prescription chez une femme à risque :
Avant toute prescription, un interrogatoire minutieux doit rechercher :
– Antécédents personnels : thrombose veineuse ou artérielle, cardiopathie, HTA, diabète, dyslipidémie, migraine avec aura.
– Antécédents familiaux : thrombose avant 45-50 ans chez un parent du premier degré.
– Facteurs de risque : tabac, obésité, âge > 35 ans.
4. Conduite à tenir selon l’antécédent thrombotique :
La distinction entre thrombose veineuse et artérielle est essentielle :
1) Antécédent thrombotique veineux :
Thrombose veineuse profonde des membres (phlébite), embolie pulmonaire, thrombose veineuse cérébrale, thrombose veineuse viscérale…
| Méthode contraceptive | Recommandation |
|---|---|
| Œstroprogestatifs (pilule combinée, patch, anneau) | Contre-indiqués (absolu) |
| Microprogestatifs oraux (désogestrel, lévonorgestrel) | Autorisés Sauf si thrombose aiguë en cours. |
| Implant progestatif | Autorisé Sauf si thrombose aiguë en cours. |
| Progestatifs injectables | Contre-indiqués |
| DIU au cuivre ou Hormonal | Autorisés |
2) Antécédent thrombotique artériel :
Infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, AIT, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, thrombose rétinienne…
| Méthode contraceptive | Recommandation |
|---|---|
| Œstroprogestatifs (pilule combinée, patch, anneau) | Contre-indiqués |
| Progestatifs injectables | Contre-indiqués |
| Microprogestatifs oraux | Autorisés |
| Implant progestatif | Autorisé |
| DIU (Cuivre ou Hormonal) | Autorisés (Sauf ischémie cardiaque aiguë en cours pour le DIU hormonal). |
5. Contre-indications thrombo-emboliques des contraceptifs :
| Méthode | Contre-indications thrombo-emboliques |
|---|---|
| Pilule estroprogestative (Orale, Patch, Anneau) | CI Absolues :
CI Relatives :
|
| Microprogestatifs (Oraux : désogestrel) | CI Absolue : Accident thrombo-embolique veineux récent ou évolutif. Autorisés : Antécédents veineux anciens (stabilisés), antécédents artériels, fumeuses > 35 ans. |
| Macroprogestatifs | CI Absolue : Antécédents thrombo-emboliques veineux ou artériels. |
| Progestatifs injectables | CI Absolue : Antécédents thrombo-emboliques veineux (phlébite, EP, thrombose veineuse cérébrale) ET artériels (AVC, IDM, thrombose rétinienne). |
| Implant progestatif | CI Absolue : Accident veineux évolutif (en cours). Note : Peut être utilisé si antécédent de thrombose ancien et stabilisé. Doit être retiré en cas d’HTA non contrôlée ou de survenue de thrombose. |
| DIU hormonal (Lévonorgestrel) | CI Absolue : Thrombose veineuse profonde ou EP en cours et de Cardiopathie ischémique actuelle. Note : Autorisé en cas d’antécédent thrombotique (veineux ou artériel) ancien et stabilisé. |
| DIU au cuivre | Méthode de choix : Aucune contre-indication métabolique ou vasculaire. |
5. Détails sur les situations associées :
Au-delà de l’antécédent de thrombose pur, certaines pathologies augmentent le risque vasculaire et modifient le choix contraceptif.
1) Hypertension artérielle (HTA) :
– Œstroprogestatifs : CI Absolue (que l’HTA soit sévère, modérée, ou même traitée et contrôlée).
– Microprogestatifs, DIU.
– Implant : autorisé mais doit être retiré en cas d’HTA apparaissant sous traitement ou se déséquilibrant sous ce contraceptif.
2) Diabète :
– Œstroprogestatifs : CI Absolue si présence d’atteintes vasculaires (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) ou diabète ancien (> 20 ans).
– Progestatifs seuls : autorisés. Ils n’ont pas de retentissement métabolique significatif.
– Nécessite une surveillance glycémique renforcée à l’instauration.
3) Cardiopathies :
– Œstroprogestatifs : CI Absolue en cas de cardiopathie ischémique évolutive, antécédent d’IDM, valvulopathie compliquée (HTAP, FA, antécédent d’endocardite).
– DIU (cuivre ou hormonal) : Méthode de choix (sauf ischémie aiguë).
– Un avis cardiologique préalable est fortement recommandé.
5. Tableau de synthèse : prescription d’une CHC
Tableau d’aide à la décision pour la prescription d’une Contraception Hormonale Combinée (estroprogestative orale, patch, anneau) selon les facteurs de risque.
| Facteurs de risque | Décision pour la CHC |
|---|---|
| Âge > 35 ans (isolé) |  Possible |
| Tabac (si âge < 35 ans) | Possible (Sevrage conseillé) |
| Tabac ET Âge ≥ 35 ans |  Contre-indication absolue |
| Obésité (IMC ≥ 30) |  CI relative / Prudence |
| Hypertension artérielle (HTA) | Contre-indication |
| Diabète insulinodépendant | ⚠️ CI relative (surtout si dyslipidémie associée ou complications) |
| Diabète de type 2 | Contre-indication si diabète > 20 ans ou complications vasculaires |
| Dyslipidémie non contrôlée | Contre-indication |
| Migraine AVEC aura | Contre-indication (privilégier microprogestatifs ou DIU cuivre) |
| Migraine SANS aura | Possible (si < 35 ans) |
| Antécédents familiaux de thrombose (1er degré, sujet jeune < 45-50 ans) | Contre-indication |
| Thrombophilie biologique connue (Mutations F.V Leiden, prothrombine, déficit Protéine C/S, SAPL…) | Contre-indication |