1. Abstention complète :

Selon la définition de Vermelin et Ribon, l’expulsion s’effectue par les seuls effets de la contraction utérine et des efforts volontaires de poussée, sans qu’aucune intervention ne soit nécessaire.

Le corps de l’enfant est recueilli sur un plan qui est sensiblement décalé par rapport à celui de la table d’accouchement.

– Au total, l’expulsion a duré de 15 à 20 minutes si on a pris la précaution de ne faire pousser la femme qu’à partir du moment où la présentation est suffisamment descendue et sollicite le périnée.

– Avantage : éviter toute manœuvre intempestive, en confiant à l’accoucheur un rôle de surveillance (“Manchot empereur”). Cependant, à partir du moment où l’ombilic de l’enfant est apparu à la vulve, l’intérêt de l’enfant commande que l’accouchement soit rapidement terminé : la compression du cordon à ce stade, l’apparition plus ou moins rapide de gasps inspiratoires fœtaux font qu’une durée de 5 minutes paraît le maximum admissible pour le deuxième temps de l’expulsion ⇒ cette technique tend à être remplacée par les techniques d’expulsion assistée.

2. Manœuvre de Bracht :

Elle permet, sans aucune manœuvre de force la conclusion rapide du deuxième temps de l’expulsion, en favorisant la flexion de la tête de l’enfant autour de la SP.

– Surveillance attentive jusqu’au moment où les omoplates apparaissent à la vulve,

– à ce moment, on saisit le siège à pleines mains en appliquant les pouces à la face postérieure des cuisses,

– alors, et sans aucune traction, on accompagne le renversement progressif de l’enfant qui vient appliquer son dos sur le ventre de sa mère. Une légère expression utérine facilite la sortie de la tête.

Cette manœuvre s’intègre dans le cadre de l’accouchement eutocique ⇒ insuffisante à traiter la dystocie.

3. Manœuvres d’extraction :

Elles deviennent obligatoires dès qu’une stagnation prolongée en cours d’expulsion entraîne une situation vite préoccupante pour le fœtus.

Elles doivent être pratiquées dans le calme, sans précipitation avec des gestes doux, prenant appui sur des zones fœtales non fragiles.

Elles nécessitent le recours à l’anesthésie qui doit être rapide, atoxique pour le fœtus et fournir le meilleur relâchement musculaire possible.

1) Rétention de la tête au niveau de l’excavation :

Situation urgente mais non dramatique.

a) Manœuvre de Mauriceau :

L’avant-bras de l’opérateur soutenant le fœtus, la main est introduite dans les voies génitales maternelles ; l’index et le médius pénétrant dans la bouche de l’enfant vont prendre appui sur la base de la langue, puis fléchissent la tête au maximum et l’orientent occiput en avant. La progression est ensuite assurée par une traction vers le bas exercée par les deux mêmes doigts de l’autre main sur les épaules du fœtus. Cette traction amène le sous-occiput au bord inférieur de la SP ; le dégagement est obtenu ensuite par relèvement progressif du corps de l’enfant qui entraîne la flexion de la tête autour du pivot sous-symphysaire.

Complications :

– Lésions oro-pharyngées si on exerce une traction sur le plancher de la bouche.

– Lésions neurologiques en cas de traction excessive ou asymétrique au niveau de la base du cou.

b) Manœuvre de Wiegand-Martin :

Idem au Mauriceau, mais la traction scapulaire est remplacée par une expression abdominale effectuée au niveau de la tête fœtale par l’opérateur lui-même, dès que la flexion et l’orientation de la tête ont été obtenues.

c) Forceps sur tête dernière :

Les efforts de traction étant directement appliqués au niveau de la tête fœtale, il n’y a aucun risque de lésion neurologique plexique ou bulbaire, la réalisation en prise directe en est facile.

Il est préférable d’employer un forceps à branches parallèles après avoir au besoin orienté correctement la tête de l’enfant en pratiquant le premier temps de la manœuvre de Mauriceau et en faisant relever par un aide le corps de l’enfant. Après traction vers le bas, le dégagement de la tête peut-être parfaitement contrôlé en relevant fortement vers le haut mais très progressivement les branches du forceps.

2) Rétention de la tête au-dessus du DS :

Dystocie majeure. Pronostic redoutable pour l’enfant.

Toutes les techniques d’extraction sont mauvaises et se soldent par une très lourde mortalité ou morbidité fœtales.

– Technique de Champetier De Ribes :

Elle est hautement fœticide et mieux vaut s’aider d’une branche de forceps pour tenter de faire tourner la tête lorsqu’elle est en MP.

C’est aussi dans ce cas que l’on peut essayer, après avoir abaissé les bras, de faire pivoter le fœtus autour de la SP en relevant progressivement le corps de l’enfant, amenant son ventre contre le ventre maternel : l’occiput, s’il descend dans la concavité sacrée peut permettre au menton qui est retenu par le bord supérieur de la symphyse de s’effacer progressivement.

Toutes ces manœuvres laborieuses, exécutées dans de mauvaises conditions, entreprises tardivement alors que l’enfant est déjà anoxique, sont en général la rançon d’une négligence ou d’une faute inadmissibles.

ATTENTION : 

La complication la plus grave est assurément la rotation du dos en arrière avec accrochage du menton au-dessus du pubis, mais elle est heureusement la plus rare.

Il ne semble pas exact de dire que la situation est désespérée, car la tête fœtale ne se présente pas suivant le diamètre OM mais suivant un autre nettement plus court qu’il faut savoir utiliser.

⇒ On doit relever le fœtus, son ventre contre celui de sa mère, faire par en dessous une application de forceps en direct, et procéder au dégagement de la tête en la faisant pivoter autour de la SP.

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