Retard de croissance intra-utérin (RCIU)

1. Définitions :

1) Qu’est-ce que le RCIU ?

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) désigne un ralentissement ou une cassure de la courbe de croissance fœtale, objectivé par des mesures échographiques répétées.

Il est défini par :

– Une biométrie fœtale anormalement basse (périmètre abdominal, poids estimé) pour l’âge gestationnel.

– Un caractère pathologique, associé à une augmentation significative de la morbidité et de la mortalité périnatales.

À distinguer :

– Hypotrophie fœtale : poids de naissance trop faible pour l’âge gestationnel, confirmé après la naissance (modérée : 3^ème–10^ème percentile ; sévère : < 3^ème percentile).

– Petit poids constitutionnel : nouveau-né en bonne santé, dont le poids est déterminé par des facteurs génétiques ou maternels (taille, poids, origine ethnique).

Ainsi, une femme de petite taille ou d’IMC bas donnera habituellement naissance à un nouveau-né de poids modeste.

Important :

– Le RCIU ne peut être diagnostiqué qu’avec une datation précise de la grossesse (échographie précoce).

– Un fémur court isolé ou une anomalie de longueur osseuse globale oriente vers un nanisme ou une anomalie chromosomique (trisomie 21).

Nb : Le RCIU est à différencier des problèmes posés par la découverte d’un fémur court isolé et d’une anomalie de longueur osseuse globale, qui orienteront vers un nanisme ou une anomalie chromosomique (trisomie 21).

2) Les deux types de RCIU :

On distingue classiquement deux formes de RCIU, selon leur mode d’apparition et leurs caractéristiques :

a) RCIU symétrique (ou harmonieux) (30 % des cas) :

– Caractéristiques : le périmètre crânien, le périmètre abdominal, la taille et le poids sont tous diminués de manière proportionnelle (sous le 10^ème percentile).

– Apparition : précoce, dès le 2^ème trimestre de grossesse.

– Causes : pathologies survenant en début de grossesse (malformations, anomalies chromosomiques, infections, prise de toxiques, maladies ou traitements maternels).

– Pronostic : réservé, car la croissance cérébrale est altérée dès le début.

b) RCIU asymétrique (ou dysharmonieux) (70 % des cas) :

– Caractéristiques : le périmètre crânien reste normal, tandis que le périmètre abdominal, le poids et parfois la taille sont réduits (< 10^ème percentile).

La croissance cérébrale est relativement conservée ; en effet, grâce à un phénomène de redistribution vasculaire, le pôle céphalique est préservé longtemps.

– Apparition : tardive, au 3^ème trimestre.

– Causes : principalement liées à une malnutrition fœtale due à des lésions placentaires (prééclampsie, anomalies des Doppler utérins), altérant les échanges entre la mère et le fœtus.

– Mécanisme : le fœtus privilégie l’irrigation du cerveau, du cœur et des surrénales, au détriment des autres organes.

3) Limites de cette classification :

– Un RCIU symétrique sans oligoamnios peut parfois correspondre à une erreur de datation de la grossesse ou à un fœtus génétiquement petit (taille parentale).

– Les prééclampsies sévères peuvent aussi entraîner un RCIU symétrique.

2. Conséquences :

1) Selon le type de RCIU :

– Type I :

. Naissance souvent à terme, mais croissance compromise après la naissance.

. Le poids et la taille resteront très inférieurs aux valeurs moyennes. Mais surtout, associé au petit périmètre crânien, le risque de retard psychomoteur est majeur, corrélé à la cause ; le meilleur exemple est apporté par les enfants présentant un syndrome d’alcoolisme fœtal.

– Type II :

. Potentiel de rattrapage de croissance préservé.

. Risque élevé de SFA, complications néonatales (hypoglycémie, hypocalcémie, polyglobulie, thrombopénie), et morbidité liée à la prématurité.

2) Complications néonatales fréquentes :

– Hypoxie chronique in utero ⇒ risque d’inhalation méconiale, détresse respiratoire, hémorragie ventriculaire.

– Ultérieurement : il peut apparaître, du moins à l’âge préscolaire, des difficultés d’apprentissage qui nécessiteront une prise en charge spécialisée.

3. Etiologies :

1) Hypotrophies de type I (ou symétriques) :

a) Génétiques :

– Anomalies chromosomiques :

. Les trisomies : trisomie 21 (syndrome de Down), trisomie 18 (syndrome d’Edwards) et trisomie 13 (syndrome de Patau).

. La monosomie X (syndrome de Turner).

. La triploïdie, une anomalie grave où le fœtus possède un jeu supplémentaire de chromosomes.

. Les remaniements chromosomiques déséquilibrés, comme les délétions (ex. : syndrome de DiGeorge, Sd de Wolf-Hirschhorn) ou les duplications.

. Le mosaïcisme placentaire, où l’anomalie chromosomique est limitée au placenta (ex. : trisomie 16 confinée au placenta).

– Mutations génétiques spécifiques :

Certaines mutations touchent des gènes essentiels à la croissance fœtale, comme ceux impliqués dans la production de facteurs de croissance (ex. : gènes de la famille IGF).

– Syndromes génétiques rares :

Plusieurs syndromes génétiques peuvent entraîner un RCIU, souvent associé à des traits dysmorphiques ou des malformations. Parmi les plus connus :

. Le syndrome de Silver-Russell, caractérisé par un RCIU asymétrique et une petite taille.

. Le syndrome de Seckel et le syndrome de Bloom, qui associent RCIU, petite taille et malformations.

. D’autres syndromes comme Cornelia de Lange, Rubinstein-Taybi et Smith-Lemli-Opitz, qui combinent RCIU, malformations et retard de développement.

– Prédisposition familiale :

Dans certains cas, une petite taille héréditaire (transmise par les parents) peut expliquer un RCIU, surtout si les deux parents sont de petite taille.

– Syndromes malformatifs :

Les malformations fœtales, qu’elles soient isolées ou syndromiques, peuvent également causer un RCIU. Les plus fréquentes concernent le système nerveux central, le squelette, les malformations cardiaques, génito-urinaires (comme le syndrome de Potter) ou gastro-intestinales (comme l’atrésie de l’œsophage).

Bilan recommandé :

En cas de RCIU, un bilan génétique est souvent proposé, incluant :

. une amniocentèse précoce avec étude du caryotype fœtal,

. une échographie détaillée pour rechercher des malformations,

. des tests génétiques ciblés si un syndrome spécifique est suspecté.

Ces causes génétiques, bien que moins fréquentes que les causes environnementales, sont importantes à identifier pour adapter la prise en charge et le suivi du fœtus et de l’enfant.

b) Toxiques :

– Tabac : une des causes toxiques les plus fréquentes de RCIU.

– Alcool : syndrome d’alcoolisme fœtal (retard staturo-pondéral et psychomoteur).

– Drogues illicites : cocaïne, héroïne et opiacés, cannabis.

– Médicaments tératogènes ou toxiques pour le fœtus :

. anticancéreux (chimiothérapie),

. anticoagulants (warfarine),

. anticonvulsivants (valproate, phénytoïne),

. rétinoïdes (isotrétinoïne),

. antihypertenseurs (inhibiteurs de l’enzyme de conversion).

– Exposition à des produits chimiques ou toxiques environnementaux :

. métaux lourds (plomb, mercure),

. solvants organiques,

. pesticides (exposition professionnelle ou environnementale).

c) Infectieux :

Les infections maternelles, surtout en cas de primo-infection, peuvent entraîner un RCIU par des mécanismes variés : cytolyse directe, atteinte vasculaire placentaire, ou réponse inflammatoire systémique.

Les principaux agents pathogènes impliqués sont :

– TORCH (Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpès), parvovirus B19, syphilis, VIH, hépatite B, varicelle.

. Il s’agit essentiellement de primo-infection, sauf pour le CMV où la réactivation maternelle peut être responsable d’une hypotrophie fœtale.

. Mécanismes : cytolyse, atteinte vasculaire (rubéole).

. Diagnostic : sérologies maternelles, PCR sur liquide amniotique (CMV, toxoplasmose, parvovirus B19) en cas de suspicion forte.

– COVID-19 : une cause émergente.

. Mécanismes : atteinte placentaire directe (⇒ vasculopathie et thromboses), réponse inflammatoire systémique, hypoxie maternelle (en cas de pneumonie sévère ⇒ réduction de l’oxygénation fœtale).

. Particularités : risque accru de RCIU asymétrique (lié à l’hypoxie tardive) ou symétrique (si infection précoce).

. Diagnostic : sérologie maternelle (IgG/IgM) + PCR nasopharyngée en cas de symptômes, échographie fœtale (biométrie, Doppler ombilical/utérin) 4 semaines après l’infection.

En pratique, le RCIU n’est pratiquement jamais isolé lors d’une fœtopathie infectieuse et l’on retrouve fréquemment des :

. épanchements des séreuses (ascite, épanchement péricardique),

. anasarques (surtout pour parvovirus B19, CMV),

. calcifications (toxoplasmose, CMV),

. oligoamnios (covid-19),

. malformations le plus souvent cardiaques et/ou du système nerveux central (rubéole, CMV).

2) Hypotrophies de type II (ou asymétriques) :

Elles sont la conséquence de lésions placentaires ou d’affections générales.

a) Pathologie placentaire :

– Syndromes vasculo-rénaux primitifs :

. Prééclampsie, HTA gravidique, néphropathies gravidiques.

. Défaut d’invasion trophoblastique → microthromboses placentaires.

– Syndromes vasculo-rénaux « secondaires » (à une pathologie maternelle chronique) :

. HTA chronique préalable.

. Néphropathie chronique.

. Pathologie inflammatoire chronique (maladie cœliaque, Crohn, rectocolite inflammatoire).

. Collagénose et maladies auto-immunes (lupus, drépanocytose, syndrome des antiphospholipides).

. Diabète (de type I).

– Anomalies placentaires :

. Décollements chroniques, infarctus, chorioangiome, placenta prævia, circumvallata, placentas bipartita ou duplex.

. Insuffisance placentaire « idiopathique » (avec petit placenta ± sénescent).

b) Anomalies funiculaires :

. Nœud vrai du cordon, circulaire serrée, insertion vélamenteuse → réduction du débit sanguin.

c) Grossesses gémellaires :

. Anastomoses vasculaires entre jumeaux → hypotrophie d’un des fœtus.

d) Facteurs utérins :

. Hypoplasie utérine, particulièrement chez la nulligeste.

. Malformations utérines : utérus cloisonné (avec insertion placentaire sur la cloison), autres malformations utérines avec hypoplasie d’une cavité.

e) Facteurs maternels et environnementaux :

. Age maternel avancé (> 35 ans) : risque accru d’anomalies chromosomiques, de pathologies vasculaires favorisant ainsi le RCIU.

. Obésité maternelle (IMC ≥ 28) : favorise le RCIU via des complications métaboliques et vasculaires (diabète, HTA, prééclampsie).

. Malnutrition : un apport insuffisant en nutriments essentiels (protéines, vitamines, minéraux) peut entraîner un RCIU, notamment en cas de régime déséquilibré, de famine ou de troubles du comportement alimentaire.

. Malabsorption digestive : maladie cœliaque non traitée, maladie de Crohn, résection intestinale, mucoviscidose.

. Hypoxie chronique : toute situation réduisant l’oxygénation fœtale (anémie sévère, cardiopathie cyanogène, insuffisance respiratoire, séjour en haute altitude).

. Faible statut socio-économique : associé à une moins bonne alimentation, un accès limité aux soins, et une exposition accrue à des toxiques.

. Phénylcétonurie maternelle : en l’absence de régime strict, l’accumulation de phénylalanine est toxique pour le fœtus, provoquant un RCIU sévère, une microcéphalie, des malformations cardiaques et un retard psychomoteur. Un dépistage systématique et une prise en charge précoce sont indispensables.

. Antécédents de RCIU : le risque de récidive est multiplié par 2 à 5 en cas d’antécédent, surtout si la cause initiale n’a pas été corrigée (ex. : pathologie placentaire chronique).

f) Causes idiopathiques (40 % des cas) :

. Souvent associées à des lésions placentaires proches de la prééclampsie.

Le RCIU « non vasculaire » témoigne d’une pathologie intrinsèque du fœtus alors que le RCIU « vasculaire » fait suite à des pathologies maternelles.

4. Dépistage :

1) Interrogatoire :

– Recherche d’antécédents : RCIU, mort in utero, HTA, toxémie gravidique, malformations.

– Facteurs de risque actuels : pathologie maternelle (HTA, cardiopathie, néphropathie, lupus, thrombophilie), toxiques, médicaments.

2) Examen clinique :

– L’examen général : recherche d’une HTA, d’une anémie importante (Hb < 8 g/dl) ; des signes en faveur d’une pneumopathie, cardiopathie, néphropathie, malnutrition…

– L’examen obstétrical : la mesure de la hauteur utérine est un moyen de dépistage simple.

Les causes d’erreur sont : l’obésité, les grossesses multiples, les mesures incorrectes.

Elle permet de dépister seulement 40 % des hypotrophies fœtales.

3) Echographie :

Elle est la technique de choix dans ce contexte.

Le prérequis indispensable pour dépister un RCIU est de connaître précisément le terme de la grossesse.

– La biométrie de datation représente actuellement la meilleure méthode pour le définir.

– Biométrie fœtale :

. Périmètre abdominal (meilleur reflet de la croissance).

. Diamètre bipariétal, périmètre crânien, longueur fémorale.

– Ultérieurement, elle permet d’ :

. Evaluer le type et le degré de l’hypotrophie.

. Quantifier le volume du liquide amniotique (oligoamnios de mauvais pronostic).

. Faire le diagnostic d’éventuelles malformations fœtales.

. Guider l’amniocentèse (pour le diagnostic étiologique).

– Doppler :

Dans les situations à risque prévisible de RCIU, il peut être utile d’étudier les Doppler de la mère (artères utérines) et du fœtus (artère ombilicale).

. Artères utérines : explore la vascularisation utéroplacentaire (index de résistance, incisure protodiastolique). Doppler normal si :

– l’index de résistance placentaire (IRP) est bas (S/D < 0,69 à 22 SA par exemple) et,

– absence d’incisure protodiastolique (Notch).

. Artère ombilicale : reflète le bon fonctionnement placentaire et son analyse Doppler est également à basse résistance (témoignant d’une bonne perfusion) avec une diastole élevée.

L’exploration Doppler (artères utérines et artère ombilicale) n’est pas utile en routine (dans la population générale) et doit être réservée aux grossesses à risque élevé de RCIU.

– Surveillance renforcée :

. Patientes à risque : échographies toutes les 3–4 semaines, même opérateur et appareil pour limiter les erreurs.

5. Diagnostic positif :

En pratique, c’est la répétition de l’examen biométrique couplé à l’étude des Doppler des artères utérines et de l’artère ombilicale qui permet l’identification et la classification d’un éventuel RCIU.

* Le constat d’une biométrie faible (< 10^ème percentile) mais concordante (PC, PA, et fémur < 10^ème percentile) avec des examens Doppler normaux (art. utérines et ombilicales) évoque en premier lieu un petit fœtus constitutionnel.

Ce diagnostic est d’autant plus probable que la cinétique de croissance réalisée toutes les 3 à 4 semaines montre une courbe de croissance des différents paramètres aux mêmes percentiles et si que les Doppler sont normaux.

* A l’inverse, une aggravation des paramètres biométriques (initialement au 10^ème percentile puis secondairement < 3^ème percentile ou une stagnation des mesures) et/ou l’existence d’anomalies aux Doppler évoquent un RCIU.

On peut schématiquement distinguer deux types de RCIU :

– le RCIU « vasculaire » : lorsque le Doppler au niveau des artères utérines est pathologique (index de résistance élevé et/ou incisure protodiastolique) avec ou sans Doppler ombilical altéré,

– et le RCIU « non vasculaire » : lorsque le Doppler utérin est normal avec un Doppler de l’artère ombilicale pathologique (index de résistance élevé pour le terme).

1) Forme « vasculaire » (ou dysharmonieuse) :

Il s’agit le plus souvent d’une pathologie maternelle qui provoque un défaut de perfusion utéroplacentaire.

Il est généralement tardif (au 3^ème trimestre) et dysharmonieux (petit PA et conservation du PC).

On considère que le manque de perfusion du fœtus entraîne une redistribution circulatoire pour préserver son cerveau et son cœur au détriment de son réseau splanchnique (intestin et reins) : le fœtus maigrit d’abord de son abdomen puis subit ultérieurement, si le processus se poursuit, une restriction de croissance cérébrale.

Il est également constaté à l’échographie un oligoamnios qui reflète un défaut de perfusion rénale avec oligurie.

Le RCIU vasculaire s’accompagne dans un tiers des cas d’une HTA gravidique.

2) Forme « non vasculaire » (ou harmonieuse) :

Il témoigne d’une pathologie du fœtus qui altère sévèrement son potentiel de croissance.

Il est généralement précoce et harmonieux.

Il existe fréquemment des malformations fœtales et/ou un hydramnios qui conforte l’origine fœtale du RCIU.

Classiquement, le RCIU « non vasculaire » est précoce et harmonieux alors que le RCIU « vasculaire » est tardif et dysharmonieux.

6. Prise en charge :

Aussi pour un RCIU jugé sévère (biométrie et Doppler) avec un mauvais score de déclenchement :  césarienne d’emblée.

Nb : La sévérité du RCIU est déterminée par la biométrie et les Doppler artériels et veineux.