Consultations du 3ème trimestre de grossesse

1. Objectifs :

– Établir le pronostic de la grossesse et de l’accouchement.

– Détecter d’éventuelles complications et préparer l’accouchement.

2. Examen clinique :

1) Examen général :

– Poids, tension artérielle (mesurée tous les 15 jours à partir de 32 SA).

– Œdèmes, varices.

2) Examen gynéco-obstétrical :

– Inspection et palpation abdominale :

. Détermination de la présentation fœtale (tête ou siège).

. Repérage du dos fœtal (plan dur et régulier le long d’un des flancs de la patiente).

. Appréciation du volume du liquide amniotique (signe du flot).

. Mouvements actifs fœtaux (indice de réactivité).

– Mesure de la hauteur utérine (HU) : Cf chapitre spécial

– Auscultation des BCF (120-160 bpm, régulier, accélérations).

– Toucher vaginal : il explore :

. État du col : longueur, souplesse, position, perméabilité.

. Segment inférieur : il se forme au 3^ème trimestre entre le corps et le col utérin ; la bonne ampliation est un élément favorable du pronostic de l’accouchement.

. Hauteur de la présentation : situation de son point le plus bas par rapport au plan des épines sciatiques : haute et mobile, appliquée, fixée, engagée.

. Pelvimétrie interne : dépistage des anomalies du bassin.

3. Examens complémentaires :

1) Examens obligatoires :

– Recherche d’anticorps irréguliers anti-érythrocytaires (8^ème et 9^ème mois pour femmes Rh– ou transfusées).

– Sérologie toxoplasmose (mensuelle si négative).

– Glycosurie et albuminurie (8^ème et 9^ème mois).

2) Examens recommandés :

– Glycémies (si facteurs de risque).

– NFS (carence martiale ou folique).

– Sérologie hépatite B (antigène HBs).

– Sérologie hépatite C (si non faite au 1^er trimestre, pour groupes à risque).

– Dépistage streptocoque B (35–37 SA) : prélèvement vaginal/rectal.

– Echographie idéalement vers 32 SA (fin du septième mois) : Cf chapitre spécial

– Radiopelvimétrie à 36 SA (si bassin anormal ou présentation du siège) : Cf chapitre spécial

4. Consultation du 9^ème mois :

– Pronostic obstétrical :

. Évaluation de la présentation (céphalique, siège), engagement, maturation cervicale.

. Décision sur la voie d’accouchement (spontanée, programmée, césarienne).

– Accouchement programmé (par voie basse ou césarienne) en cas de :

. antécédents sévères,

. souffrance fœtale chronique,

. affection maternelle mal contrôlée,

. obstacle prævia,

. bassin chirurgical,

. utérus cicatriciel défavorable.

– Consultation d’anesthésie :

. Systématique pour césarienne programmée, non systématique pour les autres cas.

– Consultation de pédiatrie :

. Recommandée en cas de risque périnatal (prématurité, pathologie maternelle, malformation fœtale…).

5. Recommandations à la patiente :

– Signes devant amener à consulter : contractions régulières, perte de liquide, diminution des mouvements fœtaux.

– Convocation obligatoire si accouchement non intervenu à 41 SA.

6. Points supplémentaires recommandés en 2025 :

– Vaccination coqueluche : à privilégier entre 20 et 36 SA pour protéger le nouveau-né.

– Activité physique modérée : conseillée (marche, yoga, natation) sauf contre-indication.

– Dépistage du diabète gestationnel : glycémie à jeun et postprandiale si facteurs de risque.

– Prévention des complications : surveillance renforcée en cas d’HTA, diabète, obésité, ou antécédents de complications.