Consultations du 3ème trimestre de grossesse

Les examens du 3^ème trimestre doivent non seulement établir le pronostic de la grossesse, mais aussi recueillir les éléments du pronostic de l’accouchement.

1. Examen général :

Poids, tension artérielle (l’idéal est de la mesurer tous les 15 jours à partir de 32 SA), œdèmes (sus-pubiens, membres inférieurs), varices…

2. Examen gynéco-obstétrical :

– Inspection : développement longitudinal ou transversal de l’utérus.

– Palpation de l’abdomen : c’est un élément diagnostique et pronostique fondamental de l’examen obstétrical :

. la détermination de la présentation du fœtus ; celui-ci présente 2 pôles : un pôle dur et régulier : la tête ; un pôle plus mou et irrégulier : le siège,

. le plus souvent le fœtus est en présentation du sommet,

. le côté du dos est repéré ; il se présente comme un plan dur et régulier le long d’un des flancs de la patiente. Il est particulièrement bien senti lorsque l’on fait faire le gros dos au fœtus en appuyant sur le fond utérin.

De plus, on peut apprécier le volume du liquide amniotique (cf. signe du flot).

Par ailleurs, la palpation donne le plus souvent lieu à des mouvements actifs, excellent indice de réactivité du fœtus.

– Mesure de la hauteur utérine (HU) : Cf chapitre spécial

– Auscultation des BCF : leur siège d’écoute se situe en regard du cœur du fœtus, c’est-à-dire près de sa tête, du côté de son dos. Le rythme est rapide (entre 120 et 160 btt/mn), régulier avec des accélérations. Diagnostic différentiel : battements aortiques.

– Toucher vaginal : il explore :

. le col : longueur, perméabilité, souplesse, position,

. le segment inférieur : le segment inférieur se forme au 3^ème trimestre entre le corps et le col utérin ; la bonne ampliation est un élément favorable du pronostic de l’accouchement,

. la présentation : le diagnostic de présentation, posé lors de la palpation abdominale, est confirmé par le toucher vaginal. Celui-ci précise la hauteur de la présentation (situation de son point le plus bas par rapport au plan des épines sciatiques : présentation haute et mobile, appliquée, fixée, engagée),

. la pelvimétrie interne : l’examen clinique du bassin est essentiel et doit être systématique à la consultation du 9^ème mois ; il relève de l’obstétricien. Il vise à dépister les anomalies de formes et de dimensions, ainsi qu’à rechercher des malformations et des lésions traumatiques (cals de fractures).

Si l’examen clinique du bassin semble anormal, une radiopelvimétrie est prescrite ; elle fournira des renseignements sur l’allure générale du bassin et les dimensions de ses axes. La confrontation du volume fœtal au bassin maternel permet d’apprécier les possibilités d’accouchement par les voies naturelles. A noter qu’en cas de présentation du siège, cet examen est systématique.

3. Examens complémentaires :

1) Examens obligatoires :

– Recherche d’anticorps irréguliers anti-érythrocytaires obligatoire au 8^ème et 9^ème mois (femmes Rh – ou précédemment transfusées).

– Sérologie de la toxoplasmose chaque mois si elle est négative.

– Glycosurie et albuminurie obligatoires au 8^ème et 9^ème mois.

2) Examens recommandés :

– Glycémies en cas de facteurs de risque.

– NFS recherchant la carence martiale ou folique.

– Sérologie hépatite B (Antigène HBS).

– Sérologie hépatite C (Anticorps anti-HCV) si non faite au 1^er trimestre, pour les groupes à risque.

– Echographie idéalement vers 32 SA (fin du septième mois) : Cf chapitre spécial

– Radiopelvimétrie à 36 SA : Cf chapitre spécial

Cette dernière consultation doit s’accompagner de recommandations concernant les signes qui doivent amener la patiente à consulter : contractions utérines régulières, perte de liquide, diminution des mouvements actifs fœtaux…

Elle doit aussi s’accompagner d’une convocation obligatoire au cas où l’accouchement ne serait pas intervenu au terme de 41 SA.

4. Particularités de la consultation du 9^ème mois :

Son objectif est de prévoir les modalités de l’accouchement : spontané, programmé, par voie basse ou césarienne.

1) Pronostic obstétrical :

– Hauteur utérine : elle permet de se faire une idée du poids fœtal. En cas de doute, une échographie doit être pratiquée pour évaluer la biométrie.

– Palpation de l’abdomen : elle permet l’étude de la présentation :

. céphalique, le plus souvent avec position gauche ou droite du dos,

. mobile au-dessus du détroit supérieur,

. fixée lorsqu’on ne peut plus la mobiliser,

. engagée lorsqu’on ne perçoit plus l’occiput.

– Toucher vaginal : il permet :

. de compléter l’étude de la présentation, siège ou céphalique,

. d’apprécier l’existence d’un segment inférieur et l’état du col plus ou moins “mûr” selon le degré de consistance (mou, souple ou rigide), sa longueur, son degré d’ouverture, sa position postérieure ou médiane, antérieure,

. d’évaluer le bassin : en cas de doute ou systématiquement (sièges, utérus cicatriciel), une radiopelvimétrie est demandée,

. d’évaluer les parties molles, le périnée : une vulve étroite, un périnée court et résistant peuvent gêner la progression de la présentation et incitent à les noter sur le dossier de la patiente (péridurale conseillée, périnéotomie préventive),

. de confirmer l’absence d’obstacle prævia.

A l’approche du terme, le col se centre dans le bassin, se ramollit, se raccourcit et progressivement s’entrouvre : c’est ce qu’on appelle la maturation cervicale ; elle précède l’entrée en travail.

Au total, la voie basse est acceptée avec :

– un pronostic favorable : présentation céphalique engagée ⇒ risque faible de césarienne,

– un pronostic moins favorable :

. présentation haute et/ou bassin limite, disproportion céphalopelvienne, utérus cicatriciel : risque de césarienne plus élevé après épreuve du travail,

. présentation du siège.

2) Accouchement programmé :

L’indication repose sur :

– des antécédents sévères (par exemple MIU avant terme),

– une souffrance fœtale chronique qui se décompense,

– une affection maternelle mal contrôlée,

– un obstacle prævia ou placenta prævia,

– bassin chirurgical,

– utérus cicatriciel défavorable…

L’accouchement se fera par voie basse ou par césarienne en fonction de l’indication et des données obstétricales.

5. Consultation d’anesthésie :

Une consultation préanesthésique est souhaitable lorsqu’il s’agit d’une césarienne programmée, cette consultation ayant lieu “plusieurs jours avant l’intervention”.

Qu’en est-il de toutes les autres patientes pour lesquelles une analgésie obstétricale sera envisagée lors du travail ?

Il ne paraît pas raisonnable d’envisager une consultation systématique préanesthésique pour toute femme enceinte : en effet, les patientes à grossesse et présentation normales, sans pathologie associée, tireront peu de profit d’une consultation préalable.

6. Consultation de pédiatrie :

La consultation du pédiatre pendant la grossesse n’est pas réglementée, mais elle relève du bon sens. Son avis est intéressant non seulement en cas de pathologies avérées créant un risque périnatal, mais aussi pour améliorer la performance de l’accueil à la naissance du nouveau-né.

Actuellement, il est raisonnable de demander un avis pédiatrique dans les situations suivantes (non exhaustives) :

– risque d’AP, surtout avant 33 SA,

– naissance programmée avant terme (surtout grossesse multiple),

– nouveau-né à terme nécessitant une surveillance particulière (mère diabétique, épileptique, droguée, alcoolique ou ayant un traitement chronique pouvant retentir sur le nouveau-né, mère HIV positive, suspicion de RCIU),

– nouveau-né porteur ou suspect d’être porteur d’une pathologie malformative ou d’une fœtopathie.

L’opportunité et le moment de l’extraction doivent en effet être discutés en équipe afin de réaliser le meilleur accueil néonatal possible.

En conclusion une équipe périnatale de base comporte : obstétriciens, sages-femmes, anesthésistes et pédiatres.