Consultations du 2ème trimestre de grossesse

Les objectifs sont de :

– vérifier la bonne évolutivité de la grossesse sur le plan clinique, biologique et échographique,

– confirmer que « tout se passe bien » en formulant les conseils adaptés,

– prendre des mesures nécessaires si une anomalie est révélée par la patiente ou lors de la consultation.

1. Interrogatoire :

– Les signes sympathiques de grossesse, lorsqu’ils existent, disparaissent, sauf parfois le pyrosis et la pollakiurie.

– La vitalité fœtale est appréciée par les mouvements actifs fœtaux. La femme commence à sentir bouger son enfant en général vers le cinquième mois (22 SA) pour une première grossesse, plus précocement lors des grossesses ultérieures.

Au début mal individualisés, semblables à des effleurements ou à des bulles d’air dans le colon, ils seront, plus tard, franchement reconnus comme de petits coups intra-utérins.

– Les contractions utérines sont recherchées. Au cours du deuxième trimestre, la femme ne les ressent habituellement pas.

Une contraction provoque un durcissement de l’utérus qui se concentre au centre de l’abdomen, devenant rond et tendu. Une contraction utérine dure environ quarante secondes puis cède. C’est principalement en fin de journée, en position allongée, détendue, la main posée sur son ventre que la femme ressent des contractions utérines.

Peu fréquentes et indolores, ces contractions sont physiologiques et ne nécessitent pas de traitement.

Si en revanche, elles sont fréquentes, en salves et douloureuses, elles sont alors pathologiques et doivent être traitées.

2. Examen clinique :

1) Examen général :

– La pesée : la prise de poids est portée sur une courbe en fonction du terme. Toute prise de poids rapide est considérée comme un signe d’alerte, en particulier vasculo-rénal.

– Prise de la pression artérielle + pouls.

2) Examen gynéco-obstétrical :

– Palpation abdominale : la patiente est installée en décubitus dorsal, membres inférieurs étendus, les mains de l’examinateur sont posées à plat sur l’abdomen et dépriment doucement sa paroi de la pulpe des doigts ; l’exploration est méthodique et indolore, commençant par la région sus-pubienne, continuant par le fond utérin et se terminant par les parties latérales de l’utérus.

– Mesure de la hauteur utérine (HU) : Cf chapitre spécial

– Auscultation des BCF :

A partir du 2^ème trimestre, les bruits du cœur fœtal vont pouvoir être entendus lors de la consultation grâce à un détecteur à ultrasons utilisant l’effet Doppler.

Posé sur l’abdomen de la femme, en regard du cœur du fœtus, il va amplifier des battements réguliers et rapides (120 à 160 par minute). Ils sont comparés au bruit d’un galop de cheval ou encore à celui d’une locomotive. Pour le couple présent, pour la femme enceinte, cet instant est incontestablement le plus émouvant de la consultation.

Parfois des accélérations du rythme cardiaque sont nettement perçues, elles sont le plus souvent concomitantes aux mouvements fœtaux.

A partir de 20-22 SA, l’auscultation à l’aide d’un stéthoscope obstétrical (stéthoscope de Pinard) est recommandée. La localisation des BCF varie avec la position, la présentation et le côté du dos du ou des fœtus.

Toute anomalie du RCF : bradycardie, tachycardie, décélérations, arythmie, nécessite un bilan étiologique selon le terme et le contexte clinique comprenant, entre autres, une échographie doppler et un monitorage cardiotocographique.

– La pose d’un spéculum n’est pas systématique, mais faite si la patiente signale des saignements ou des pertes inhabituelles. Ainsi sera reconnue la responsabilité d’un ectropion dans une hémorragie minime, ou une infection à l’origine de sécrétions vaginales anormales.

– Le toucher vaginal estime la position du col utérin (le plus souvent postérieur), sa longueur (2-3 cm), sa consistance tonique et la fermeture du canal cervical.

L’examen gynécologique est alors terminé, éventuellement complété par un examen général devant certains signes d’appel (par exemple, auscultation cardio-pulmonaire en cas de toux).

 S’il y a indication d’amniocentèse, celle-ci devra avoir lieu entre 16 et 19 SA

3. Surveillance clinique renforcée :

Citons les principales situations à risque :

– HTA, RCIU dans les antécédents,

– diabète ou macrosomie fœtale,

– menace d’avortement tardif,

– anomalie du volume utérin,

– métrorragies,

– fièvre.

4.Examens complémentaires :

1) Examens obligatoires :

– NFS.

– Recherche d’anticorps irréguliers anti-érythrocytaires au 6^ème mois (femmes Rh – ou précédemment transfusées).

– Sérologie de la toxoplasmose chaque mois si elle est négative.

– Sérologie hépatite B (antigène HBs).

– Glycosurie et d’albuminurie obligatoire au 6^ème mois.

2) Examens recommandés :

– Recherche d’anticorps irréguliers à chaque consultation.

– Recherche de glycosurie et albuminurie à chaque consultation.

– Glycémie à jeun et postprandiale à 28 SA.

– Echographie dite morphologique entre 22 et 24 SA (fin du cinquième mois) : Cf chapitre spécial