Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), également appelée coagulopathie de consommation ou syndrome de défibrination, correspond à une activation généralisée et systémique de la coagulation au sein d’un système vasculaire anatomiquement intact.

Le phénomène prédomine au niveau de la microcirculation, où se forment des microthromboses consommant, dans les formes décompensées, une quantité importante des facteurs de la coagulation, en particulier le fibrinogène, ce qui entraîne paradoxalement un risque hémorragique majeur.

L’atteinte directe des cellules endothéliales déclenche par ailleurs une fibrinolyse réactionnelle. Au cours de ce processus, l’agrégation plaquettaire est activée et les facteurs de la coagulation sont progressivement consommés.

On distingue schématiquement deux profils évolutifs :

– Les CIVD compensées, d’évolution lente sur plusieurs semaines ou mois, au cours desquelles les capacités de synthèse hépatique et médullaire suffisent à maintenir un équilibre biologique relatif ; elles sont responsables essentiellement de manifestations thromboemboliques veineuses. L’héparine est utilisée en traitement curatif, ou préventif, en cas de thrombose veineuse avérée ou chez un patient à risque thromboembolique.

– Les CIVD décompensées, d’évolution rapide sur quelques heures à quelques jours, dépassant les capacités de compensation, à l’origine principalement de manifestations hémorragiques.

Le diagnostic repose sur les tests de coagulation, idéalement structurés à l’aide d’un score biologique validé. Le traitement de la CIVD reste avant tout étiologique.

1. Étiologies :

La CIVD résulte habituellement de l’apparition de facteur tissulaire dans la circulation sanguine, initiant la cascade de la coagulation.

1) CIVD et complications obstétricales :

– Décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) : libération massive de facteur tissulaire par le placenta, déclenchant la voie extrinsèque de la coagulation.

– Embolie amniotique : passage de liquide amniotique dans la circulation maternelle, entraînant une activation brutale de la coagulation.

– Mort fœtale in utero avec rétention prolongée : la rétention de tissus nécrosés favorise la libération de substances procoagulantes.

– Syndrome HELLP : complication sévère de la pré-éclampsie, associée à une activation systémique de la coagulation ; un diagnostic différentiel attentif avec la microangiopathie thrombotique (purpura thrombotique thrombocytopénique, syndrome hémolytique et urémique) doit être systématiquement envisagé, ces entités pouvant partager des présentations biologiques proches (thrombopénie, schizocytes, hémolyse) tout en relevant de prises en charge différentes.

– Pré-éclampsie et éclampsie : lésions endothéliales et activation du facteur tissulaire.

– Infections sévères (sepsis, chorioamniotite, septicémie bactérienne), notamment à bacilles Gram négatif, via l’activation de la coagulation par les endotoxines bactériennes.

– Rupture utérine : libération de facteurs tissulaires et lésions vasculaires majeures.

– Atonie utérine compliquée d’hémorragie du post-partum : cause obstétricale la plus fréquente de CIVD décompensée en pratique courante, favorisant la consommation rapide des facteurs de coagulation.

– Placenta praevia hémorragique : risque accru de CIVD par activation locale de la coagulation.

– Causes plus rares : interruption volontaire de grossesse par injection intra-amniotique de substances irritantes, complications chirurgicales majeures ou traumatismes obstétricaux, réactions transfusionnelles aiguës par incompatibilité ABO.

2) CIVD et infection :

– Infections bactériennes sévères, en particulier à germes Gram négatif (exemple : méningococcémie avec purpura fulminans) : l’endotoxine bactérienne induit l’expression du facteur tissulaire au niveau des cellules phagocytaires, endothéliales et de divers tissus.

– Infections virales.

– Infections parasitaires, notamment le paludisme à Plasmodium falciparum.

3) CIVD et affections malignes :

– Leucémies aiguës : la CIVD peut survenir dans toutes les formes cytologiques, avec une fréquence et une sévérité particulières dans la leucémie aiguë promyélocytaire ; elle est parfois déclenchée ou aggravée par les chimiothérapies cytoréductrices, qui libèrent d’importantes quantités de substances procoagulantes.

– Cancers solides : il s’agit le plus souvent de cancers glandulaires (estomac, prostate, pancréas). La survenue d’une CIVD au cours d’un cancer témoigne généralement de son extension métastatique. Les cellules tumorales expriment ou libèrent directement le facteur tissulaire.

4) CIVD en traumatologie et chirurgie :

– Lésions tissulaires sévères : traumatisme crânien, brûlures étendues, gelures, blessures par arme à feu.

– Chirurgie prostatique : passage dans la circulation de tissu prostatique riche en facteur tissulaire actif et en activateurs du plasminogène.

5) CIVD et hémolyse intravasculaire :

Notamment en cas d’incompatibilité transfusionnelle.

6) CIVD non liée à l’activation de la thrombine :

– Pancréatite aiguë : la forme compensée de CIVD est attribuée à l’action directe de la trypsine.

– Envenimations : certaines enzymes de venins de serpent activent directement un ou plusieurs facteurs de la coagulation, générant de la thrombine ou convertissant directement le fibrinogène en fibrine.

2. Physiopathologie :

Dans les formes décompensées d’évolution rapide, s’installent une thrombopénie, une chute des facteurs de la coagulation et du fibrinogène, ainsi que des manifestations hémorragiques. Des saignements intratissulaires associés à des thromboses des microvaisseaux peuvent entraîner des défaillances fonctionnelles graves au niveau des organes atteints, jusqu’au tableau de défaillance multiviscérale.

La dissolution retardée des polymères de fibrine par le phénomène de fibrinolyse intravasculaire peut provoquer une rupture mécanique des globules rouges, avec génération de schizocytes et hémolyse intravasculaire modérée.

Les formes compensées, d’évolution lente, sont responsables principalement de manifestations thromboemboliques veineuses (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire), les phénomènes hémorragiques y étant rares.

Le caractère dynamique et évolutif de la CIVD impose une surveillance biologique rapprochée, avec répétition des dosages (numération plaquettaire, TQ, TCA, fibrinogène, D-dimères) toutes les quatre à six heures en phase aiguë, et plus fréquemment encore en situation critique, afin d’adapter la prise en charge en temps réel.

3. Symptomatologie :

1) Formes décompensées :

Deux signes prédominent : le choc et les hémorragies, présents dans environ 75 % des cas.

Les hémorragies sont le plus souvent diffuses, sous forme de suintement au niveau des muqueuses nasopharyngées, digestives ou génitales, et aux points de ponction cutanée artérielle ou veineuse, se manifestant par des ecchymoses extensives ou des hématomes. Elles peuvent néanmoins être localisées, justifiant la recherche systématique d’une cause favorisante sous-jacente.

Les thromboses de la microcirculation sont responsables de signes ischémiques périphériques, allant de l’acrocyanose à la gangrène ischémique des extrémités.

2) Formes compensées ou subaiguës :

Chez les patients ayant surmonté la phase initiale, peuvent apparaître des symptômes de thrombose veineuse et/ou d’embolie pulmonaire, ou d’autres troubles viscéraux traduisant des lésions nécrotiques. L’atteinte viscérale peut être isolée, mais se présente le plus souvent sous forme d’un tableau plurifocal.

4. Diagnostic :

Une CIVD doit être suspectée devant toute hémorragie ou thrombose veineuse inexpliquée, en particulier en présence d’une pathologie prédisposante. La suspicion clinique impose la réalisation d’une numération plaquettaire, d’un TQ, d’un TCA, d’un dosage du fibrinogène plasmatique et des D-dimères.

Le score de CIVD de l’International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), repris par le GFHT, constitue l’outil de référence pour objectiver et quantifier le diagnostic. Il combine la numération plaquettaire, le taux de D-dimères ou de PDF, l’allongement du TQ et le taux de fibrinogène ; un score supérieur ou égal à 5 est en faveur d’une CIVD patente (décompensée), tandis qu’un score inférieur oriente vers une forme non manifeste (« non-overt DIC »), justifiant une surveillance biologique répétée plutôt qu’une conclusion diagnostique définitive. Ce score n’a cependant pas été validé spécifiquement en contexte de grossesse, où sa sensibilité est réduite du fait des modifications physiologiques de l’hémostase gravidique ; en pathologie obstétricale, il doit donc être interprété comme un élément d’orientation complémentaire à l’évaluation clinique, et non comme un outil diagnostique isolé et suffisant.

1) CIVD à évolution rapide (décompensée) :

Ces formes surviennent dans des circonstances particulières : accouchements pathologiques, qui représentent environ deux tiers des cas, et certains types de chirurgie.

Le dosage du fibrinogène, examen toujours disponible en urgence, revêt ici une valeur diagnostique particulière ; il est classiquement abaissé, parfois totalement effondré.

Tests de dépistage :

. Thrombopénie, avec un taux inférieur à 50 G/L observé dans environ 52 % des cas.

. Élévation du TQ et du TCA.

. Diminution du taux de fibrinogène plasmatique.

Tests de confirmation :

. Augmentation des D-dimères et des produits de dégradation de la fibrine (PDF).

. Allongement du temps de thrombine, expliqué classiquement par l’hypofibrinémie (< 0,8 g/L) et par l’action anticoagulante des PDF.

. Mise en évidence de complexes solubles par le test à l’éthanol.

. Autres anomalies possibles : diminution de l’antithrombine avec présence de complexes thrombine-antithrombine (TAT) ; chute inconstante des facteurs labiles V et VIII, témoignant de l’action directe de la thrombine.

2) CIVD à évolution lente (compensée) :

Les mêmes paramètres sont modifiés, mais de façon moins marquée, avec des discordances biologiques parfois plus difficiles à interpréter. On observe typiquement :

– Une thrombopénie légère.

– Un TQ normal ou peu prolongé et un TCA dont les résultats sont généralement exprimés en INR.

– Un taux de fibrinogène normal ou modérément diminué.

– Une augmentation du taux de D-dimères plasmatiques.

De nombreuses situations pathologiques pouvant majorer la synthèse du fibrinogène, protéine de la phase aiguë de l’inflammation, une diminution de son taux constatée sur deux mesures successives peut constituer un élément contributif au diagnostic de CIVD.

Le dosage des PDF conserve dans ce contexte une valeur sémiologique précieuse. En dehors de la CIVD, leur élévation reste rare et s’observe essentiellement en cas de résorption d’hématome, de dysfibrinogénémie ou de fibrinogénolyse primitive.

3) Diagnostics différentiels à écarter :

– Fibrinolyse primitive, biologiquement proche mais ne comportant pas de consommation plaquettaire majeure.

– Thrombopénie de dilution, dans un contexte de remplissage vasculaire massif.

– Microangiopathies thrombotiques (purpura thrombotique thrombocytopénique, syndrome hémolytique et urémique), en particulier en contexte obstétrical où le chevauchement clinico-biologique avec le syndrome HELLP peut compliquer l’orientation diagnostique initiale.

4) Spécificités obstétricales et seuils gravidiques :

La grossesse s’accompagne d’un état d’hypercoagulabilité physiologique et d’une élévation progressive du fibrinogène, qui modifient l’interprétation des seuils habituels de CIVD.

En fin de grossesse : le fibrinogène physiologique est élevé, de l’ordre de 4 à 6 g/L ; un taux à 3 g/L, bien que dans les valeurs considérées comme normales en dehors de la grossesse, traduit donc déjà une consommation pathologique chez la femme enceinte.

Au cours d’une hémorragie du post-partum : un fibrinogène inférieur à 2 g/L constitue un marqueur prédictif majeur d’évolution vers une hémorragie sévère nécessitant transfusion massive ou geste chirurgical d’hémostase.

Pour les principales situations obstétricales pourvoyeuses de CIVD et les modalités pratiques de prise en charge transfusionnelle en maternité sont détaillées dans le chapitre spécial « Troubles de la coagulation », section CIVD en obstétrique.

5. Principes thérapeutiques :

1) Traitement étiologique :

Le traitement de la CIVD est avant tout celui de la pathologie causale.

La correction immédiate de la cause sous-jacente constitue la priorité absolue, par exemple une antibiothérapie à large spectre en cas de suspicion de sepsis à germe Gram négatif, ou une évacuation utérine en cas d’hématome rétroplacentaire.

Un traitement étiologique efficace permet une régression rapide de la CIVD.

2) Traitement symptomatique substitutif :

Le traitement causal est associé, si nécessaire, à un traitement symptomatique visant à réduire les conséquences hémorragiques et thrombotiques du processus et à limiter son extension. Les seuils transfusionnels doivent être adaptés au contexte clinique et au terrain, notamment obstétrical.

– Plasma frais congelé : utilisé à la dose de 10 à 20 mL/kg pour maintenir les taux de facteurs, notamment V et VIII, à un niveau hémostatique satisfaisant.

– Fibrinogène (concentré ou cryoprécipité) : en contexte obstétrical, notamment en cas d’hémorragie du post-partum, le seuil d’alerte retenu par le CNGOF est un fibrinogène inférieur à 2 g/L, justifiant un apport précoce, avant même l’effondrement complet du taux ; en dehors de ce contexte, une hypofibrinogénémie inférieure à 1 g/L impose une correction rapide.

– Concentrés plaquettaires : indiqués en cas de thrombopénie inférieure à 50 G/L associée à un saignement actif, ou de façon plus stricte en cas de chute rapide ou de taux inférieur à 10 000-20 000/µL en l’absence de saignement immédiat menaçant.

Ces thérapeutiques substitutives sont indiquées lorsque le risque hémorragique est au premier plan. Leur utilisation à titre préventif, ou pour corriger des anomalies biologiques isolées sans traduction clinique, n’est pas justifiée.

Héparine et concentrés d’antithrombine : l’héparine, logique sur le plan physiopathologique, n’est pas systématique et ne réduit pas de façon démontrée la mortalité ou la morbidité de l’affection causale. Son indication reste limitée aux CIVD médicales non infectieuses à prédominance thrombotique (cancer, leucémie, erreur transfusionnelle), à dose faible, en association si besoin avec le traitement substitutif. Elle doit être maniée avec une prudence particulière, voire récusée, en présence de localisations hémorragiques, d’une thrombopénie, ou chez le sujet âgé.

Les concentrés d’antithrombine ont été proposés comme option logique — neutralisation directe d’un médiateur biologique du syndrome — mais leur bénéfice clinique n’a pas été confirmé par les grands essais randomisés menés dans le sepsis, qui n’ont pas montré de réduction de la mortalité et ont mis en évidence un surrisque hémorragique en association avec l’héparine. Leur usage systématique n’est donc plus recommandé en pratique courante et doit rester une décision spécialisée, au cas par cas, en milieu de réanimation.

L’acide tranexamique n’a pas de place validée dans le traitement de la CIVD en tant que telle, en dehors du cadre spécifique de l’hémorragie du post-partum où son utilisation précoce est recommandée par le CNGOF selon un protocole dédié ; en cas de CIVD associée à une composante thrombotique ou microangiopathique dominante, son usage doit rester prudent en raison du risque théorique d’aggravation des phénomènes thrombotiques.

3) Traitement selon la gravité :

1) Saignements graves :

En cas de saignement grave ou touchant un site critique (cérébral, digestif), une thérapie de remplacement adjuvante est indiquée, associant selon le contexte des concentrés plaquettaires, des cryoprécipités ou du fibrinogène concentré, et du plasma frais congelé pour restaurer les autres facteurs de coagulation et les anticoagulants naturels.

La restauration volémique en cas d’hypotension est un élément essentiel de la prise en charge, indispensable pour interrompre le processus de CIVD.

2) CIVD à évolution lente :

L’héparine trouve son indication dans les CIVD d’évolution lente compliquées de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire.

Elle n’est en revanche généralement pas indiquée dans les CIVD à évolution rapide comportant un risque hémorragique ou un saignement actif. Une exception concerne les patientes présentant une rétention de fœtus mort associée à une CIVD évolutive, avec diminution progressive des plaquettes, du fibrinogène et des facteurs de coagulation : l’héparine y est administrée pendant plusieurs jours afin de contrôler la CIVD, de restaurer les taux de fibrinogène et de plaquettes et de limiter la consommation excessive des facteurs de coagulation, avant l’évacuation utérine. Le traitement est ensuite interrompu au moment de l’évacuation.