L’acné est une maladie dont le traitement s’inscrit dans la durée : de 6 mois à plusieurs années.
Toutes les formes d’acné peuvent être traitées et la motivation du malade à bien suivre son traitement est une composante très importante de leur réussite, d’autant que les résultats sont rarement visibles avant un ou deux mois.
Le dermatologue va adapter le traitement au cas par cas en fonction de plusieurs critères :
– l’âge du patient et l’ancienneté de la maladie,
– la forme de l’acné et sa sévérité, selon l’échelle GEA (Global Acné Evaluation), qui décrit la sévérité de l’acné en grade 0 à 5),
– son impact psychologique et son retentissement sur la qualité de vie,
– les traitements pour l’acné que le malade a déjà suivis.
En fonction de ces éléments, le médecin va pouvoir proposer 3 niveaux de traitement :
– soit un traitement local,
– soit un traitement combiné (local et général),
– soit un traitement par l’isotrétinoïne.
1. Moyens :
1) Traitements locaux :
Celui-ci va associer une hygiène cutanée (toilette avec gel ou pain dermatologique sans savon) et l’application régulière d’un traitement anti-acnéique local. Il s’agit d’un gel, d’une crème ou d’une lotion contenant l’un des 2 principes actifs :
– le peroxyde de benzoyle : vendu principalement sous forme de savon, mais existe également en gel ou crème ;
– les rétinoïdes locaux (contenant de la vitamine A acide).
– il existe un 3ème principe actif, un antibiotique local (érythromycine ou clindamycine) dont la place a été revue avec les nouvelles recommandations. En effet son activité a été prouvée d’efficacité minime et il a été constaté la survenue de souches résistantes… Il sera donc utilisé de façon exceptionnelle et non prolongée.
En règle générale, le traitement sera appliqué le soir au coucher et sera suivi le matin de l’application d’une crème hydratante. En effet ces traitements peuvent éventuellement avoir des effets desséchants ou irritants, qui seront compensés par la crème hydratante adaptée (qui sera non comédogène, tout comme la cosmétologie, type crème teintée, fond de teint…).
La fréquence d’application du traitement dépendra du principe utilisé, de la forme de l’acné et de la tolérance locale du produit.
a) Rétinoïdes en application locale :
Les rétinoïdes en application locale (contenant de l’isotrétinoïne, de la trétinoïne ou de l’adapalène) agissent en débouchant les follicules pileux. Ils sont recommandés dans le traitement des acnés légères à sévères, seuls ou en association (avec les traitements locaux à base de peroxyde de benzoyle par exemple).
Les rétinoïdes en application locale sont désormais contre-indiqués chez la femme enceinte ou envisageant une grossesse. En effet, les rétinoïdes pris par voie orale pendant la grossesse exposent à un risque tératogène.
⇒ Adapalène Teva ®, Effederm ®, Roaccutane gel ®.
b) Peroxyde de benzoyle :
C’est une substance qui réduit la production de sébum et inhibe la multiplication de propionibacterium acnes. Il est utilisé dans le traitement de l’acné, seul ou en association avec les rétinoïdes locaux ou les antibiotiques par voie orale.
Attention, le peroxyde de benzoyle peut provoquer des réactions de photosensibilisation (réactions allergiques lors d’exposition aux rayons du soleil) et décolorer les poils, les cheveux, les vêtements et les draps.
⇒ Cutacnyl ® (crème – gel).
c) Antibactériens en application locale :
– Des antibiotiques locaux à base d’érythromycine ou de clindamycine sont parfois prescrits contre l’acné, en particulier en cas d’intolérance au peroxyde de benzoyle. Il faut éviter de les utiliser seuls pour limiter le risque de résistance bactérienne.
– Des antibactériens locaux à base d’acide azélaïque sont parfois prescrits contre l’acné mais leur efficacité semble être limitée.
Acide azélaïque ⇒ Finacea ®, Skinoren ®.
Clindamycine ⇒ Dalacine t topic ®.
Erythromycine ⇒ Erythrogel ®, érythromycine bailleul ®.
Il existe des présentations associant un rétinoïde à un antibiotique local ou du peroxyde de benzoyle.
Nb :
– L’efficacité d’un traitement local ne pourra pas être jugée avant au moins 2 mois d’un traitement scrupuleusement suivi. Et s’il est efficace, il devra souvent être poursuivi jusqu’à la guérison totale.
– Il est possible de limiter les dégâts de l’acné en évacuant les comédons grâce aux soins d’une esthéticienne qualifiée qui éliminera manuellement le surplus de sébum. Tenter de le faire soi-même, sans les précautions hygiéniques nécessaires et sans le matériel adapté, risque d’aggraver la situation.
2) Traitements par voie orale :
a) Antibiotiques :
La durée du traitement est limitée à trois mois en continu.
Les cyclines sont contre-indiquées en association avec les antiacnéiques oraux contenant de l’isotrétinoïne (voir ci-dessous) et pendant la grossesse. Elles peuvent provoquer des réactions de photosensibilisation. L’utilisation d’un écran solaire adapté est indispensable en cas d’exposition au soleil pendant le traitement.
Depuis juin 2012, les médicaments contenant de la minocycline (Mynocine ® et ses génériques) ne sont plus recommandés dans le traitement de l’acné, car ils exposent à des réactions allergiques cutanées parfois graves (éruption cutanée étendue avec fièvre et présence de ganglions enflés).
Un antibiotique de la famille des macrolides, l’érythromycine, peut également être utilisé dans le traitement de l’acné inflammatoire en cas de contre-indication à l’utilisation aux cyclines.
Cyclines ⇒ Doxy ®, Doxycycline Mylan ®, Doxycycline Sandoz ®.
Macrolides ⇒ Ery ®, Erythrocine ®.
b) Isotrétinoïne : ▼
c) Traitement hormonal chez la femme adulte :
Certains traitements hormonaux associant un estrogène et un progestatif sont indiqués chez les femmes adultes avec acné. Le progestatif freine la sécrétion de sébum.
L’effet de ces associations EP est modéré et ne s’observe qu’après plusieurs mois de traitement. La durée du traitement est donc habituellement d’au moins 6 mois.
Compte tenu des substances actives, ces médicaments ont un effet contraceptif. Ils ne doivent être prescrits que chez les femmes souhaitant une contraception orale. Ils ont les contre-indications des pilules contraceptives et un mode d’emploi similaire (prise d’un comprimé pendant 21 jours avec un arrêt de sept jours entre chaque plaquette).
– L’association éthinylestradiol-diénogest (Misolfa ®), commercialisée en 2018, est indiquée dans le traitement de l’acné en cas d’échec des traitements locaux ou d’un traitement antibiotique oral.
– L’association éthinylestradiol-cyprotérone (Diane 35 ® et génériques) a longtemps été autorisée comme traitement de l’acné chez la femme. En raison d’un effet contraceptif, elle était utilisée comme pilule, hors AMM…
En janvier 2013, l’Agence française du médicament (ANSM) a réévalué le rapport bénéfique/risque de cette association et a conclu que son utilisation dans le traitement de l’acné comportait plus de risques (accidents thromboemboliques parfois graves) que de bénéfices attendus.
Une procédure a été engagée pour suspendre l’autorisation de mise sur le marché (AMM) de ces médicaments.
Diane 35 ® et ses génériques ont été retirés des pharmacies Françaises en mai 2013. Cette décision s’expliquait en partie pour limiter l’utilisation non officielle comme pilule de ces médicaments. Mais, l’Agence européenne du médicament a conclu, au contraire, que le bénéfice de cette association restait positif dans certaines formes d’acné.
Ces médicaments sont recommercialisés en France depuis janvier 2014, mais dans un cadre plus strict : ils sont dorénavant réservés au traitement de l’acné modérée à sévère après échec d’un traitement local ou d’un traitement antibiotique par voie orale. Ces médicaments ont aussi une indication en cas d’hirsutisme.
Estrogènes et progestatifs en association ⇒ Misolfa ®, Triafemi ®.
Traitements hormonaux de l’acné ⇒ Diane 35 ®, Minerva ®.
d) Gluconate de zinc :
Le gluconate de zinc possèderait une action anti-inflammatoire sur les follicules pileux.
Il est prescrit dans le traitement des acnés mineures à modérées.
⇒ Effizinc ®, Granions de zinc ®, Rubozinc ®.
3) Traitement combiné :
Il s’agit de l’association d’un traitement par voie locale à un traitement par voie orale utilisant soit le zinc, soit les cyclines associés ou non à une hormonothérapie (pilule) chez la jeune fille ou la femme.
4) Femmes enceintes ou allaitantes :
Si le traitement est nécessaire, les molécules suivantes peuvent être utilisées :
– le peroxyde de benzoyle en topique quelque soit le terme,
– le gluconate de zinc (à partir du 4ème mois de grossesse),
– l’érythromycine orale en cas de nécessité.
5) Microchirurgie de l’acné :
La microchirurgie de l’acné est une technique dont le but est :
– d’enlever les comédons ouverts ou fermés afin d’accélérer l’amélioration de l’acné,
– d’éviter que le patient manipule ses lésions,
– et de réduire les récidives après l’arrêt du traitement.
Elle consiste à élargir l’orifice du follicule pileux bouché et à expulser le comédon par pression douce ou à l’aide d’un tire-comédon.
Ensuite, le médecin détruit le follicule avec une aiguille trempée dans l’acide trichloracétique à 30 %.
Chez un patient traité par rétinoïdes locaux, ce nettoyage de peau peut être effectué après environ deux mois de traitement, le temps que les comédons ramollissent.
La microchirurgie de l’acné doit être réalisée par un médecin habitué à cette technique.
2. Indications :
1) Traitement d’attaque :
– Dans les formes légères d’acné : les produits destinés à être appliqués sur la peau sont privilégiés.
Ces traitements locaux contiennent soit des rétinoïdes, soit du peroxyde de benzoyle (qui a une action antibactérienne).
Ces traitements sont prescrits en application quotidienne (une à deux fois par jour).
Dans certains cas, au début du traitement, il est préférable de les appliquer une fois tous les deux jours pour limiter l’irritation de la peau. Cette irritation peut également être atténuée en maintenant une bonne hydratation des couches superficielles de la peau grâce à des crèmes émollientes.
Ces traitements mettent souvent deux à trois mois pour montrer leur efficacité et il est indispensable de persévérer dans leur application, même en l’absence de résultats visibles dans les premières semaines du traitement. Ils sont poursuivis pour une durée de six à douze mois, parfois plus longtemps.
– Dans les formes d’acné moyenne (plus de la moitié du visage est atteinte) ou sévère (tout le visage est atteint) : prescrire un traitement local associé à un traitement antibiotique par voie orale.
En règle générale, le traitement antibiotique ne dure pas plus de 3 mois.
– Les acnés très sévères : qui se traduisent par la présence de nombreux nodules dans les couches profondes de la peau, nécessitent le plus souvent la prescription d’un rétinoïde par voie orale, l’isotrétinoïne.
Il s’agit d’un traitement puissant, réservé aux cas d’acné ayant résisté aux autres traitements. Il doit s’accompagner d’une information détaillée sur ses risques, notamment de malformations du fœtus en cas de grossesse, ou de dépression. De plus, il est parfois nécessaire de retirer les comédons (par la microchirurgie) avant de démarrer ce type de traitement.
2) Traitement d’entretien :
Il vise à éviter les récidives, et consiste essentiellement en l’application de rétinoïdes sur la peau, seule ou associée au peroxyde de benzoyle.
3. Contraception et acné : Cf chapitre spécial
Antiacnéiques oraux : isotrétinoïne ▲
L’isotrétinoïne est un dérivé de la vitamine A qui bloque la production de sébum et possède une action anti-inflammatoire sur les follicules pileux.
Elle est prescrite pour soigner les formes sévères d’acné, mais également les formes étendues ou prolongées d’acné modérée après échec des traitements usuels bien menés (c’est-à-dire suivis de manière scrupuleuse pendant au moins trois mois).
L’efficacité de ce traitement a bouleversé le traitement des grandes acnés inflammatoires.
Utilisé per os, l’isotrétinoïne arrive à bout des acnés les plus graves et les plus rebelles de façon tout à fait spectaculaire.
Il est cependant très difficile à manier et nécessite une surveillance médicale stricte car il a des effets secondaires importants : sécheresse cutanéo-muqueuse, augmentation des lipides, possible retentissement hépatique et surtout grande tératogénicité imposant une contraception efficace et un test biologique de grossesse avant tout traitement.
Ce produit ne doit en conséquence être utilisé qu’après mûre réflexion et uniquement dans des cas très précis.
Il doit être prescrit pour une cure de six mois.
L’isotrétinoïne a d’abord été commercialisée sous le nom de Roaccutane ®. Actuellement, seuls ses génériques sont encore commercialisés (Contracné ®, Curacné ® , Procuta ®).
Les principaux effets indésirables de l’isotrétinoïne sont une aggravation transitoire de l’acné en début de traitement (appelée “acné fulminans”), une sécheresse de la peau, irritabilité, fatigue, perte d’appétit, tristesse et parfois des signes de dépression.
En raison de graves malformations du fœtus en cas de prise pendant la grossesse, la prescription d’isotrétinoïne chez les femmes en âge de procréer est soumise à des règles très strictes : un accord de soin et de contraception doit être signé par la patiente. Elle s’engage à utiliser au moins une méthode de contraception efficace (par exemple pilule, stérilet, préservatif et spermicide) au moins un mois avant de débuter le traitement.
La contraception doit impérativement être poursuivie pendant toute la durée du traitement et se prolonger un mois après l’arrêt de l’isotrétinoïne.
La patiente reçoit un carnet-patiente qui doit être présenté à chaque consultation et au pharmacien pour obtenir le médicament.
La prescription initiale des médicaments contenant de l’isotrétinoïne est désormais réservée aux dermatologues. Les renouvellements peuvent être faits par le médecin généraliste.
La durée de l’ordonnance est limitée à un mois de traitement.
Le renouvellement de l’ordonnance ne peut se faire que si la patiente présente un résultat négatif de test de grossesse, qui doit être réalisé dans les trois jours précédant le renouvellement mensuel de la prescription.
La date et le résultat du test de grossesse doivent être notés dans le carnet-patiente chaque mois.
Le test de grossesse est également obligatoire à la cinquième semaine après l’arrêt du traitement par isotrétinoïne.
Toutes les patientes traitées par isotrétinoïne sont informées :
– qu’elles ne doivent jamais partager leur traitement avec une autre personne ;
– qu’elles doivent rester vigilantes sur d’éventuels signes de dépression, même après la fin du traitement ;
– qu’elles doivent faire régulièrement un bilan sanguin pour contrôler le cholestérol, triglycérides et transaminases ;
– qu’elles ne doivent pas donner leur sang pendant le traitement et le mois qui suit son arrêt ;
– qu’elles doivent éviter de porter des lentilles de contact pendant le traitement (risque de sécheresse des yeux), de pratiquer des épilations à la cire et de s’exposer au soleil ;
– qu’elles doivent prendre soin de leur peau : application d’une lotion hydratante après la toilette et baume sur les lèvres.
Isotrétinoïne et risque de suicide :
Récemment, une étude a mis en évidence un risque plus élevé de tentative de suicide chez les personnes recevant un traitement par isotrétinoïne dans le cadre d’une acné sévère.
Néanmoins, les résultats de cette étude sont à interpréter avec précaution. En effet, les patients présentant une acné sévère constituent une population davantage à risque de troubles dépressifs et des comportements suicidaires, même chez des patients non traités par isotrétinoïne.
Cette étude a également permis de mettre en évidence que ce risque accru de tentative de suicide se poursuit après l’arrêt du traitement par isotrétinoïne, notamment pendant les six mois suivant cet arrêt.
Pour cette raison, les patients doivent impérativement bénéficier d’un suivi médical régulier pendant tout le traitement.
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