1. Définition :
Une ulcération correspond à une perte de substance entraînant une plaie ouverte plus ou moins profonde. Elle s’accompagne presque toujours d’adénopathies satellites.
On parle de chancre lorsqu’il s’agit d’une IST.
>>> Toute ulcération génitale doit faire évoquer une IST.
Les ulcérations génitales sont aussi définies comme des lésions vésiculeuses, ulcéreuses ou érosives des organes génitaux, uniques ou multiples, accompagnées ou non d’adénopathie inguinale.
Chez l’homme, elles sont généralement localisées sur le gland et chez la femme dans le vagin, sur les lèvres génitales et dans la région périanale.
Les ulcérations génitales sont des cofacteurs importants de la transmission du VIH.
Les principaux germes responsables sont : Treponema pallidum (syphilis), Haemophilus ducreyi (chancre mou) et Herpes simplex (herpès génital).
Chlamydia trachomatis (lymphogranulome vénérien) et Klebsiella granulomatis, anciennement dénommée Calymmatobacterium granulomatis (donovanose), sont plus rares.
La co-infection est possible : un même patient peut présenter simultanément deux étiologies (par exemple syphilis et chancre mou associés, réalisant un « chancre mixte »). Un bilan IST complet reste donc indiqué même devant un tableau clinique apparemment univoque.
2. Diagnostic différentiel :
Devant une ulcération génitale, on doit éliminer :
– Ulcération d’origine caustique, traumatique (mécanique ou physique) par l’interrogatoire.
– Aphtose génitale et causes apparentées :
• Chez l’homme : elle siège le plus souvent sur le scrotum et réalise une ulcération creusante, à limites nettes, récidivante et douloureuse, associée à des épisodes d’aphtose buccale.
• Chez la femme, ce même cadre clinique recouvre plusieurs entités à distinguer : l’ulcère aigu de la vulve (maladie de Lipschütz), la maladie de Behçet, et la maladie de Crohn vulvaire.
Pour le détail clinique de ces entités : Cf chapitre spécial
– Le zona génital : vésicules groupées évoluant vers des érosions / ulcérations sur une topographie unilatérale (hémivulve ou hémi-scrotum et région périnéale homolatérale) — cause virale non sexuellement transmissible, à ne pas confondre avec un herpès génital.
– Ulcération néoplasique primitive / secondaire : toute ulcération atypique, indurée, persistante au-delà de quelques semaines ou résistante à un traitement probabiliste doit être biopsiée sans délai, en particulier chez la patiente ménopausée.
Voir le chapitre Cancer de la vulve pour la description clinique complète de la forme ulcérée.
3. Diagnostic étiologique :
1) Chancre syphilitique : Cf chapitre spécial
2) Herpes génital : Cf chapitre spécial
3) Chancre mou : Cf chapitre spécial
4) Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) (maladie de Nicolas-Favre) : Cf chapitre spécial
5) Donovanose : Cf chapitre spécial
4. Conduite à tenir :
Le dépistage et le traitement des partenaires sont indiqués afin d’interrompre la chaîne de contamination.
Il faut rechercher systématiquement une ou plusieurs IST associées, et en particulier une syphilis primaire.
Diagnostic microbiologique : lorsque disponible, une PCR multiplex sur écouvillon de lésion (HSV / T. pallidum / H. ducreyi) permet une orientation étiologique plus sensible que la seule clinique et accélère la prise en charge.
Il est réalisé systématiquement une sérologie de dépistage de l’infection par le VIH après accord du patient. En cas de négativité, un contrôle est justifié après 3 mois.
L’utilisation du préservatif constitue actuellement la meilleure approche pour prévenir ces affections.
| Catégorie | Agent étiologique | Nom de la pathologie | Prélèvements |
|---|---|---|---|
| Virus | Herpes simplex virus (type 1 ou 2) | Herpès génital |
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| Bactéries | Treponema pallidum | Chancre syphilitique (syphilis primaire) |
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| Bactéries | Chlamydia trachomatis (sérotypes L1, L2 ou L3) | Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) |
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| Bactéries | Haemophilus ducreyi | Chancre mou |
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| Bactéries | Klebsiella granulomatis | Granulome inguinal (donovanose) |
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| Syphilis primaire | Herpès génital | Chancre mou | Lymphogranulome vénérien | Donovanose | |
|---|---|---|---|---|---|
| Étiologie | Treponema pallidum | Herpes simplex virus (HSV-1, HSV-2) | Haemophilus ducreyi | Chlamydia trachomatis (L1, L2, L3) | Klebsiella granulomatis |
| Incubation | 21 j en moyenne | Primo : 2-7 j Récurrence : prodromes de quelques heures à 48h avant la lésion (réactivation, non une incubation) |
2-7 j | 3-30 j | 3-60 j |
| Ulcération | Propre, indurée, indolore | Superficielle, polycyclique, douloureuse | Sale, multiple, douloureuse | Minime, inaperçue | Granulomateuse, propre, indolore, saignant au contact |
| Durée d'évolution | 3-6 sem. | 7-10 j | Indéterminée (mois) | 2-6 j (ulcération primaire seulement — la phase ganglionnaire secondaire peut durer plusieurs semaines) | Indéterminée (années) |
| Adénopathie régionale | Indolore, non ulcérée | Inconstante | Douloureuse, ulcérée fistulisation en un seul pertuis | Douloureuse, ulcérée fistulisation en plusieurs pertuis (« pomme d'arrosoir ») | Absente pseudo-adénopathie sous-cutanée possible, ganglion non atteint |
| Diagnostic | Examen direct (fond noir), sérologie | PCR HSV 1/2 (référence actuelle ; culture largement abandonnée en pratique) | Culture (sensibilité 60-80 %) + PCR si disponible | PCR Chlamydia trachomatis, sérologie (culture difficile, peu pratiquée en routine) | Examen direct, histologie |
| Outil « Ulcérations génitales » | Outil « Algorithme syndromique OMS » | |
|---|---|---|
| Approche | Diagnostique / étiologique | Syndromique (OMS) |
| Logique | Identifier précisément quelle pathologie, par la morphologie clinique (nombre de lésions, douleur, induration, adénopathie…) | Décider quel traitement empirique donner, sans chercher à identifier l’agent |
| Nombre de branches | 2 questions initiales → jusqu’à 9 diagnostics distincts (herpès, syphilis, chancre mou, LGV, zona, Lipschütz, Behçet, Crohn, cancer invasif) | 2 questions → 3 issues seulement |
| Contenu de chaque fiche | Présentation clinique détaillée, examens complémentaires spécifiques, traitement ciblé, alertes propres à chaque pathologie | Une seule ligne de conduite : traiter tel ou tel syndrome, sans détail par agent |
| Suppose un accès au laboratoire ? | Oui — orienté vers la confirmation (PCR, sérologie, biopsie) avant de traiter spécifiquement | Non — conçu justement pour s’en passer, traitement décidé sur la clinique seule |
| Cas d’usage typique | Consultation avec accès au laboratoire, vous voulez poser un diagnostic précis et adapter le traitement en conséquence | Première prise en charge en attendant les résultats, ou contexte sans accès rapide au laboratoire |
| D’où il vient | Construit à partir du cours « Pathologies de la vulve : ulcérations » (approche différentielle) | Reproduit fidèlement l’algorithme officiel de l’OMS (approche syndromique) |
En résumé : le premier outil répond à « qu’est-ce que c’est ? » avec toute la nuance clinique (y compris les causes non infectieuses comme Lipschütz, Behçet, Crohn, le cancer). Le deuxième outil répond à « que dois-je traiter maintenant ? » quand vous n’avez pas encore, ou pas, les moyens de confirmer.
Ils sont pensés pour se compléter, pas se remplacer.