Urétrite (masculine)

1. Définition :

L’urétrite est une inflammation de l’urètre, le plus souvent d’origine infectieuse, sexuellement transmise. 

– On parle d’urétrite aiguë lorsqu’on observe :

. un écoulement urétral abondant franchement purulent (jaune verdâtre),

. un prurit du canal urétral et des brûlures au moment de la miction,

. une dysurie et/ou une pollakiurie.

– Lors d’urétrite subaiguë :

. l’écoulement urétral est peu abondant, clair, séreux se limitant souvent à une simple goutte matinale,

. il n’y a pas de brûlures au moment de la miction.

Un écoulement chez l’homme en dehors de la miction est toujours pathologique.

Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhœæ sont les deux principaux agents d’urétrites.

Classiquement, une urétrite est définie par des critères cytologiques : au moins 10 polynucléaires neutrophiles sur l’examen du premier jet d’urine (au grossissement 400) ou 5 polynucléaires neutrophiles sur le frottis urétral (au grossissement 1000). 

2. Agents responsables d’urétrites :

Dans 50 % des cas, l’étiologie de l’urétrite reste inconnue.

Certains micro-organismes sont fortement pathogènes (gonocoque, Chlamydia trachomatis et Trichomonas vaginalis) ; ils sont responsables d’urétrites masculines mais un “portage sain” (ou portage asymptomatique) est possible.

1) Urétrite à Chlamydia trachomatis (sérotypes D à K) :

C. trachomatis est une bactérie intracellulaire obligatoire dont les sérotypes D à K sont responsables d’urétrites à transmission sexuelle.

C. trachomatis est la 1^ère cause d’IST dans les pays industrialisés et la première étiologie connue d’urétrite. 

En France, elle est responsable de 20 à 40 % des urétrites.

Dans la moitié des cas, l’infection est totalement asymptomatique.

Si des signes cliniques apparaissent, elle se présente :

– le plus souvent comme une urétrite subaiguë avec écoulement clair, séreux et peu abondant,

– quelquefois comme une urétrite aiguë avec écoulement abondant, purulent accompagné de vives brûlures mictionnelles

L’incubation est variable (quelques jours à quelques mois, en moyenne 10 à 15 jours).

Le portage asymptomatique de Chlamydia trachomatis atteint 10 % dans les populations à risque (adolescents et adultes jeunes).

En l’absence de traitement, les urétrites à Chlamydia trachomatis peuvent se compliquer d’orchi-épididymite (50 à 75 % des orchi-épididymites du sujet jeune).

Enfin, les infections à Chlamydia trachomatis peuvent se compliquer de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.

2) Urétrite gonococcique :

L’urétrite gonococcique représente 10 % des urétrites en France. C’est également une IST. 

Elle est en recrudescence, conséquence d’une augmentation des comportements sexuels à risque : défaut d’utilisation de préservatifs, partenaires multiples.

Elle est presque toujours symptomatique chez l’homme (contrairement à ce qui est observé chez la femme) : après une incubation courte (de 2 à 7 jours), elle se manifeste dans 90 % des cas par un écoulement urétral purulent jaunâtre, une dysurie marquée et des brûlures mictionnelles intenses qui lui valent l’appellation de “chaude pisse“.

Plus rarement, l’écoulement est clair ; exceptionnellement, il n’existe pas d’écoulement (signes fonctionnels seuls).

On peut aussi avoir un portage asymptomatique.

La présence d’une urétrite doit faire rechercher un second foyer d’infection à Neisseria gonorrhœæ : anorectite, oropharyngite.

Cette infection est souvent associée à d’autres IST : C. trachomatis, syphilis, infection à Herpes Simplex Virus 1 et 2, VIH et LGV.

En absence de traitement, l’infection peut se compliquer de prostatite aiguë, d’orchi épididymite aiguë, plus rarement de septicémie.

En effet, les formes systémiques sont possibles mais rares : atteintes ostéo-articulaires et manifestations cutanées.

3) Autres agents impliqués dans les urétrites :

a) Mycoplasma genitalium :

Il serait la 3^ème cause d’urétrite, il entraine un écoulement mucopurulent.

C’est un mycoplasme de découverte récente, de culture extrêmement longue, identifiable seulement par des techniques de PCR. 

Mycoplasma genitalium est isolé dans 10 à 25 % des cas d’urétrite et sa présence est fortement corrélée à l’existence de polynucléaires. 

Bien qu’il existe un portage saprophyte probable, il existe des arguments solides pour faire de Mycoplasma genitalium un micro-organisme pathogène majeur pour l’urètre masculin.

b) Trichomonas vaginalis :

Il est parfois en cause.

Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé transmis quasi-exclusivement par les relations sexuelles. 

Il est responsable d’urétrites, le plus souvent subaiguës, et de balano-postites.

Trichomonas vaginalis est présent dans 1 à 20 % des cas d’urétrite non gonococcique. 

Le portage asymptomatique semble peu fréquent.

c) Ureaplasma urealyticum :

Cette espèce de mycoplasme, présente quelquefois à l’état commensal, est considérée pathogène si sa concentration dépasse un certain seuil.

Alors que Mycoplasma hominis n’est pas pathogène pour l’appareil génital masculin, Ureaplasma urealyticum pourrait être responsable d’urétrites.

Il est, actuellement, impossible de déterminer avec précision la responsabilité d’Ureaplasma urealyticum dans les urétrites masculines. Ce mycoplasme pourrait être responsable de 20 % environ des urétrites non gonococciques mais jamais d’orchi épididymite et rarement de prostatite.

d) Candida albicans :

Il est surtout responsable de balanites (inflammation du gland) et de rares urétrites subaiguës. 

e) Germes pyogènes :

Exceptionnellement, Hæmophilus spp, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus milleri et bacteroïdes peuvent être responsables d’urétrites.

En revanche, le streptocoque B, Gardnerella vaginalis, le virus Herpès, le cytomégalovirus et Mycoplasma hominis ne sont pas responsables d’urétrite.

3. CAT devant une urétrite masculine : 

L’exploration de l’urétrite chez l’homme est tout d’abord clinique avec interrogatoire et examen suivis d’examens complémentaires.

1) Interrogatoire :

On doit étudier : signes fonctionnels (type de l’écoulement, symptômes urétraux), ancienneté des symptômes, durée supposée de l’incubation, antécédents généraux et d’IST (séropositivité pour le VIH), type de sexualité, notion de symptômes chez la partenaire et possibilité de la traiter, recherche d’une allergie médicamenteuse.

2) Examen clinique :

– il faut analyser le caractère de l’écoulement, 

– examiner les organes génitaux, 

– rechercher des signes de prostatite, d’orchi-épididymite, d’une IST associée, 

– enfin, effectuer un examen général.

3) Examens complémentaires (prélèvement d’urètre) : Cf chapitre spécial

4. Traitement : Cf chapitre spécial

5. Conclusion :

L’incidence des urétrites infectieuses a fortement diminué depuis 1985 montrant indirectement que les campagnes de prévention contre le sida ont été, en partie, efficaces. 

Les gonococcies posent peu de problèmes et la place de Mycoplasma genitalium n’est pas encore très précise. 

En revanche, les infections à Chlamydia trachomatis sont encore une préoccupation majeure du fait de leurs conséquences humaines et financières. Malgré les progrès réalisés ces dernières années dans leur dépistage, l’examen idéal simple, sensible, spécifique et peu coûteux reste à découvrir.