Le couple sera questionné sur l’ancienneté de ses rapports sans contraception et le nombre de rapports/semaine, pour déterminer si la stérilité actuelle est primaire ou secondaire, on précisera le nombre de grossesses antérieures, menées à terme ou non par le couple.
Lors de l’entretien, le praticien reçoit habituellement les deux partenaires afin de bien comprendre les motivations de la démarche du couple.
Cet entretien est prolongé par un entretien individuel avec l’homme, il a pour but de mieux connaître ce dernier :
1. Interrogatoire :
Cet entretien permet de déceler s’il existe d’éventuels facteurs de risques, personnels et/ou professionnels.
– Antécédents familiaux : autres cas familiaux d’infertilité, pathologies génétiques (mucoviscidose),
– Antécédents personnels médicaux :
. âge peut être corrélé à une moins bonne qualité du sperme (> 45 ans),
. puberté : âge ou anomalie et/ou traitements éventuels,
. fréquence et anomalies éventuelles des rapports sexuels (impuissance),
. notion de fécondité antérieure avec une autre femme,
. pathologies chroniques : diabète ++,
. infectieux : urétrite, prostatite, orchi-épididymite dans le cadre d’une IST, tuberculose génitale ou urinaire,
. traumatiques : torsion ou traumatisme du testicule,
. médicamenteux : un traitement médical au long court perturbant la spermatogenèse :
= psychotropes et anticonvulsivants,
= stéroïdes,
= alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5 alpha-réductase,
. antécédents de radiothérapie ou chimiothérapie.
– Antécédents chirurgicaux : intervention pour hernie inguinale, orchidectomie, cryptorchidie, varicocèle, hydrocèle, biopsie testiculaire,
– Habitudes de vie et facteurs professionnels :
. consommation tabagique, de cannabis et autres substances stupéfiantes, stéroïdes anabolisants,
. consommation de boissons alcoolisées,
. exposition (professionnelle ou non) à des facteurs potentiellement délétères pour la spermatogenèse (forte chaleur, stress), perturbateurs endocriniens (produits chimiques industriels, produits de nettoyage, pesticides…), radiations ionisantes.
2. Examen clinique :
On examinera :
– le morphotype : poids, caractères sexuels secondaires (taille, pilosité pubienne, axillaire, thoracique),
– les seins (gynécomastie) et la thyroïde,
– les organes génitaux externes :
. verge : taille, position du méat (hypospadias),
. scrotum : cicatrice de cryptorchidie, fistule,
. testicules : dimensions, consistance (de globe oculaire), position, présence d’une tumeur,
. épididymes et déférents : perçus facilement à la palpation du cordon (recherche des signes obstructifs de la voie génitale) ; le diagnostic d’absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) est suspecté par l’examen physique et établi par l’échographie scrotale,
. on recherchera également une varicocèle clinique réalisée en position debout, et en manœuvre de Valsalva. Il est important de donner le grade de la varicocèle de chaque côté,
– enfin, le toucher rectal (non systématique), explore la prostate et les vésicules séminales : il est recommandé en cas d’antécédent infectieux, d’hypospermie, d’anomalie du plasma séminal, de suspicion de déficit androgénique, ou si l’âge du patient justifie la recherche d’un cancer de la prostate.
Au cours de la première consultation, l’évaluation de la fertilité masculine nécessite :
– un interrogatoire avec recherche des facteurs de risque d’infertilité masculine,
– un examen physique avec évaluation de l’imprégnation androgénique et examen des organes génitaux externes.
L’ examen complémentaire de première intention est le spermogramme :
– si le 1er spermogramme est normal : il n’est pas nécessaire d’en demander un 2ème,
– en cas d’anomalie : toujours prescrire un 2ème spermogramme, si possible à 3 mois d’intervalle (durée d’un cycle de spermatogenèse = 74 jours).
Deux autres examens sont recommandés dans le bilan de base de l’homme infertile :
– l’échographie scrotale,
– le bilan hormonal comportant au minimum : la FSH et la testostérone :
. FSH : exploration du testicule exocrine,
. testostérone totale : exploration du testicule endocrine.
Une élévation de la FSH témoigne d’une altération de la spermatogenèse, mais inversement le fait que la FSH soit dans les limites de la normale n’exclut pas une spermatogenèse altérée.
Deux examens génétiques sont prescrits avant de débuter l’AMP chez les hommes ayant une azoospermie ou une OATS d’origine sécrétoire :
– le caryotype,
– la recherche des microdélétions du chromosome Y.
Les principaux tableaux observés chez les hommes consultant pour une infécondité sont :
– l’azoospermie obstructive (excrétoire),
– l’azoospermie non obstructive (sécrétoire), qui peut être (rarement) d’origine centrale, le plus souvent périphérique.
– l’oligo-asthéno-tératospermie (OATS).
