Condylomes exophytiques (ou condylomes acuminés)

1. Définition et étiologie :

Les condylomes exophytiques, également appelés condylomes acuminés, verrues génitales ou « crêtes-de-coq », sont des lésions cutanéomuqueuses bénignes causées par une infection par le papillomavirus humain (HPV).

Dans plus de 90 % des cas, ils sont dus aux génotypes 6 et 11, dits « de bas risque oncogène » car ils n’évoluent pas vers un cancer.

Ces lésions se caractérisent par une prolifération épithéliale excessive, prenant l’aspect de papules ou de masses charnues en forme de verrues.

Les condylomes exophytiques sont des lésions bénignes, sans potentiel de dégénérescence propre.

Bien qu’elles soient considérées comme une IST car principalement transmises par contact sexuel (vaginal, anal, oral), la transmission n’est pas exclusivement sexuelle (voir ci-dessous).

2. Épidémiologie et facteurs de risque :

– Fréquence : les infections à HPV sont les IST les plus fréquentes au monde. Environ 5 % de la population développera des lésions cliniques, et une infection latente est présente chez près de 25 % des moins de 25 ans.

– Risque cumulé : le risque d’infection à HPV chez un sujet sexuellement actif est estimé entre 80 et 85 %.

– Facteurs favorisants :

. Tabac : diminue les défenses immunitaires locales et favorise la persistance du virus.

. Immunodépression (VIH, transplantés, corticothérapie, biothérapies) : les lésions sont plus extensives, multifocales et récidivantes.

. Grossesse : augmentation en taille et en nombre des lésions.

3. Transmission et incubation :

– Voies de transmission :

. Principalement sexuelle (vaginale, anale, orale).

. Plus rarement par auto-inoculation (à partir de verrues digitales), contact indirect (linge de toilette, bain, sauna) ou contamination périnatale (de la mère à l’enfant lors de l’accouchement).

. Chez l’enfant : la contamination est le plus souvent non sexuelle (manuportée ou périnatale).

– Incubation : le délai moyen est de 3 à 4 mois (extrêmes de quelques semaines à plusieurs années).

4. Symptomatologie : 

1) Formes cliniques :

Trois aspects principaux sont distingués :

– Condylomes acuminés (les plus fréquents) : lésions exophytiques, papillomateuses, blanchâtres ou rosées, en forme de « crêtes-de-coq ». Elles sont souvent multiples, confluentes, et siègent sur les zones humides (vulve, pénis, anus).

– Lésions papuleuses : pigmentées ou non, siégeant volontiers sur l’épithélium kératinisé (pubis, racine des cuisses, scrotum).

– Condylomes plans : à peine visibles à l’œil nu, ils deviennent des macules blanches après application d’acide acétique à 5 %. Ils sont plus souvent associés à une dysplasie.

2) Signes fonctionnels :

– Les lésions sont généralement indolores mais peuvent être gênantes esthétiquement.

– Possibilité de démangeaisons, de gêne locale ou de saignements légers (notamment lors des rapports ou du frottement).

3) Localisations :

– Région génitale : pénis (gland, sillon balano-préputial), prépuce, scrotum, vulve (petites et grandes lèvres), clitoris, vagin, col de l’utérus.

– Région anale et périanale : favorisées par les rapports réceptifs anaux et l’immunodépression.

– Cavité buccale et gorge : plus rares.

– Autres zones : pubis, périnée, racine des cuisses, plis interfessiers.

5. Diagnostic :

1) Diagnostic clinique :

– Le diagnostic est avant tout clinique : un bon éclairage et une loupe suffisent souvent, permettant de visualiser des ponctuations vasculaires caractéristiques au sommet des papilles.

2) Examens complémentaires (non systématiques) :

– Biopsie : réservée aux formes atypiques (doute diagnostique sur une lésion précancéreuse / cancéreuse, lésion infiltrée, macule érythémateuse ou leucoplasique, échec thérapeutique).

– Typage viral (PCR) : pas indiqué en routine pour les lésions exophytiques typiques (HPV 6/11 sont quasi systématiques).

3) Diagnostics différentiels :

Il faut savoir écarter :

– marisques (hémorroïdes),

– molluscum contagiosum,

– kystes sébacés,

– papilles endo-anales (normales),

– lésion cancéreuse ou précancéreuse débutante,

– condylomata lata de la syphilis secondaire (prise en charge totalement différente).

6. Bilan paraclinique et dépistage des IST :

Devant un condylome, la conduite à tenir :

1) Dépistage des IST associées :

– Sérologies : syphilis, VIH, VHB.

– Bactériologie : PCR Chlamydia et gonocoque (sur premier jet urinaire ou prélèvement vaginal).

– Chez la femme : FCU ou test HPV selon l’âge (cf. chapitre spécial).

2) Bilan d’extension locorégional :

– Examen périanal systématique.

– Anuscopie : indiquée en cas de lésions périanales, de rapports anaux réceptifs ou d’immunodépression.

– Urétroscopie non systématique : réservée aux cas où le pôle supérieur des lésions n’est pas visualisé par éversion du méat, ou en présence de symptômes urinaires (atteinte méatique / urétrale présente dans 20-25 % des cas).

– Chez la femme : examen au spéculum et colposcopie à la recherche de lésions vaginales ou cervicales (associées dans environ 30 % des cas).

3) Grossesse :

– Les lésions augmentent en volume et en nombre ; le risque de contamination de l’enfant lors de l’accouchement (papillomatose laryngée juvénile) est faible mais réel.

– L’abstention thérapeutique est possible si les lésions sont peu étendues et non gênantes (HAS, 2024).

Un traitement est entrepris en cas de lésions volumineuses, gênantes ou à risque obstructif ; la persistance de lésions obstructives à terme peut, exceptionnellement, faire discuter une césarienne (obstacle praevia, risque hémorragique).

7. Évolution et pronostic :

– Régression spontanée : possible (séries historiques : 35 % à 6 mois, 53 % à 1 an, 67 % à 2 ans ; la HAS retient en 2024 une fourchette de 40 à 60 % à 6 mois selon les séries). En l’absence de traitement, l’évolution peut cependant se faire vers l’extension en taille et en nombre.

– Récidives : fréquentes, de l’ordre de 30 à 60 % selon la méthode thérapeutique employée (HAS, 2024), d’où l’importance du suivi et du traitement des partenaires.

– Dégénérescence : aucune pour les lésions dues aux HPV 6 et 11. En revanche, la coexistence possible de lésions précancéreuses (CIN, VIN, AIN) dues à des HPV à haut risque (16, 18, 31…) doit être recherchée systématiquement par le dépistage adapté.

8. Prise en charge des partenaires :

L’examen du ou des partenaires sexuels est impératif :

– Chez l’homme : examen clinique à l’œil nu et à la loupe (péniscopie non nécessaire en routine). Des lésions sont retrouvées chez plus de 60 % des partenaires.

– Chez la femme : examen gynécologique complet (vulve, vagin, col) avec FCU annuel. Un bilan complémentaire (colposcopie, biopsie) dépend des résultats.

9. Traitement : Cf chapitre spécial

Références :

• Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandation vaccinale contre les infections à papillomavirus humains, 2021 (vaccination élargie aux garçons)
• Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF)
• Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) — fiche produit Gardasil 9 ®
• Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC/IARC) — classification des HPV oncogènes
• Bouscarat F, Pelletier F, Fouéré S, Janier M, Bertolotti A, Aubin F, et la Section MST de la SFD. Verrues génitales (condylomes) externes — Recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Société Française de Dermatologie, février 2016.
• Alam A, Spindler L, de Parades V. Condylomes. La Revue du Praticien Médecine Générale, 2022;36(1067):253.
• Lacey CJN, Woodhall SC, Wikstrom A, Ross J. 2012 European guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(3):e263-70.