Avec 100 à 200.000 cas annuels en France, ces infections représentent un enjeu majeur de santé publique, touchant principalement les femmes jeunes et comportant des risques significatifs de séquelles, notamment la stérilité.
1. Critères d’hospitalisation :
Selon les recommandations CNGOF-SPILF 2018 :
1) Indications d’hospitalisation et de cœlioscopie :
– Doute diagnostique.
– Femme jeune, nulligeste ou désireuse de grossesse.
– Signes cliniques sévères (fièvre élevée, nausées, vomissements).
– Suspicion d’abcès pelvien.
– Échec d’une antibiothérapie d’épreuve de 72 h.
2) Traitement ambulatoire pour :
– Femmes âgées.
– Absence de désir de grossesse.
– Absence de réaction péritonéale.
2. Protocoles thérapeutiques :
1) Traitement des formes sévères (hospitalisation) :
Ce traitement associe un élément majeur : le repos et une antibiothérapie.
Il doit tenir compte de la difficulté à obtenir la preuve bactériologique de l’infection utéro-annexielle et de l’origine polymicrobienne probable de l’infection.
Pour de nombreux auteurs, le traitement de l’IGH ne se conçoit qu’après une cœlioscopie qui permet, d’une part, d’authentifier l’affection, d’autre part, d’effectuer des prélèvements bactériologiques.
a) Première intention :
– Ceftriaxone 1g IV/jour.
– Doxycycline 100 mg × 2/jour IV (ou per os).
– Métronidazole 500 mg × 2/jour IV (ou per os).
b) Durée :
10 jours au total avec relais oral après 48 h d’amélioration (apyrexie).
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Nb : autres associations utilisées auparavant :
– Amoxicilline – acide clavulanique IV + quinolone (IV ou per os),
– Amoxicilline – acide clavulanique IV + cycline (IV ou per os),
– Amoxicilline – acide clavulanique IV + métronidazole IV + aminoside IM.
– Quinolone IV + cycline (IV ou per os) + métronidazole IV.
2) Traitements ambulatoires :
a) Première intention (recommandée 2018-2025) :
– Ceftriaxone 1g IM (dose unique).
– Doxycycline 100 mg × 2/jour per os pendant 14 jours.
– Métronidazole 500 mg × 2/jour per os pendant 14 jours.
b) Alternative validée :
– Ofloxacine 400mg/jour per os.
– Métronidazole 500mg × 2/jour per os.
– ± Ceftriaxone 1g IM.
Les patientes doivent impérativement être revues au bout de 3 jours (72 heures) ; celles qui ne répondent pas à ce traitement par voie orale au bout de ce délai doivent être hospitalisées pour réévaluation, cœlioscopie et traitement par voie parentérale.
3. Évolutions récentes et adaptations 2025 :
1) Réduction des durées de traitement :
Les recommandations récentes tendent vers une optimisation des durées :
– IGH simples : 10 jours total (vs 14-21 jours historiquement).
– IGH compliquées : 14 jours total (extensible à 21 jours selon évolution).
Cette évolution vise à limiter l’émergence de résistances tout en maintenant l’efficacité.
2) Place des fluoroquinolones :
Classiquement, on donnait une grande importante aux fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine).
Les recommandations 2018 et les mises à jour récentes soulignent les restrictions EMA sur ces molécules, réservant leur usage aux situations sans alternative.
3) Prise en compte de Mycoplasma genitalium :
Les protocoles récents intègrent systématiquement la recherche de Mycoplasma genitalium, pathogène émergent.
Son traitement spécifique par moxifloxacine 400 mg/jour pendant 14 jours est désormais recommandé.
4. Surveillance et suivi :
1) Réévaluation précoce :
La réévaluation devra s’effectuer à 72 heures.
Cette surveillance permet la :
– Vérification de l’évolution clinique.
– Adaptation selon les résultats microbiologiques.
– Décision d’hospitalisation si échec.
2) Suivi à long terme :
Les recommandations actuelles précisent :
– Contrôle microbiologique à 3-6 mois pour les IGH associées aux IST.
– Dépistage systématique des partenaires.
– Information sur les risques de récidive (15-20 % des femmes).
5. Recommandations pour la pratique 2025 :
1) Points forts :
– Reconnaissance du caractère polymicrobien des infections.
– Insistance sur l’urgence thérapeutique pour préserver la fertilité.
– Approche stratifiée selon la gravité.
– Importance accordée à la cœlioscopie diagnostique et thérapeutique.
2) Adaptation aux résistances :
– Surveillance de l’évolution des résistances gonococciques.
– Adaptation selon l’antibiogramme disponible à J3-J5.
– Évitement des fluoroquinolones en première intention.
6. Conclusion :
Les principales évolutions concernent l’optimisation des durées de traitement, la restriction des fluoroquinolones et l’intégration de nouveaux pathogènes comme Mycoplasma genitalium.
Mesures associées :
– Ablation d’un éventuel DIU et envoi en bactériologie pour identification du germe,
– Repos strict au lit,
– Antalgique et antispasmodique, glace sur le ventre,
– En cas de pelvis très douloureux : PRODAFALGAN ® (proparacétamol) : 1 g 3 fois/j, en intraveineux,
– Poursuite d’une contraception orale en cours, sinon prescrire une pilule estroprogestative pour mise au repos des ovaires (durée minimum 3 mois),
– Prévention des troubles induits par l’antibiothérapie (candidoses digestives et vaginales, prévention du risque de photosensibilisation possible, avec en particulier les cyclines),
– Arrêt de travail 1 mois après la sortie,
– Arrêt des rapports sexuels,
– Traitement du partenaire après prélèvement urétral et ECBU,
– Administration d’anti-inflammatoires : dès que l’apyrexie est obtenue (soit 2 à 3 jours après le début d’une antibiothérapie efficace) ; elle limiterait l’inflammation péritonéale (et donc le risque d’adhérences) (discutée) :
. non stéroïdiens (AINS) :
. stéroïdiens (corticothérapie) :
= prednisone (CORTANCYL 5 mg ®) : 2 cp 3 fois/j pendant 5 jours, puis diminution progressive de 5 mg tous les 3 jours.
= prednisolone (SOLUPRED ® 5 mg et 20 mg).
Eliminer une contre-indication générale, surtout digestive ; régime peu salé ; sel de potassium ; pansement gastrique.
Il est obligatoire d’arrêter la corticothérapie avant l’arrêt du traitement antibiotique (durée totale d’utilisation : 2 à 3 semaines).