Les séquelles des infections génitales hautes (IGH) de la femme sont liées à deux facteurs :
– La destruction tubaire : la muqueuse de la trompe, une fois détruite par l’infection, ne se régénère pas. Le canal tubaire peut s’obturer partiellement ou complètement, et de façon définitive.
– L’inflammation péritonéale : le péritoine pelvien infecté sécrète un exsudat fibrineux, responsable de la formation d’adhérences péri-tubo-ovariennes.
Ces séquelles se manifestent sous trois formes principales :
1. Infertilité (stérilité) tubaire.
2. Douleurs pelviennes chroniques.
3. Grossesses extra-utérines (GEU).
1. Infertilité tubaire :
Les salpingites représentent la cause majeure des infertilités d’origine tubaire.
Il est crucial de comprendre que ce ne sont pas seulement les salpingites aiguës symptomatiques qui sont en cause, mais également (et surtout) les salpingites silencieuses (infracliniques).
– Risque : même après guérison, une IGH entraîne une infertilité tubaire dans 15 à 20 % des cas. Ce risque double à chaque nouvel épisode infectieux chez une même femme.
– Le piège des formes silencieuses : les analyses histologiques montrent que 80 % des infertilités tubaires sont d’origine infectieuse. Pourtant :
. Seulement 30 % des patientes ont un antécédent connu de salpingite aiguë.
. 15 % rapportent des épisodes de douleurs pelviennes négligées.
. 5 % ont une cause spécifique (tuberculose, appendicite compliquée).
. 50 % n’ont aucun antécédent particulier connu. La salpingite silencieuse est donc la principale pourvoyeuse d’infertilité tubaire.
1) Rappel microbiologique :
– Chlamydia trachomatis (CT) : agent responsable de ~50 % des salpingites aiguës, il est surtout l’acteur majeur des salpingites silencieuses et des infertilités tubaires.
Sa responsabilité est prouvée par la sérologie (positive chez 60 à 80 % des femmes avec infertilité tubaire, contre 15 % chez les femmes témoins) et par les prélèvements pelviens.
– Autres germes : bactéries banales (aérobies ou anaérobies : E. coli, Streptocoques, Gardnerella...), qui peuvent agir d’emblée ou surinfecter une lésion liée à une IST.
– Infections spécifiques : la tuberculose génitale ou la bilharziose sont rares (souvent retrouvées chez des patientes issues de zones endémiques non protégées). L’infection, également silencieuse, est découverte à l’occasion de l’infertilité.
2) Attitude pratique devant une infertilité tubaire :
On saura s’orienter rapidement vers le diagnostic de stérilité tubaire :
– L’interrogatoire : recherche de facteurs de risque (antécédents d’IST, de douleurs pelviennes inexpliquées, d’infections génitales basses, de partenaires multiples).
– Bilan biologique et bactériologique :
. Sérologie Chlamydia : demandée systématiquement lors du bilan d’infertilité. Une positivité (IgG > 1/32) indique une infection ancienne et oriente fortement vers un facteur mécanique / tubaire.
. Prélèvements : recherche d’une infection active (voies basses et hautes) chez les deux partenaires avant d’entreprendre des examens invasifs.
– L’Hystérosalpingographie (HSG) :
. Réalisée en première partie de cycle, sous couverture antibiotique, après avoir éliminé une infection active.
. C’est l’examen clé pour étudier la perméabilité tubaire. Elle met en évidence les hydrosalpinx, les sténoses, ou l’absence de diffusion du produit de contraste.
. Limite : elle peut paraître normale s’il n’y a que des adhérences péri-ovariennes sans obstruction tubaire interne.
– La Cœlioscopie diagnostique :
. Indispensable si l’HSG est anormale ou en cas d’échec de conception prolongé (généralement après 1 à 2 ans).
. Elle permet d’évaluer la gravité des lésions (adhérences, endométriose associée) et de faire des prélèvements.
. Signes d’infection silencieuse : on observe parfois un « pelvis visqueux » (évocateur d’infection à CT), avec adhérences mollasses, exsudat, liquide louche dans le cul-de-sac de Douglas, et pseudo-kystes adhérentiels en « œufs de grenouille ».
– L’Endosalpingoscopie (Tuboscopie) :
. Évalue l’état de la muqueuse tubaire interne (ampoule).
. Le pronostic de fertilité naturelle est directement lié à la préservation des plis et villosités de la muqueuse, indispensables à la migration de l’œuf. Une muqueuse plate ou synéchiée réduit drastiquement les chances de grossesse normale au profit des GEU.
3) Traitement des infertilités tubaires :
Il repose aujourd’hui sur deux piliers principaux :
– La microchirurgie tubaire (cœlio-chirurgie) : utilisation de techniques fines (loupe, laser, microfils) pour réaliser une adhésiolyse, ou traiter une sténose. Les taux de succès varient fortement (40 à 70 %) selon l’état de la muqueuse interne.
– La FIV : technique révolutionnaire et aujourd’hui majoritaire. Elle contourne le facteur mécanique tubaire (ponction d’ovocytes, fécondation en laboratoire, transfert de l’embryon dans l’utérus).
Note : un hydrosalpinx liquidien volumineux doit souvent être retiré chirurgicalement (salpingectomie) avant une FIV, car le liquide qu’il contient est toxique pour l’embryon.
2. Douleurs pelviennes chroniques : Cf chapitre spécial
Ces douleurs ont un retentissement psychologique et physique majeur. La cœlioscopie aide à en déterminer la cause :
– État séquellaire d’une infection ancienne (adhérences péri-tubo-ovariennes, syndrome de « l’ovaire corseté »).
– État inflammatoire chronique évolutif (avec présence de germes).
– État inflammatoire « auto-entretenu » sans germe retrouvé.
Prise en charge :
La prudence est de mise.
L’ablation chirurgicale des adhérences ne guérit pas toujours la douleur (phénomène de mémorisation neurologique de la douleur et facteurs psychologiques).
Avant toute chirurgie, il convient de tester un traitement médical d’épreuve, notamment un blocage ovarien par œstroprogestatifs ou progestatifs en continu.
3. Grossesses extra-utérines (GEU) : Cf chapitre spécial
4. Prévention de ces séquelles :
La prévention vise à limiter l’incidence des salpingites et le passage à la chronicité :
– Traitement précoce et agressif : diagnostic rapide et antibiothérapie probabiliste immédiate (couvrant systématiquement Chlamydia et le Gonocoque).
– Ciblage des populations à risque : information et dépistage ciblés (personnes jeunes, partenaires multiples, nouveaux partenaires, antécédents d’IST).
– Dépistage systématique des IST (prévention secondaire) : recherche du Gonocoque et de Chlamydia chez les sujets à risque par des méthodes modernes (PCR). En cas de positivité, traitement systématique des patient(e)s ET de leurs partenaires.
– Dépistage des infections silencieuses : chez les patientes à risque (infertilité, douleurs suspectes), la sérologie Chlamydia (IgG) reste un marqueur utile d’une infection haute passée, justifiant un bilan approfondi.