1. Définition :

La grossesse extra-utérine (GEU) correspond à l’implantation de trophoblaste en dehors de l’utérus, le plus souvent dans la trompe, rarement dans l’ovaire ou la cavité péritonéale.

2. Epidémiologie :

La fréquence de la GEU est en augmentation constante ces dernières années (fréquence accrue des IST, procréation médicalement assistée).

Cependant, grâce aux possibilités d’un diagnostic précoce (progrès conjugués de l’échographie endocavitaire et du dosage rapide immunoenzymatique de la fraction bêta des hCG), les formes cataclysmiques avec inondation péritonéale sont en régression, ce qui tend à privilégier les thérapeutiques conservatrices tubaires et donc le pronostic fonctionnel tubaire.

La fiabilité du couple échographie endocavitaire – ß-hCG plasmatique avoisine les 98 %.

Dans les pays développés, le problème n’est plus essentiellement lié à la mortalité maternelle, mais au risque d’infertilité.

3. Facteurs de risque :

– Antécédent de salpingite (IST) ;

– Antécédent de chirurgie abdomino-pelvienne, notamment tubaire (pour GEU, séquelles infectieuses ou endométriosiques) ;

– Contraception orale, type micropilule, pilule du “lendemain”, ou dispositif intra-utérin ;

– Tabac.

Certaines GEU restent d’étiologie inconnue.

4. Physiopathologie :

Deux hypothèses principales permettent de différencier :

– les GEU organiques : le transit de l’œuf serait ralenti par des perturbations de la musculature tubaire et de la ciliation de l’épithélium. Ces anomalies seraient les séquelles de processus infectieux (salpingites, adhérences péritubaires après péritonite, appendicectomie ou intervention gynécologique) ;

– les GEU fonctionnelles, conséquence d’une perturbation fonctionnelle du transit tubaire (influence hormonale à l’origine d’un ralentissement du transport de l’œuf, à l’origine d’une nidation ectopique), par exemple : phase lutéale courte.

La GEU doit toujours être considérée comme une urgence chirurgicale, même si actuellement une prise en charge précoce nous permet d’adopter une attitude thérapeutique différente.

5. Symptomatologie clinique :

1) Forme typique :

a) Interrogatoire :

– retard de règles (aménorrhée),

– douleurs pelviennes s’accentuant depuis quelques jours, latéralisées, à type de coliques,

– métrorragies, classiquement noirâtres ou sépia, généralement peu abondantes,

– malaises, lipothymies…,

– signes sympathiques de grossesse : nausées, vomissements, tension mammaire.

b) Examen clinique :

– douleur latéralisée à la palpation abdominale,

– au toucher vaginal, l’utérus est moins gros que l’âge supposé de la grossesse ; il existe une masse latéro-utérine douloureuse, et le cul-de-sac de Douglas est sensible (signant déjà un épanchement débutant).

2) Formes évidentes : formes compliquées

a) Rupture cataclysmique :

La rupture cataclysmique de GEU est une urgence chirurgicale.

Tableau classique de choc hémorragique par hémopéritoine avec :

– une tension artérielle abaissée mais pas toujours de façon nette,

– un pouls accéléré,

– une défense à la palpation abdominale,

– au TV : “cri du Douglas”.

b) Hématocèle enkystée :

L’hématocèle enkystée est une forme rare, correspondant à une rupture ancienne et évoluant à bas bruit.

Sa symptomatologie est pathognomonique de la GEU :

– à l’interrogatoire : douleurs pelviennes évoluant depuis plusieurs jours ou semaines, métrorragies, parfois épisodes syncopaux,

– à l’examen clinique : défense sous-ombilicale inconstante, cul-de-sac de Douglas bombé, hyperalgique au TV.

3) Formes atypiques : trompeuses

* Les formes atypiques sont trompeuses, avec, à l’interrogatoire :

– l’absence de douleurs et de métrorragies dans les formes très précoces ;

– ou bien, à l’inverse, des métrorragies abondantes de sang rouge évoquant plutôt une fausse couche (forme pseudo-abortive) ;

– le retard de règles est inconstant car parfois les métrorragies sont interprétées comme de ” fausses règles ” par les patientes ;

– l’absence de signes sympathiques de grossesse.

* A l’examen clinique :

– palpation abdominale indolore ;

– au TV, une douleur bilatérale, dans les deux culs-de-sac vaginaux, ou diffuse, ou bien encore une douleur unilatérale avec une masse controlatérale ;

– bien souvent, un des culs-de-sac est sensible sans masse palpable.

L’association d’une GEU et d’une grossesse intra-utérine (GIU) est exceptionnelle en dehors de la procréation médicalement assistée (PMA). L’aggravation de la symptomatologie douloureuse ou l’existence d’une masse annexielle doivent faire penser au diagnostic devant la certitude d’une GIU.

6. Examens complémentaires :

1) Dosage des bêta-hCG plasmatiques :

* L’hCG est une hormone glycoprotéique complexe sécrétée dans le sang maternel par le blastocyste avant même le stade d’implantation.

– Elle est composée de deux sous-unités : alpha et bêta.

– Sa présence dans le plasma peut actuellement être détectée dès le huitième jour postovulatoire. 

– Elle est quantifiée de façon précise ; Cf “Taux sanguin des bêta-hCG“.

* La valeur de l’hCG ne renseigne pas sur le siège de la grossesse ni sur son terme ; par contre, l’évolutivité de la grossesse peut se juger sur deux dosages à 48 heures d’intervalle.

– Une grossesse anormale (non évolutive ou ectopique) doit être suspectée si l’hCG n’augmente pas d’au moins 66 % en 48 heures.

– Il faut savoir que classiquement, le taux de β-hCG double en 48 heures si la grossesse est évolutive.

* Le résultat de ce dosage doit toujours être confronté aux images échographiques :

– il est habituel d’observer un sac ovulaire intra-utérin pour un taux de β-hCG ≥ 1.000 mUI/ml (échographie endovaginale),

– dans le cas contraire, une GEU sera fortement suspectée.

2) Echographie pelvienne :

Les images échographiques doivent toujours être interprétées en fonction de l’âge gestationnel, du tableau clinique et de la valeur quantitative des β-hCG.

L’échographie endovaginale doit toujours être précédée par une échographie réalisée par voie sus-pubienne pour ne pas méconnaître une GEU haut située non accessible par voie endovaginale.

a) Voie sus-pubienne :

Réalisée vessie en réplétion, l’échographie par voie sus-pubienne va rassembler un faisceau d’arguments qui seront des signes indirects de la GEU.

* Signes indirects de GEU :

– vacuité utérine qui correspond à l’absence de sac gestationnel normalement visible à partir de 5 SA. Il faut se méfier de l’image de pseudo-sac gestationnel : image hypoéchogène de quelques millimètres de diamètre, hypotonique, dont les limites n’ont pas la netteté des contours épais de la couronne trophoblastique ; sa situation est médiocavitaire par rapport au sac gestationnel qui est plutôt excentré,

– épanchement liquidien dans le cul-de-sac de Douglas : plage anéchogène de taille variable située en arrière de l’utérus.

* Signes directs de GEU : masse latéro-utérine non spécifique, hétérogène, qui sera mieux analysée par voie endovaginale.

b) Voie endovaginale :

Réalisée vessie vide, elle apporte des informations complémentaires par rapport à la voie sus-pubienne dans 60 % des cas de suspicion de GEU.

* Signes indirects :

– vacuité utérine confirmée, mais possibilité d’une image de pseudo-sac,

– épanchement liquidien dans le cul-de-sac de Douglas : image anéchogène rétro-utérine.

* Signes directs : la GEU peut prendre différents aspects :

– masse annexielle située à moins de 1 cm de l’ovaire, en saillie par rapport aux contours ovariens,

– sac gestationnel typique en dehors de la cavité utérine : lacune ovalaire ou arrondie de diamètre variable, cerclée par un anneau dense, fortement échogène,

– masse échogène, hétérogène, correspondant à l’hématosalpinx ou à l’hématocèle enkystée si elle est à distance de l’ovaire ou en arrière de l’isthme.

Cependant, dans de nombreux cas, il n’existe ni masse latéro-utérine suspecte, ni épanchement liquidien dans le cul-de-sac de Douglas ; le seul élément aidant au diagnostic est alors la discordance entre un entre un taux de β-hCG ≥ 1.000 mUI/ml et l’absence de sac ovulaire intra-utérin.

7. Diagnostics différentiels :

Le diagnostic de GEU devra toujours être évoqué chez une femme en âge de procréer présentant des métrorragies ou des douleurs pelviennes, avec ou sans contexte d’aménorrhée.

Le dosage des β-hCG doit alors être systématique.

Il pourra s’agir :

– d’une fausse-couche spontanée,

– d’une GIU évolutive très précoce (moins de 5 SA),

– autres diagnostics différentiels : torsion d’annexe, salpingite, syndrome appendiculaire.

8. Démarche diagnostique :

La cœlioscopie reste l’examen décisif, mais son indication ne survient qu’au terme d’une démarche diagnostique complexe fondée sur un double principe : affirmer, puis localiser la grossesse.

Seuls quelques diagnostics très précoces avec visualisation d’un sac extra-utérin par échographie endovaginale permettent d’éviter une cœlioscopie et d’envisager un traitement médical.

– Affirmer la grossesse : par le dosage des β-hCG plasmatiques.

– Localiser la grossesse : grâce à l’échographie endovaginale qui permet de visualiser un sac intra-utérin lorsque le taux est ≥ 1.000 mU/ml.

. Si l’échographie montre un sac intra-utérin, le diagnostic de GEU est éliminé (mais attention aux images de pseudo-sac).

. S’il existe un sac gestationnel extra-utérin ou un épanchement liquidien intrapéritonéal, le diagnostic de GEU est évident.

. Dans toutes les autres circonstances, le clinicien va hésiter entre trois éventualités : GEU, avortement spontané ou GIU de moins de 5 SA et demi.

Il est très difficile de schématiser une démarche qui est en grande partie subjective. Néanmoins, quelques grands principes peuvent être retenus :

– si l’impression globale est plutôt en faveur d’une grossesse jeune (taux de β-hCG ≤ 1.000 mU/ml et patiente peu ou asymptomatique), la surveillance avec renouvellement du dosage, de l’examen clinique et de l’échographie 48 heures plus tard permet d’apprécier l’évolutivité de la grossesse et de voir apparaître ou non un sac ovulaire intra-utérin ;

– si l’impression est plutôt en faveur d’une GIU avec avortement spontané, l’attitude du curetage avec examen extemporané du produit de curetage permet d’éviter quelques cœlioscopies inutiles (la présence de villosités trophoblastiques affirmant le diagnostic de GIU) ;

– dans tous les cas ou le doute persiste, la réalisation d’une cœlioscopie est préférable, le risque de cet examen étant infime par rapport au risque de méconnaître une GEU.

9. Traitement : Cf chapitre spécial

  • Echographie et GEU
  • Coelioscopie et GEU
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