Avant de prescrire une contraception estroprogestative combinée (pilule, patch, anneau vaginal), une consultation dédiée est indispensable.
Elle vise à identifier les contre-indications, évaluer le rapport bénéfice/risque pour la patiente, choisir avec elle la méthode la plus adaptée, et établir un plan de suivi.
Le choix de la méthode doit être réévalué à chaque renouvellement de prescription (HAS).
1. Interrogatoire :
L’interrogatoire est l’étape la plus importante. Il précise :
– Contraception antérieure : méthode précédente et tolérance à celle-ci (observance, effets secondaires, raison du changement).
– Antécédents personnels :
. Maladies thrombo-emboliques : thrombose veineuse profonde (TVP), embolie pulmonaire (EP).
. Accidents cardiovasculaires : IDM, AVC, AIT.
. Migraines — préciser impérativement le type :
. Migraine avec aura : contre-indication absolue aux estroprogestatifs, quel que soit l’âge (risque d’AVC ischémique).
. Migraine sans aura : contre-indication absolue après 35 ans ; à peser avant 35 ans selon les autres facteurs de risque.
. Hépatopathies : insuffisance hépatique, tumeur hépatique, cholestase.
. Cancer hormonodépendant : sein, endomètre (contre-indication absolue à toute contraception hormonale).
. HTA, diabète, dyslipidémie, obésité.
. Thrombophilie biologique connue (facteur V Leiden, mutation FII G20210A, déficit en protéine C, S ou antithrombine).
– Antécédents familiaux :
. Maladies thrombo-emboliques veineuses (TVP, EP) chez un apparenté au 1er degré avant 50 ans ⇒ bilan de thrombophilie à discuter après avis spécialisé.
. IDM ou AVC chez un apparenté au 1er degré (homme avant 55 ans, femme avant 65 ans) ⇒ contre-indication aux estroprogestatifs.
. Dyslipidémie familiale → bilan lipidique obligatoire avant prescription.
– Tabagisme :
. Quantifier avec précision le nombre de cigarettes par jour.
. Le tabagisme est une contre-indication absolue aux estroprogestatifs à partir de 35 ans, quelle que soit la dose d’éthinylestradiol.
. Avant 35 ans, le tabagisme constitue un facteur de risque cardiovasculaire qui alourdit le rapport bénéfice / risque et doit conduire à préférer une contraception progestative seule si possible.
– Autres éléments :
. Statut vaccinal HPV de la patiente (à vérifier et compléter si nécessaire).
. Médicaments en cours (interactions possibles : inducteurs enzymatiques : antiépileptiques , rifampicine, millepertuis).
. Grossesse en cours ou projet de grossesse à court terme.
. Situation d’allaitement (estroprogestatifs non recommandés dans les 6 mois suivant l’accouchement).
2. Examen clinique et gynécologique :
– Examen général :
. Poids, taille, calcul de l’IMC (obésité = facteur de risque thromboembolique).
. TA (aux deux bras si doute) : une HTA non contrôlée contre-indique les estroprogestatifs.
. État veineux des membres inférieurs.
. Recherche de dépôts lipidiques cutanéo-muqueux (xanthomes, xanthélasmas → dyslipidémie sévère).
– Examen des seins :
. Inspection et palpation soigneuses, à la recherche de toute anomalie.
– Examen gynécologique :
. L’examen gynécologique n’est pas nécessaire lors de la première consultation, sauf en présence de symptômes ou d’antécédents le justifiant.
. Examen au spéculum et toucher vaginal : si indiqués cliniquement.
– Dépistage du cancer du col de l’utérus :
. Avant 25 ans : pas de frottis ni de test HPV en l’absence de symptômes.
. Entre 25 et 29 ans : frottis cytologique du col.
. A partir de 30 ans : test HPV-HR (test de référence en dépistage primaire).
3. Bilan paraclinique :
– Bilan standard (pilule, patch, anneau) :
Le bilan biologique obligatoire se limite à : cholestérol total, triglycérides et glycémie à jeun. Il n’inclut pas en routine la NFS, la VS, le bilan hépatique complet, ni le bilan d’hémostase.
Timing selon le profil de la patiente :
Femme jeune, sans antécédent personnel ni familial de maladie métabolique ou thrombo-embolique, non fumeuse, examen clinique normal : le bilan peut être réalisé 3 à 6 mois après le début de la prise, puis renouvelé tous les 5 ans si normal.
Antécédent familial de dyslipidémie : bilan lipidique complet (cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides) obligatoirement réalisé avant le début de la prescription, et contrôlé 3 à 6 mois après.
Tableau récapitulatif :
Examen Indication Moment
Cholestérol total + triglycérides Systématique Avant ou 3–6 mois après *
Glycémie à jeun Systématique Avant ou 3–6 mois après *
Bilan lipidique complet (HDL, LDL) Si ATCD familial dyslipidémie Avant le début, puis 3–6 mois après
Bilan thrombophilie (voir texte) ATCD personnel ou familial
TEV avant 50 ans — avis spécialisé Avant
* En l’absence d’antécédent particulier et si l’examen clinique est normal.
– Bilan de thrombophilie : ►
Il n’est pas systématique. Il est à discuter après avis spécialisé en cas d’antécédent personnel ou familial de maladie thrombo-embolique veineuse survenue chez un apparenté au 1er degré avant l’âge de 50 ans, ou en cas de thrombose survenue dans des circonstances inhabituelles (site atypique, âge jeune, récidive).
Il peut comporter : antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée, recherche de la mutation du facteur V Leiden (FV G1691A) et de la mutation de la prothrombine (FII G20210A).
En présence d’une thrombophilie biologique connue, les estroprogestatifs sont contre-indiqués.
4. Choix de la contraception estroprogestative :
La pilule de 2e génération (lévonorgestrel + éthinylestradiol 20 µg) est recommandée en 1re intention par la HAS et l’ANSM.
Elle présente le risque thrombo-embolique veineux le plus faible parmi les estroprogestatifs : environ 2 TVP pour 10 000 femmes/an.
En cas d’intolérance avérée à la pilule de 2e génération, les autres voies (anneau, patch) ou générations peuvent être envisagées, avec réévaluation du rapport bénéfice/risque.
La dose d’éthinylestradiol doit être la plus faible possible : 20 µg est préférable à 30–40 µg.
5. Suivi après prescription :
Consultation de contrôle à 3 mois : tolérance, observance, tension artérielle, effets indésirables.
Puis une consultation par an si la femme va bien.
Bilan biologique (cholestérol total, TG, glycémie) : renouvelé tous les 5 ans si normal et absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux.
Rappeler les principes de protection contre les IST (préservatif) et proposer un dépistage du VIH à l’occasion du bilan sanguin.
Réévaluer la méthode contraceptive à chaque renouvellement de prescription, en tenant compte de l’évolution de la situation personnelle et des facteurs de risque.