Thrombophilie

La thrombophilie est une prédisposition, congénitale ou acquise, à développer des thromboses (formation de caillots sanguins) qui se manifeste par la survenue d’accidents thrombo-emboliques.

Ce trouble peut être secondaire à :

– une pathologie non diagnostiquée (maladie auto-immune ou cancer),

– ou résulter d’une perturbation (héréditaire ou acquise) dans le processus de coagulation (hypercoagulabilité).

Le traitement est variable.

La présence d’antécédents d’accidents thrombo-emboliques conduits généralement à la prescription d’anticoagulants.

En effet, le sang ne se maintient dans un état liquide que par l’existence d’inhibiteur de la coagulation à côté des activateurs de la coagulation ; le déséquilibre quantitatif ou qualitatif de ces facteurs va entraîner une thrombophilie.

Au total, la thrombophilie peut être :

– primitive ou « constitutionnelle » (présence d’une anomalie génétique),

– ou secondaire ou « acquise » (due à une maladie acquise qui perturbe la coagulation).

1. Epidémiologie :

Environ un tiers des bilans de thrombophilie montrent une anomalie, les trois plus fréquentes étant :

– la mutation du facteur V,

– la mutation du facteur II (prothrombine),

– le syndrome des antiphospholipides (SAPL).

2. Manifestations cliniques :

– Ce sont essentiellement les manifestations thrombo-emboliques : phlébites, thromboses, embolies.

Le risque thrombo-embolique est à peu près du même ordre pour les patientes porteuses d’un déficit en protéine C ou S ou en antithrombine III. Il est deux fois supérieur par rapport à celui des patientes porteuses d’une thrombophilie par mutation du facteur V ou par thrombophilie par mutation G20210A du gène de la prothrombine.

– Il existe également un risque d’infertilité chez la femme avec une augmentation du risque de fausse-couche ou de prééclampsie.

3. Causes :

1) Thrombophilie primitive ou « constitutionnelle » ou « héréditaire » :

Il s’agit d’une hypercoagulabilité causée par des mutations génétiques :

– mutation du gène du facteur V (de Leiden) (la plus fréquente des thrombophilies), cette mutation entraîne une augmentation de résistance à la protéine C activée (PCa),

– mutation G20210A du gène du facteur II (prothrombine), deuxième cause de thrombophilie héréditaire,

– déficit en protéine C : la protéine C est un inhibiteur de la coagulation par inactivation du facteur Va et du facteur VIIIa,

– déficit en protéine S : la protéine S est un inhibiteur de la coagulation, cofacteur de la protéine C,

– déficit en antithrombine III : c’est la plus thrombogène des thrombophilies constitutionnelles,

– hyperhomocystéinémie : il s’agit d’un trouble du métabolisme qui entraîne une accumulation d’un acide aminé toxique, l’homocystéine, dans le sang. Cette anomalie peut provoquer une lésion des cellules endothéliales de la paroi vasculaire et contribuer ainsi à un accident thrombo-embolique artériel ou veineux. 

Les autres atteintes sont beaucoup plus rares, du moins de manière héréditaire :

– augmentation de l’activité des facteur VIII, facteur IX et facteur XI,

– dysfibrogénémie,

– hyperhomocystéinémie qui peut être héréditaire ou acquise,

– anomalie du plasminogène,

– augmentation de l’activité des inhibiteurs de la fibrinolyse,

– d’autres facteurs génétiques ne sont probablement pas détectés : ainsi un antécédent familial de maladie thrombo-embolique augmente le risque de survenue d’une thrombose, même en l’absence de l’une des anomalies citées ci-dessus.

2) Thrombophilie secondaire ou « acquise » :

Il existe des circonstances médicales acquises favorisant l’apparition de thromboses.

Voici quelques exemples de thrombophilie acquise :

– Syndrome des antiphospholipides (SAPL) : il s’agit d’un trouble auto-immun dans lequel le système immunitaire produit des anticorps dirigés contre les protéines présentes dans les membranes cellulaires, ce qui peut entraîner une augmentation de la formation de caillots.

– Cancer : certains types de cancers, en particulier les cancers solides avancés, peuvent augmenter le risque de développer des caillots sanguins.

– Grossesse : pendant la grossesse, il existe un risque accru de formation de caillots sanguins en raison des changements hormonaux et de l’augmentation de la pression exercée sur les veines pelviennes (hypercoagulabilité sanguine physiologique) ; ce risque persiste dans le mois suivant l’accouchement.

– Chirurgie majeure et/ou immobilisation prolongée : après une chirurgie majeure ou en cas d’alitement prolongé, notamment lors d’une hospitalisation, le risque de développer des caillots sanguins peut augmenter.

– Maladies inflammatoires chroniques : telles que la maladie inflammatoire de l’intestin (maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse) ou certaines maladies auto-immunes, peuvent augmenter le risque de thrombose.

– Cardiopathies thrombogènes ou décompensées (coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme thrombogènes).

– Hémoglobinopathies (drépanocytose).

4. Examens de laboratoire :

Le diagnostic d’une thrombophilie nécessite un bilan sanguin afin de rechercher des facteurs congénitaux ou acquis de thrombophilie en évaluant notamment l’activité des protéines inhibitrices de la coagulation, la recherche de mutations génétiques ou la présence d’anticorps du syndrome des antiphospholipides.

Cf le bilan étiologique ci-dessous. 

5. Indications de la recherche d’une thrombophilie héréditaire :

Une thrombophilie héréditaire doit être recherché en cas de survenue d’une maladie thrombo-embolique chez un sujet jeune, sans explication évidente, et d’autant plus s’il s’agit d’une maladie récidivante ou qu’il existe une notion familiale de phlébite ou d’embolie pulmonaire.

En effet, il est nécessaire de rechercher cette mutation lorsqu’un accident thrombotique survient de manière inhabituelle, inattendue, inexpliquée, récidivante ou précoce, ou lorsque la victime se trouve dans une situation qui ne serait pas considérée comme thrombotique (comme un simple voyage aérien prolongé), ou en cas d’antécédents familiaux documentés et répétés de thromboses ou encore chez une femme ayant eu des fausses couches à répétition. Ce n’est que dans ces cas-là qu’il faut rechercher de telles mutations génétiques.

Cette recherche doit être faite, soit avant l’introduction de tout traitement anticoagulant, soit après arrêt de plusieurs jours de ce dernier. Elle permet d’estimer le risque de récidive d’un accident thrombotique, et d’éventuellement, décider de prolonger substantiellement la durée du traitement anticoagulant en fonction de ce risque.

6. Traitement :

La prise en charge d’une thrombophilie consiste essentiellement à prévenir les potentielles complications.

Les mesures appliquées sont :

– la prescription d’anticoagulants (warfarine et héparine) ; en cas de thrombose (phlébite, embolie pulmonaire), le traitement peut durer entre 3 et 6 mois, et plus en cas d’antécédents,

– l’usage de thrombolytiques en cas d’obstruction de vaisseaux sanguins (dissolution du caillot sanguin), exemple infarctus du myocarde…

– la compression veineuse (bas ou chaussettes de contention) en cas de terrain variqueux.

Nb : le traitement d’une thrombophilie acquise est celui de sa cause, quand elle est possible.