Thrombophilie

La thrombophilie est une prédisposition, congénitale ou acquise, à développer des thromboses (formation de caillots sanguins) qui se manifeste par la survenue d’accidents thromboemboliques.

Ce trouble peut être secondaire à :

– une pathologie non diagnostiquée (maladie auto-immune ou cancer),

– ou résulter d’une perturbation (héréditaire ou acquise) dans le processus de coagulation (hypercoagulabilité).

Le traitement est variable.

La présence d’antécédents d’accidents thromboemboliques conduits généralement à la prescription d’anticoagulants.

En effet, le sang ne se maintient dans un état liquide que par l’existence d’inhibiteur de la coagulation à côté des activateurs de la coagulation ; le déséquilibre quantitatif ou qualitatif de ces facteurs va entraîner une thrombophilie.

Au total, la thrombophilie peut être :

– primitive ou “constitutionnelle” (présence d’une anomalie génétique),

– ou secondaire ou “acquise” (due à une maladie acquise qui perturbe la coagulation).

1. Epidémiologie :

Environ un tiers des bilans de thrombophilie montrent une anomalie, les trois plus fréquentes étant :

– la mutation du facteur V,

– la mutation de la prothrombine,

– le syndrome des antiphospholipides. 

2. Manifestations cliniques :

● Ce sont essentiellement les manifestations thromboemboliques : phlébites, thromboses, embolies.

Le risque thromboembolique est à peu près du même ordre pour les patientes porteuses d’un déficit en protéine C ou S ou en antithrombine III. Il est deux fois supérieur par rapport à celui des patientes porteuses d’une thrombophilie par mutation du facteur V ou par thrombophilie par mutation G20210A du gène de la prothrombine.

● Il existe également un risque d’infertilité chez la femme avec une augmentation du risque de fausse-couche ou de prééclampsie dont la raison n’est pas claire.

3. Causes :

1) Circonstances acquises favorisant l’apparition de thromboses :

– Il existe une hypercoagulabilité sanguine physiologique pendant la grossesse et dans le mois suivant l’accouchement,

– syndrome des antiphospholipides (SAPL),

– stase veineuse : alitement prolongé, compression veineuse extrinsèque, varices,

– cancer,

– hyperplaquettose.

2) Hypercoagulabilité d’origine génétique :

– Thrombophilie par mutation du facteur V (la plus fréquente des thrombophilies), la mutation du facteur V entraînant une augmentation de résistance à la protéine C ;

– Thrombophilie par mutation G20210A du gène de la prothrombine, deuxième cause de thrombophilie héréditaire ;

– Déficit en protéine C ; la protéine C est un inhibiteur de la coagulation par inactivation du facteur Va et du facteur VIIIa ;

– Déficit en protéine S ; la protéine S est un inhibiteur de la coagulation, cofacteur de la protéine C ;

– Déficit en antithrombine III (l’antithrombine fait partie des inhibiteurs de la coagulation) ; c’est la plus thrombogène des thrombophilies constitutionnelles.

Les autres atteintes sont beaucoup plus rares, du moins de manière héréditaire :

– Augmentation de l’activité des facteur VIII, facteur IX et facteur XI ;

– Dysfibrogénémie ;

– Hyperhomocystéinémie qui peut être héréditaire ou acquise ;

– Anomalie du plasminogène ;

– Augmentation de l’activité des inhibiteurs de la fibrinolyse ;

– D’autres facteurs génétiques ne sont probablement pas détectés : ainsi un antécédent familial de maladie thromboembolique augmente le risque de survenue d’une thrombose, même en l’absence de l’une des anomalies citées ci-dessus.

4. Examens de laboratoire :

Le diagnostic d’une thrombophilie nécessite un bilan sanguin afin de rechercher des facteurs congénitaux ou acquis de thrombophilie en évaluant notamment l’activité des protéines inhibitrices de la coagulation, la recherche de mutations génétiques ou la présence d’anticorps du syndrome des antiphospholipides.

En pratique :

– Les examens standards comportent :

. un hémogramme y compris la numération des plaquettes,

. la mesure du taux de prothrombine,

. la mesure du temps de céphaline activé (permet en particulier de s’assurer de l’absence d’un traitement anticoagulant pouvant rendre difficile l’interprétation d’autres dosages).

– La recherche d’une thrombophilie héréditaire se base sur le :

. dosage des inhibiteurs de la coagulation (antithrombine III, protéine C, protéine S),

. et par la recherche de mutation ponctuelle : mutation du facteur V, mutation de la prothrombine. 

– La recherche d’une thrombophilie acquise se base sur la recherche d’un syndrome des antiphospholipides.

5. Indications de la recherche d’une thrombophilie héréditaire :

Une thrombophilie héréditaire doit être recherché en cas de survenue d’une maladie thromboembolique chez un sujet jeune, sans explication évidente, et d’autant plus s’il s’agit d’une maladie récidivante ou qu’il existe une notion familiale de phlébite ou d’embolie pulmonaire.

Cette recherche doit être faite, soit avant l’introduction de tout traitement anticoagulant, soit après arrêt de plusieurs jours de ce dernier. Elle permet d’estimer le risque de récidive d’un accident thrombotique, et d’éventuellement, décider de prolonger substantiellement la durée du traitement anticoagulant en fonction de ce risque.

6. Traitement :

La prise en charge d’une thrombophilie consiste essentiellement à prévenir les potentielles complications.

Les mesures appliquées sont :

– la prescription d’anticoagulants (warfarine et héparine) ; en cas de thrombose (phlébite, embolie pulmonaire), le traitement peut durer entre 3 et 6 mois, et plus en cas d’antécédents,

– l’usage de thrombolytiques en cas d’obstruction de vaisseaux sanguins (dissolution du caillot sanguin), exemple infarctus du myocarde…

– la compression veineuse (bas ou chaussettes de contention) en cas de terrain variqueux.

Nb : le traitement d’une thrombophilie acquise est celui de sa cause, quand elle est possible.