La thrombophilie est une prédisposition, congénitale ou acquise, à développer des thromboses (formation de caillots sanguins) qui se manifeste par la survenue d’accidents thrombo-emboliques.

Ce trouble peut être secondaire à :

– une pathologie non diagnostiquée (maladie auto-immune ou cancer),

– ou résulter d’une perturbation (héréditaire ou acquise) dans le processus de coagulation (hypercoagulabilité).

Le traitement est variable.

La présence d’antécédents d’accidents thrombo-emboliques conduits généralement à la prescription d’anticoagulants.

En effet, le sang ne se maintient dans un état liquide que par l’existence d’inhibiteur de la coagulation à côté des activateurs de la coagulation ; le déséquilibre quantitatif ou qualitatif de ces facteurs va entraîner une thrombophilie.

Au total, la thrombophilie peut être :

– primitive ou “constitutionnelle” (présence d’une anomalie génétique),

– ou secondaire ou “acquise” (due à une maladie acquise qui perturbe la coagulation).

1. Epidémiologie :

Environ un tiers des bilans de thrombophilie montrent une anomalie, les trois plus fréquentes étant :

– la mutation du facteur V,

– la mutation du facteur II (prothrombine),

– le syndrome des antiphospholipides (SAPL).

2. Manifestations cliniques :

Ce sont essentiellement les manifestations thrombo-emboliques : phlébites, thromboses, embolies.

Le risque thrombo-embolique est à peu près du même ordre pour les patientes porteuses d’un déficit en protéine C ou S ou en antithrombine III. Il est deux fois supérieur par rapport à celui des patientes porteuses d’une thrombophilie par mutation du facteur V ou par thrombophilie par mutation G20210A du gène de la prothrombine.

Il existe également un risque d’infertilité chez la femme avec une augmentation du risque de fausse-couche ou de prééclampsie.

3. Causes :

1) Thrombophilie primitive ou “constitutionnelle” ou “héréditaire” :

Il s’agit d’une hypercoagulabilité causée par des mutations génétiques :

– mutation du gène du facteur V (de Leiden) (la plus fréquente des thrombophilies), cette mutation entraîne une augmentation de résistance à la protéine C activée (PCa),

– mutation G20210A du gène du facteur II (prothrombine), deuxième cause de thrombophilie héréditaire,

– déficit en protéine C : la protéine C est un inhibiteur de la coagulation par inactivation du facteur Va et du facteur VIIIa,

– déficit en protéine S : la protéine S est un inhibiteur de la coagulation, cofacteur de la protéine C,

– déficit en antithrombine III : c’est la plus thrombogène des thrombophilies constitutionnelles,

– hyperhomocystéinémie : il s’agit d’un trouble du métabolisme qui entraîne une accumulation d’un acide aminé toxique, l’homocystéine, dans le sang. Cette anomalie peut provoquer une lésion des cellules endothéliales de la paroi vasculaire et contribuer ainsi à un accident thrombo-embolique artériel ou veineux. 

Les autres atteintes sont beaucoup plus rares, du moins de manière héréditaire :

– augmentation de l’activité des facteur VIII, facteur IX et facteur XI,

– dysfibrogénémie,

– hyperhomocystéinémie qui peut être héréditaire ou acquise,

– anomalie du plasminogène,

– augmentation de l’activité des inhibiteurs de la fibrinolyse,

– d’autres facteurs génétiques ne sont probablement pas détectés : ainsi un antécédent familial de maladie thrombo-embolique augmente le risque de survenue d’une thrombose, même en l’absence de l’une des anomalies citées ci-dessus.

2) Thrombophilie secondaire ou “acquise” :

Il existe des circonstances médicales acquises favorisant l’apparition de thromboses.

Voici quelques exemples de thrombophilie acquise :

– Syndrome des antiphospholipides (SAPL) : il s’agit d’un trouble auto-immun dans lequel le système immunitaire produit des anticorps dirigés contre les protéines présentes dans les membranes cellulaires, ce qui peut entraîner une augmentation de la formation de caillots.

– Cancer : certains types de cancers, en particulier les cancers solides avancés, peuvent augmenter le risque de développer des caillots sanguins.

– Grossesse : pendant la grossesse, il existe un risque accru de formation de caillots sanguins en raison des changements hormonaux et de l’augmentation de la pression exercée sur les veines pelviennes (hypercoagulabilité sanguine physiologique) ; ce risque persiste dans le mois suivant l’accouchement.

– Chirurgie majeure et/ou immobilisation prolongée : après une chirurgie majeure ou en cas d’alitement prolongé, notamment lors d’une hospitalisation, le risque de développer des caillots sanguins peut augmenter.

– Maladies inflammatoires chroniques : telles que la maladie inflammatoire de l’intestin (maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse) ou certaines maladies auto-immunes, peuvent augmenter le risque de thrombose.

– Cardiopathies thrombogènes ou décompensées (coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme thrombogènes).

– Hémoglobinopathies (drépanocytose).

4. Examens de laboratoire :

Le diagnostic d’une thrombophilie nécessite un bilan sanguin afin de rechercher des facteurs congénitaux ou acquis de thrombophilie en évaluant notamment l’activité des protéines inhibitrices de la coagulation, la recherche de mutations génétiques ou la présence d’anticorps du syndrome des antiphospholipides.

Cf le bilan étiologique ci-dessous. 

5. Indications de la recherche d’une thrombophilie héréditaire :

Une thrombophilie héréditaire doit être recherché en cas de survenue d’une maladie thrombo-embolique chez un sujet jeune, sans explication évidente, et d’autant plus s’il s’agit d’une maladie récidivante ou qu’il existe une notion familiale de phlébite ou d’embolie pulmonaire.

En effet, il est nécessaire de rechercher cette mutation lorsqu’un accident thrombotique survient de manière inhabituelle, inattendue, inexpliquée, récidivante ou précoce, ou lorsque la victime se trouve dans une situation qui ne serait pas considérée comme thrombotique (comme un simple voyage aérien prolongé), ou en cas d’antécédents familiaux documentés et répétés de thromboses ou encore chez une femme ayant eu des fausses couches à répétition. Ce n’est que dans ces cas-là qu’il faut rechercher de telles mutations génétiques.

Cette recherche doit être faite, soit avant l’introduction de tout traitement anticoagulant, soit après arrêt de plusieurs jours de ce dernier. Elle permet d’estimer le risque de récidive d’un accident thrombotique, et d’éventuellement, décider de prolonger substantiellement la durée du traitement anticoagulant en fonction de ce risque.

6. Traitement :

La prise en charge d’une thrombophilie consiste essentiellement à prévenir les potentielles complications.

Les mesures appliquées sont :

– la prescription d’anticoagulants (warfarine et héparine) ; en cas de thrombose (phlébite, embolie pulmonaire), le traitement peut durer entre 3 et 6 mois, et plus en cas d’antécédents,

– l’usage de thrombolytiques en cas d’obstruction de vaisseaux sanguins (dissolution du caillot sanguin), exemple infarctus du myocarde…

– la compression veineuse (bas ou chaussettes de contention) en cas de terrain variqueux.

Nb : le traitement d’une thrombophilie acquise est celui de sa cause, quand elle est possible.

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE

Bilan étiologique chez le sujet jeune :

– NFS (avec plaquettes), VS, 

– Albuminémie, protéinurie,

– ß-HCG, recherche d’une contraception orale,

– Bilan de thrombophilie +++.

Bilan de thrombophilie :

– Anticorps antiphospholipides :

. anticoagulants circulants (“anticoagulants lupiques”),

. anticorps anticardiolipines,

. anticorps anti β2GP1,

– Antithrombine III,

– Fibrinogène,

– Homocystéine,

– Protéine C,

– Protéine S,

– Recherche de la mutation du facteur V Leiden,

– Recherche de la mutation G20210A du gène  de la prothrombine,

– Taux de prothrombine (TP),

– TCA.

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Le facteur V est un « accélérateur de la coagulation ».

Il s’agit d’une protéine présente dans le plasma sanguin et impliquée dans le processus de coagulation du sang.

Les mutations du gène du facteur V conduisent à la formation d’un type spécifique de V, appelé facteur V Leiden, découvert en 1994 dans la ville néerlandaise de Leiden.

Le facteur V étant insensible aux freins naturels de la coagulation, il n’est plus possible de limiter ou d’éviter l’accélération de la coagulation. De ce fait, la formation de thrombus sera difficile à contrôler, conduisant à des thrombus plus gros, pouvant conduire à une obstruction vasculaire et provoquer des accidents vasculaires (thrombose, phlébite, embolie pulmonaire, AVC).

Aujourd’hui, cette mutation se retrouve majoritairement chez les Européens de race blanche et concerne davantage les populations nordiques.

Le facteur V Leiden est présent dans 8 à 10 % des pays scandinaves.

En France : c’est entre 3 et 8 %. En Espagne : 1 à 2 %.

“Cette mutation n’est pas présente en Asie, en Afrique subsaharienne, chez les Amérindiens ou les Australiens aborigènes”, d’après des études effectuées par des hématologues.

La première prise de sang dite de “dépistage” pourrait être réalisée pour rechercher une “résistance à la protéine C activée”, un frein naturel à la coagulation sanguine.

Si cette résistance est importante, un test génétique doit être effectué avec une simple prise de sang, qui confirmera la présence de la mutation caractéristique.

L’étude ADN prouvera qu’il existe bien une mutation ponctuelle dans le gène du facteur V, où une seule modification nucléotidique est responsable du remplacement de l’arginine en position 506 par la glutamine.

Il est recommandé de ne pratiquer les études génétiques de thrombophilie que chez ces patients qui ont fait un accident thrombotique de manière insolite à un âge peu avancé ou en cas d’histoire familiale de maladie thromboembolique prouvée.

Les études génétiques révéleront également si le patient est hétérozygote ou homozygote. Il s’agit d’une information importante pour la prise en charge car les homozygotes possédant deux copies du gène muté ont un risque de thrombose 50 à 80 fois plus élevé que la population générale, un hétérozygote, porteur d’un seul exemplaire du gène muté, a un risque bien plus modéré (2 à 3 fois plus élevé que celui de la population générale).

Le facteur V de Leiden n’est pas une maladie et il n’existe aucun traitement.

Il est important de prévenir ses conséquences thrombotiques et ceci uniquement à l’aide d’anticoagulants.

En évitant les accidents thrombotiques veineux, on évite les séquelles du syndrome post-thrombotique, complication chronique courante pouvant entraîner douleurs, démangeaisons, œdèmes, crampes, lourdeur et parfois ulcérations cutanées.

Pour prévenir les thromboses :

– il faut faire attention aux antécédents familiaux (phlébite à répétition, fausses couches à répétition, prééclampsie…),

– quant aux facteurs liés au patient (sédentarité, alimentation, contraceptifs, tabac, surpoids, stress, pollution, diabète, varices…), la nécessité de stratégies préventives et d’options thérapeutiques appropriées sera évaluée.

Points clés

On parle de thrombophilie lorsqu’un problème apparaît dans le processus de coagulation, que ce soit lors de son activation, de sa régulation ou de son élimination.

Effectivement, lorsqu’une de ces étapes est mal contrôlée, il peut en résulter la formation inappropriée et/ou excessive de caillots.

Les caillots sanguins sont appelés thrombi ou thrombus (au singulier), ou thrombose.

Une thrombose peut se fissurer, se détacher et aller boucher des vaisseaux sanguins localisés dans d’autres parties du corps : dans ce cas on parle d’embolie.

Une thrombophilie peut être congénitale ou acquise au cours de la vie :

– Les thrombophilies congénitales sont souvent héréditaires et transmises par les parents ; elles peuvent être dues à diverses anomalies dont : un déficit en facteurs inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, protéine C ou S), une mutation du facteur V, un excès de facteur VII.

– Les thrombophilies acquises sont plus volontiers dues à une maladie auto-immune comme le SAPL par exemple.

Quels symptômes ?

La thrombophilie se traduit par des accidents thrombo-emboliques répétés, veineux ou artériels, sans cause identifiée.

Cette pathologie expose à des risques de phlébite ou d’embolie pulmonaire.

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