La douleur postopératoire (DPO) est un élément important à considérer en chirurgie ambulatoire. En effet, l’intensité de la DPO est un des principaux facteurs conditionnant un acte ambulatoire.
Une DPO forte, notamment par l’impotence fonctionnelle qu’elle entraîne, rend impossible le retour au domicile.
Les douleurs les plus intenses ont été observées après des laparoscopies, des chirurgies abdominales basses comme une cure de hernie inguinale et des chirurgies génito-urinaires (cystoscopie…).
Les nausées et les vomissements sont également un motif fréquent d’hospitalisation. La douleur, par elle-même en est la cause la plus fréquente durant la période postopératoire, 80 % des nausées postopératoires disparaissant après un approfondissement de l’analgésie.
1. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et paracétamol :
1) Indications :
Les AINS et le paracétamol sont le traitement de choix de la DPO en chirurgie ambulatoire.
Ils sont souvent suffisants seuls ou en association avec un morphinique faible (codéine ou dextropropoxyphène) pour calmer ces douleurs postopératoires légères ou modérées.
Ils ne possèdent pas les effets indésirables principaux des morphiniques : dépression respiratoire, nausées et vomissements. Mais les AINS ont leurs effets indésirables propres.
Les AINS et le paracétamol procurent une analgésie suffisante dans de nombreuses DPO de chirurgie ambulatoire.
* Le paracétamol a l’intérêt majeur de ne pas posséder les effets indésirables des AINS. Il n’a donc par leurs contre-indications, mais a aussi une activité analgésique plus faible que la plupart d’entre eux.
Sa posologie en postopératoire est de 1 g toutes les 6 heures par voie orale.
L’association d’un morphinomimétique faible du type codéine (30 à 60 mg toutes les 4 à 8 heures) ou dextropropoxyphène (60 à 120 mg toutes les 4 à 8 heures) au paracétamol améliore la qualité analgésique par une action additive : l’analgésie est supérieure et plus durable que celle du paracétamol utilisé seul.
Les associations thérapeutiques disponibles sont les suivantes :
– paracétamol-codéine : Dafalgan ® codéine, Efferalgan ® codéine, Codolipran ®,
– paracétamol-dextropropoxyphène : Di-Antalvic ®.
Dans la chirurgie ambulatoire, il est intéressant d’administrer le paracétamol per os en prémédication 1 h avant la chirurgie, de manière à obtenir l’effet maximal en postopératoire immédiat.
* Les AINS ont une efficacité plus marquée que le paracétamol ou l’association paracétamol-codéine ou dextropropoxyphène, en particulier après certaines chirurgies maxillofaciales, orales, ostéo-articulaires et gynécologiques.
Bien qu’il n’existe pas d’analgésie préventive, il est intéressant d’administrer l’AINS dès la phase peropératoire ou en prémédication per os en cas de chirurgie ambulatoire et en l’absence des autres contre-indications afin d’anticiper son action antalgique et d’éviter le recours à un morphinique postopératoire quelquefois mal toléré dans ce type de chirurgie.
Le bien-fondé de cette attitude a été démontré pour de nombreuses chirurgies ambulatoires : chirurgie maxillofaciale, chirurgie orthopédique sous arthroscopie, chirurgie sous laparoscopie.
Les AINS sont plus efficaces que le paracétamol, permettant par exemple en cas de chirurgie orthopédique une réhabilitation plus précoce à domicile et n’exposent pas au risque de nausées et de vomissements de l’association paracétamol-codéine.
Certains proposent l’administration locale d’AINS dans une articulation ou dans une paroi chirurgicale.
Pour certaines interventions de chirurgie ambulatoire potentiellement très douloureuses, l’AINS comme seule composante analgésique est insuffisant et la combinaison avec d’autres moyens thérapeutiques est nécessaire (infiltration d’anesthésique local, utilisation d’une faible dose de morphinique).
Quel que soit l’AINS employé, les effets cliniques sont identiques.
En France, les AINS les plus fréquemment prescrits en postopératoire chez l’adulte sont le kétoprofène (Profénid ®) et le naproxène (Apranax ®). Les contre-indications, mais aussi la posologie (pour le kétoprofène 200 mg/j et le naproxène 1 g/j) et la durée du traitement (2 à 10 jours) doivent être impérativement respectées.
La voie intraveineuse n’est pas plus rapide d’installation que la voie orale pour toutes les douleurs à l’exception de la douleur de la colique néphrétique.
Par ailleurs, concernant les doses d’AINS, les plus faibles sont souvent déjà très efficaces et des doses plus importantes apportent peu de bénéfices, mais exposent en revanche à des effets indésirables.
En postopératoire de chirurgie ambulatoire, l’AINS peut être proposé comme traitement de fond et le paracétamol, seul ou combiné à la codéine ou au dextropropoxyphène, comme traitement à la demande, l’association AINS-paracétamol étant additive.
2) Effets indésirables et contre-indications :
Le paracétamol a très peu d’effets indésirables. La seule complication est la cytolyse hépatique en cas de surdosage mais l’index thérapeutique est très élevé puisque la dose toxique de paracétamol apparaît à partir d’une ingestion massive de 10 g chez l’adulte.
En revanche, les AINS peuvent avoir des effets indésirables, quelquefois graves, bien connus dans la pratique de médecine générale. La situation est très différente pour une période de prescription de moins de 10 jours, ce qui est le cas du postopératoire et quand sont respectées les contre-indications et la posologie à ne pas dépasser. Dans ce cas, en effet, les risques d’effets indésirables deviennent extrêmement rares.
2. Néfopam et tramadol :
– Le néfopam (Acupan ®) n’est disponible que par voie parentérale et ne paraît pas adapté pour le contrôle de la DPO en chirurgie ambulatoire en dehors de la période postopératoire immédiate en salle de surveillance postinterventionnelle.
L’administration du néfopam doit se faire par voie intraveineuse, lente, sur 10 à 20 minutes, afin d’éviter les effets indésirables gênants connus de ce médicament.
– Le tramadol (Topalgic ®) est disponible pour les voies parentérales et orales. Les doses par 24 h sont de 200 à 400 mg. Les effets indésirables gênants sont les nausées et les vomissements. Les études dans le contexte de l’ambulatoire sont encore rares.
3. Conclusion :
La DPO doit être prise en compte en chirurgie ambulatoire. Avec le développement de celle-ci, l’incidence des DPO sévères peut devenir élevée.
La DPO crée nausées, vomissements et troubles du sommeil et perturbe l’ambulation ; elle limite l’efficacité de la kinésithérapie.
Les traitements analgésiques de choix de la chirurgie ambulatoire sont les AINS, le paracétamol, seul ou associé à des morphiniques faibles, et les anesthésiques locaux qui peuvent être utilisés par voie locale ou locorégionale.
Un antidouleur, antalgique ou analgésique est un médicament utilisé en médecine dans le traitement de la douleur d’un patient. En théorie, on différencie les antalgiques, qui ont pour rôle de diminuer la douleur, et les analgésiques, qui suppriment la sensibilité à la douleur.
Wikipédia
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“Les antalgiques sont des médicaments utilisés pour atténuer la douleur, alors que les analgésiques visent à l’éliminer, rappelle Camille Lefranc, pharmacienne.
L’utilisation d’un antalgique ou bien d’un analgésique est dictée par le type et l’intensité de la douleur à traiter, poursuit la pharmacienne. Ainsi les médicaments antalgiques pourront soulager une douleur modérée et ponctuelle alors que les analgésiques seront utilisés pour traiter les douleurs aigues et chroniques. Ils sont divisés en trois classes en fonction de leur puissance d’action. “Le niveau 1, comme le paracétamol ou l’aspirine, est destiné aux douleurs légères. Le niveau 2, comme la codéine ou le tramadol, est destiné aux douleurs modérées ou sévères, ou aux douleurs insuffisamment soulagées par les antalgiques de niveau 1. Le niveau 3, les dérivés de la morphine, est réservé aux douleurs intenses rebelles aux autres antalgiques.
Nous pouvons en déduire que le terme antalgique serait à réserver au paracétamol et à l’aspirine, alors que le terme analgésique évoque plutôt les morphiniques.”
Extrait du site : sante.journaldesfemmes.fr
Points clés
La douleur postopératoire (DPO) est un élément important à considérer en chirurgie ambulatoire, la douleur limitant les possibilités de déambulation.
Les chirurgies les plus douloureuses sont les suivantes : cure de hernie inguinale, méniscectomie, chirurgie de la main, chirurgie des varices des membres inférieurs.
Les morphiniques ne sont pas indiqués pour traiter la DPO en raison des effets indésirables constitués par les nausées et les vomissements.
Les analgésiques non morphiniques sont le traitement de choix de la DPO en chirurgie ambulatoire en permettant d’éviter le recours aux morphiniques.
La dose de paracétamol est de 60 mg/kg et celle de kétoprofène de 200 mg/70 kg.
Le traitement est au mieux débuté en prémédication par la prise orale ou rectale de paracétamol et de kétoprofène s’il n’existe pas de contre-indications.
Les effets indésirables des anti-inflammatoires sont extrêmement faibles quand sont respectées la posologie, les contre-indications et la durée de traitement.
L’utilisation du tramadol a été peu évaluée en chirurgie ambulatoire.
