RPM : Conduite à tenir

Les complications néonatales sont liées d’une part à la prématurité et d’autre part à la durée du temps de latence qui conditionne aussi bien l’infection néonatale que maternelle :

– près du terme : le seul problème est le risque infectieux, lorsque l’accouchement ne survient pas spontanément dans un délai rapide,

– loin du terme : prolonger le temps de latence pour diminuer le degré de prématurité.

1. CAT pendant la grossesse :

Deux problèmes sont à considérer : l’hospitalisation et l’antibiothérapie.

1) Hospitalisation :

La plupart des auteurs sont d’accord pour l’hospitalisation jusqu’à l’accouchement. D’autres (en cas de RPM avant 34 SA) autorisent le repos à domicile après 72 h d’hospitalisation si aucune complication n’a été décelée.

2) Antibiothérapie :

a) Antibiothérapie préventive :

– systématique : actuellement proscrite en raison de l’activité antibactérienne du LA, et de la sélection de souches résistantes (de la flore génitale),

– en cas de risque particulier : ATCD de RAA, valvulopathie, corticothérapie (⇒ Céphalosporines). Ce traitement doit être administré dès que la RPM est connue, et prolongé jusqu’au post-partum.

b) Antibiothérapie curative en cas d’infection amniotique : 

Hospitalisation de la patiente avec surveillance clinique et biologique : prise de la température, examen bactériologique de l’écoulement cervical et des urines, hémocultures répétées en cas de fièvre.

Ces différents examens permettent d’identifier le germe en cause et d’effectuer un antibiogramme.

– La sensibilité des germes aérobies aux antibiotiques est bien connue, et ces germes sont assez faciles à identifier permettant l’étude de l’antibiogramme. En attendant, mettre en route un traitement à large spectre (pénicilline, ampicilline, éventuellement Gentamicine ® suivant la gravité).

– Par contre, les germes anaérobies sont plus difficiles à mettre en culture et à isoler et le délai pour obtenir l’antibiogramme est assez long ⇒ un traitement doit être entrepris dès les prélèvements effectués en utilisant un produit actif sur les anaérobies :

. Péni G (en perf) : 20 à 40 MU/j,

. Métronidazole (per os) : 250 à 750 mg/8h.

EN PRATIQUE : dès le diagnostic de l’infection amniotique établi, on débutera une association de 2 ou 3 antibiotiques (suivant l’état clinique) dont l’un sera actif sur les germes anaérobies, en attendant l’antibiogramme.

La plupart des auteurs admettent que l’accouchement doit survenir dans les 12 h qui suivent le diagnostic pour diminuer le risque d’infection sévère.

– le pronostic maternel : les complications sont beaucoup plus fréquentes en cas de césarienne que d’accouchement par voie basse.

– le pronostic fœtal est sombre : la mortalité est liée à la prématurité plus qu’à l’infection.

CAT :

. antibiothérapie associant au moins 2 antibiotiques,

. déclenchement artificiel du travail,

. césarienne seulement si indication obstétricale. 

3) CAT en fonction de l’AG :

a) Avant 24 SA :

● Information détaillée à la patiente :

– Risque d’accouchement avant le terme de viabilité ;

– Risque d’hypoplasie pulmonaire (surtout si RPM < 20 SA et anamnios) ;

– Risque d’arthrogrypose.

Discuter la poursuite ou non de la grossesse en fonction du contexte.

● En cas d’expectative :

– Hospitalisation initiale durant 24 à 48 heures ;

– Puis surveillance à domicile ;

– Examen clinique et bilan 1/semaine (PV, BU, NFS, CRP, écho pour index du LA) ;

– Antibiothérapie à discuter selon les résultats bactériologiques.

Hospitalisation à partir de 24 SA en maternité de type 3, en fonction de la demande maternelle.

b) Entre 24 et 28 SA :

● Si la patiente est en travail : il faut laisser se faire l’accouchement par voie basse, le pronostic fœtal étant très mauvais. Une tocolyse paraît comporter beaucoup trop de risques fœtaux et maternels.

● En l’absence de travail : l’expectative avec repos et surveillances clinique et biologique peut être acceptée si la femme bien informée le souhaite ; elle peut alors choisir la possibilité du déclenchement de l’accouchement d’un fœtus dont le pronostic est très compromis.

c) Entre 28 et 34 SA :

● L’hospitalisation initiale s’impose pour un minimum de 48 heures, en maternité de type adapté au terme.

● Antibiothérapie systématique :

– Amoxicilline (Clamoxyl ®) : 1g x 3 / 24 h per os.

– En cas d’allergie avérée aux pénicillines : Erythromycine 500 mg x 4 /24h per os (les C3G peuvent être discutées).

– Ne sont pas recommandés : amoxicilline + ac Clavulanique, aminosides, C1G et C2G, métronidazole.

– A adapter ensuite aux résultats bactériologiques :

. Si bilan négatif : arrêt de l’antibiothérapie.

. Si bilan positif : adapter l’antibiothérapie, durée 7 jours en tout.

● Corticothérapie : Cf chapitre spécial

● Tocolyse (cf. protocole MAP) :

– Non systématique.

– Tocolyse uniquement si CU pour la durée de la corticothérapie.

– Pas de tocolyse si signes d’infection amniotique.

● Surveillance :

– Clinique : température : 3/j ; pas de TV sauf nécessité.

– Monitoring fœtal : 1/j ou plus sur point d’appel durant l’hospitalisation, puis 2/semaine en surveillance à domicile (SF libérale en alternance avec consultation spécialisée externe).

– Echographique : hebdomadaire pour mesure de l’index du LA ou plus sur point d’appel.

– Biologique : NFS, CRP : 1/semaine ; PV : 1/semaine ; ECBU : 1/15 jours.* Déclenchement :

– Il est recommandé de ne pas déclencher une RPM non compliquée avant 34 SA.

– Indication de déclenchement : infection intra-utérine.

– Autres situations (croissance fœtale, autres anomalies) : discussion collégiale obstétrico-pédiatrique du déclenchement à pondérer en fonction du terme.

● Surveillance en externe : conditions d’acceptation :

– Uniquement après une hospitalisation initiale 48 heures en maternité ;

– Uniquement si examen clinique normal : apyrexie, absence de CU ;

– Uniquement si absence de signes d’infection intra-utérine ;

– Uniquement si monitorings normaux et échographie normale (index LA en quantité normale) ;

– Avec surveillance hebdomadaire à la maternité.

d) Entre 34 et 37 SA :

● Hospitalisation initiale, minimum 48 heures, avec une surveillance :

– clinique : température 2 fois/jour, examen de l’abdomen (CU) et de l’écoulement (odeur) ; le nombre de TV sera réduit au minimum.

– surveillance du RCF : 2 fois/j,

– bactériologique : PV et ECBU 2 fois/sem,

– biologique : FNS, VS et surtout CRP 2 à 3 fois/sem,

– échographique 2 à 3 fois/sem : appréciant la quantité de LA, la maturité fœtoplacentaire (point de Béclard, Grannum placentaire), l’existence d’éventuelles déformations fœtales.

● PAS DE TOCOLYSE ; en effet, le risque infectieux est supérieur à celui de la prématurité (la RPM est un stress qui évite la MMH) ⇒ EXPECTATIVE et laisser débuter spontanément le travail…

● Antibiothérapie et surveillance :

– Amoxicilline (Clamoxyl ®) : 1g x 3 / 24h per os ;

– En cas d’allergie avérée aux pénicillines : Erythromycine 500 mg x 4 /24h per os (les C3G peuvent être discutées) ;

– Ne sont pas recommandés : Amoxicilline + Ac Clavulanique, aminosides, C1G et C2G, métronidazole.

A adapter ensuite aux résultats bactériologiques :

– Si bilan négatif : arrêt de l’antibiothérapie ;

– Si bilan positif : adapter l’antibiothérapie, durée 7 jours en tout.

● Corticothérapie envisageable, à discuter au cas par cas (discussion obstétrico-pédiatrique).

● Expectative recommandée jusqu’à 37 SA en cas de RPM non compliquée.

Nb : Un PV positif à Streptocoque B isolé n’est pas une indication de déclenchement avant 37 SA, sous couvert d’une antibiothérapie adaptée. Si PV positif à un autre germe (E. Coli K1, Haemophilus Influenzae, Klebsiella Pneumoniae) : discussion collégiale pour déclenchement.

e) Après 37 SA :

Bilan initial : NFS, CRP, PV ciblé SGB (PCR possible).

Conduite à tenir à adapter en fonction du statut du Streptocoque B :

1) Streptocoque B négatif Ou Strepto B inconnu et test rapide non disponible :

– Expectative possible jusqu’à 24 heures ;

– Antibiothérapie : à débuter à H12 après rupture ;

– Déclenchement, ou césarienne si déclenchement non envisageable à H24 après rupture ;

– Surveillance : NFS et CRP à l’admission puis toutes 12 heures.

IL FAUT EVITER QUE LE TEMPS DE LATENCE DEPASSE 48 HEURES.

Nb : En cas de contre-indications à la VB : pratiquer une césarienne prophylactique immédiatement.

2) Streptocoque B positif :

– Antibiothérapie, à débuter à l’arrivée de la patiente ;

– Faire accoucher la patiente sans délai ;

– Déclenchement ou césarienne si déclenchement non envisageable.

4) Cas particuliers :

– Cerclage du col : sera enlevé dès que la RPM est constatée (point d’appel infectieux) ; le dépistage de l’infection par dosage de la CRP est particulièrement indiqué.

– Présentation de siège : Cf chapitre correspondant.

– Grossesse gémellaire : Cf chapitre correspondant.

– Utérus cicatriciel : Cf chapitre correspondant.

– MIU : le risque infectieux revient au 1^er plan, puisque le risque de prématurité ne compte plus ⇒ déclenchement du travail le plus rapidement possible.

2. CAT pendant le travail et les suites de couches :

1) Indications de la VH :

– Présentation transversale, procidence du cordon, placenta prævia.

– Présentation du siège :

– Enfin, la RPM fait souvent accélérer la décision obstétricale, car le travail prolongé augmente le risque infectieux.

2) Pendant le travail :

Insister sur les précautions d’asepsie vaginale en cas de TV.

3) En cas d’infection amniotique : Cf chapitre spécial

3. CAT chez le nouveau-né (vis-à-vis du risque infectieux) :

Des prélèvements systématiques doivent être faits dès la naissance : hémocultures, prélèvements au niveau des orifices, de l’ombilic et des plis de flexion.

– Si l’enfant n’est pas prématuré, et s’il n’y a aucun signe infectieux : l’hospitalisation en néonatologie n’est pas obligatoire et un traitement antibiotique systématique n’est pas indiqué.

– Transfert en U.S.I si : LA teinté fétide, mère fébrile, détresse respiratoire, signes cliniques d’infection (troubles du tonus, HPSM, ictère précoce) ⇒ antibiothérapie immédiate dès la naissance et qui sera adaptée au germe trouvé.

Dans tous les cas, l’information des couples est un des éléments de la prise en charge d’une RPM.

L’information doit être adaptée en particulier en fonction du terme de survenue de la rupture, et de l’évolution (clinique, biologique, échographique…).

Les informations doivent être délivrées par l’équipe obstétrico-pédiatrique.