RPM : Conduite à tenir

Les complications néonatales de la Rupture Prématurée des Membranes (RPM) sont liées d’une part à la prématurité et d’autre part à la durée du temps de latence qui conditionne aussi bien l’infection néonatale que maternelle :

– Près du terme : le principal problème est le risque infectieux, lorsque l’accouchement ne survient pas spontanément dans un délai rapide.

– Loin du terme : l’objectif est de prolonger le temps de latence pour diminuer le degré de prématurité.

1. CAT pendant la grossesse :

Deux problèmes sont à considérer : l’hospitalisation et l’antibiothérapie.

1) Hospitalisation :

La plupart des auteurs sont d’accord pour l’hospitalisation jusqu’à l’accouchement.

D’autres (en cas de RPM avant 34 SA) autorisent le repos et la surveillance à domicile après 48-72 h d’hospitalisation stricte si aucune complication n’a été décelée.

2) Antibiothérapie :

– Antibiothérapie préventive :

. Systématique : actuellement proscrite en raison de l’activité antibactérienne du liquide amniotique et du risque de sélection de souches résistantes, sauf dans le cadre codifié de la prolongation du temps de latence avant terme (voir selon l’AG).

. En cas de risque particulier : ATCD de RAA, valvulopathie (⇒ amoxicilline) ; ce traitement doit être administré dès que la RPM est connue, et prolongé jusqu’au post-partum.

– Antibiothérapie curative :

. Indiquée d’emblée en cas d’Infection Intra-Utérine (IIU).

3) Infection Intra-Utérine (IIU) clinique :

Auparavant appelée infection amniotique ou chorioamniotite.

C’est une urgence obstétricale nécessitant extraction et antibiothérapie large spectre immédiate.

2. CAT en fonction de l’âge gestationnel (AG) :

1) Avant 24 SA (Pré-viable) :

– Information détaillée à la patiente (par l’équipe obstétrico-pédiatrique) :

. Risque d’accouchement avant le terme de viabilité.

. Risque d’hypoplasie pulmonaire (surtout si RPM < 20 SA et anamnios).

. Risque d’arthrogrypose.

. Discuter la poursuite ou non de la grossesse en fonction du contexte (possibilité d’IMG).

– En cas d’expectative :

. Hospitalisation initiale durant 24 à 48 heures, puis surveillance à domicile.

. Examen clinique et bilan 1 fois/semaine (PV, ECBU, NFS, CRP, écho pour index du LA).

. Antibiothérapie à discuter selon les résultats bactériologiques.

. Hospitalisation à partir de 24 SA en maternité de type 3, en fonction de la demande maternelle.

2) Entre 24 et 34 SA :

– Si la patiente est en travail :

. Il faut laisser se faire l’accouchement par voie basse, le pronostic fœtal étant très mauvais.

. Une tocolyse comporte beaucoup trop de risques fœtaux et maternels.

– En l’absence de travail :

– Hospitalisation initiale pour un minimum de 48 heures, en maternité de type adapté au terme.

– Antibioprophylaxie (pour prolonger la latence) :

. Amoxicilline (Clamoxyl ®) : 1g x 3 / 24 h per os (molécule de choix).

. Si allergie aux pénicillines : Erythromycine 500 mg x 4 /24 h per os (les C3G peuvent être discutées).

. Ne sont pas recommandés : amoxicilline + acide clavulanique (risque d’entérocolite pour le fœtus), aminosides, C1G et C2G, métronidazole.

. À adapter ensuite aux résultats bactériologiques :

. si bilan négatif : arrêt de l’ATB,

. si positif, adapter, durée 7 jours en tout.

– Corticothérapie anténatale : une cure pour la maturation pulmonaire (Cf chapitre spécial).

– Neuroprotection fœtale : si l’accouchement devient inéluctable ou est programmé avant 32 SA : administration d’une cure de Sulfate de Magnésium (MgSO4) IV à la mère pour réduire le risque de paralysie cérébrale.

– Tocolyse :

. Non systématique : uniquement si CU pour couvrir la durée de la corticothérapie (48 h).

. Contre-indication absolue si signes d’Infection Intra-Utérine.

– Surveillance :

. Clinique : température 3/j ; pas de TV sauf nécessité absolue.

. RCF : 1/j ou plus sur point d’appel durant l’hospitalisation, puis 2/semaine en surveillance à domicile.

. Échographique : hebdomadaire pour mesure de l’index du LA.

. Biologique : NFS, CRP (1/semaine) ; PV (1/semaine) ; ECBU (1/15 jours).

– Déclenchement : uniquement en cas de complication (Infection Intra-Utérine).

(Nb : La surveillance en externe n’est permise qu’après 48 h d’hospitalisation, si clinique strictement normale, absence de CU / infection, RCF et écho normaux, avec un suivi rigoureux).

3) Entre 34 et 37 SA :

– Hospitalisation initiale (minimum 48 heures).

– PAS DE TOCOLYSE : le risque infectieux est supérieur à celui de la prématurité (la RPM est un stress qui évite la Maladie des Membranes Hyalines) ⇒ EXPECTATIVE et laisser débuter spontanément le travail.

– Antibiothérapie : amoxicilline (Clamoxyl ®) : 1g x 3 / 24 h per os (ou érythromycine si allergie). À adapter aux prélèvements (Arrêt si négatif, 7 jours si positif).

– Corticothérapie : Envisageable, à discuter au cas par cas (discussion obstétrico-pédiatrique).

– Surveillance :

. Clinique (T° 2/j, CU, odeur du LA). TV réduit au minimum.

. RCF : 2 fois/j.

. Bactériologie : PV et ECBU 2 fois/semaine.

. Biologie : NFS et surtout CRP 2 à 3 fois/semaine.

. Écho 2 à 3 fois/semaine (LA, maturité, déformations).

– Attitude : expectative recommandée jusqu’à 37 SA en cas de RPM non compliquée.

(Nb : Un PV positif à Streptocoque B isolé n’est pas une indication de déclenchement avant 37 SA, sous couvert d’une antibiothérapie adaptée. Si E. Coli K1, Haemophilus ou Klebsiella : discussion collégiale pour déclenchement).

4) Après 37 SA (à terme) :

– Bilan initial : NFS, CRP, PV ciblé SGB (PCR possible).

– Conduite à tenir en fonction du statut du Streptocoque B :

. Streptocoque B négatif ou inconnu :

. Expectative possible jusqu’à 24 heures.

. Antibiothérapie : à débuter à H12 après rupture.

. Déclenchement (ou césarienne) : recommandé à H24 après rupture.

. IL FAUT ÉVITER QUE LE TEMPS DE LATENCE DÉPASSE 48 HEURES.

. Surveillance : NFS/CRP à l’admission puis toutes les 12 heures.

. Streptocoque B positif :

. Antibiothérapie : à débuter dès l’arrivée de la patiente.

. Faire accoucher la patiente sans délai (déclenchement, ou césarienne si déclenchement non envisageable).

3. Cas particuliers :

– Cerclage du col : doit être enlevé dès que la RPM est constatée (point d’appel infectieux) ; dépistage de l’infection (CRP) particulièrement indiqué.

– Présentation de siège / Gémellaire / Utérus cicatriciel : Cf chapitres correspondants.

– MIU : le risque infectieux revient au 1^er plan (le risque de prématurité ne compte plus) ⇒ Déclenchement du travail le plus rapidement possible.

4. CAT pendant le travail et les suites de couches :

– Indications de césarienne : présentation transversale ou de siège, procidence du cordon, placenta prævia. La RPM fait souvent accélérer la décision car le travail prolongé augmente le risque infectieux.

– Pendant le travail : insister sur les précautions d’asepsie stricte en cas de TV.

– En cas d’Infection Intra-Utérine : urgence, extraction fœtale et antibiothérapie large spectre : Cf chapitre spécial.

5. CAT chez le nouveau-né (vis-à-vis du risque infectieux) :

⚠️ Mise à jour majeure :

Les prélèvements bactériologiques périphériques systématiques (liquide gastrique, ombilic, oreilles, plis) sont formellement abandonnés, car douloureux et peu fiables pour affirmer une infection vraie.

1) Enfant asymptomatique (et terme ≥ 34 SA) :

– L’hospitalisation en néonatologie n’est pas obligatoire et un traitement antibiotique systématique n’est pas indiqué.

– L’enfant bénéficie d’une surveillance clinique stricte en maternité (température, fréquence respiratoire, tonus, coloration) pendant au moins 48 h.

2) Transfert en Unité de Soins Intensifs (USI) / Néonatalogie si :

– Liquide amniotique teinté fétide,

– mère fébrile (IIU),

– détresse respiratoire du NN,

– signes cliniques d’infection du NN : troubles du tonus, hépato-splénomégalie, ictère précoce.

⇒ Conduite à tenir : bilan sanguin (hémoculture, NFS, CRP) + antibiothérapie immédiate (ex : Amoxicilline + Gentamicine) qui sera adaptée au germe trouvé.

3) Information des couples :

Dans tous les cas, l’information des parents est un des éléments centraux de la prise en charge d’une RPM.

Elle doit être adaptée en fonction du terme de survenue de la rupture et de l’évolution (clinique, biologique, échographique) et délivrée conjointement par l’équipe obstétrico-pédiatrique.