Maladie trophoblastique gestationnelle

1. Définitions et classification :

Les néoplasies trophoblastiques gestationnelles (NTG) regroupent les formes de persistance ou de prolifération de tissu trophoblastique après une grossesse, môlaire dans environ 50 % des cas, mais aussi après une grossesse à terme, une fausse couche ou une grossesse extra-utérine.

Elles comprennent la môle invasive, le choriocarcinome gestationnel et, plus rarement, la tumeur trophoblastique du site placentaire et la tumeur trophoblastique épithélioïde.

La classification actuelle de référence est la classification anatomique FIGO 2000, qui distingue :

– Stade I : maladie limitée à l’utérus.

– Stade II : extension aux annexes ou au vagin, sans dépasser les structures génitales.

– Stade III : métastases pulmonaires, avec ou sans atteinte génitale.

– Stade IV : autres métastases (cérébrales, hépatiques, digestives, rénales…).

A ce stade s’ajoute un score pronostique OMS/FIGO, calculé à partir de plusieurs facteurs : âge, type de grossesse causale, intervalle depuis la grossesse index, taux d’hCG initial, taille de la plus grande tumeur, sites métastatiques, nombre de métastases et notion d’échec d’une chimiothérapie antérieure.

Un score inférieur ou égal à 6 définit une NTG à bas risque, un score supérieur ou égal à 7 une NTG à haut risque. Ce score conditionne directement le choix thérapeutique.

2. Manifestations cliniques :

Les troubles apparaissent de quelques semaines à quelques années après la grossesse causale.

– L’état général est habituellement peu modifié.

– Le signe le plus fréquent est la persistance de métrorragies irrégulières, peu abondantes, ne répondant pas au traitement hormonal.

– Des douleurs pelviennes ou des fosses iliaques peuvent être présentes, notamment en cas de kystes lutéiniques associés.

– A l’examen, l’utérus peut être discrètement augmenté de volume, ou simplement le siège d’une asymétrie discrète et d’un ramollissement localisé.

– Des kystes ovariens uni ou bilatéraux n’ont de valeur d’orientation que s’ils persistent ou apparaissent à distance de la grossesse causale.

Devant cette symptomatologie, le réflexe diagnostique est le dosage de l’hCG plasmatique, complété selon le contexte par une échographie pelvienne et un bilan d’extension.

3. Diagnostic :

1) Biologie :

Le dosage de l’hCG plasmatique est l’examen central du diagnostic.

Il ne permet cependant pas de distinguer un choriocarcinome d’un résidu môlaire ; c’est la cinétique du taux dans le temps qui oriente le diagnostic de NTG, et non une valeur isolée.

2) Cinétique de l’hCG et diagnostic de NTG post-môlaire :

Après évacuation d’une môle hydatiforme, la surveillance repose sur des dosages hebdomadaires d’hCG jusqu’à négativation confirmée sur trois dosages consécutifs, puis des dosages mensuels pendant 6 mois en cas de môle partielle et 12 mois en cas de môle complète.

Le diagnostic de NTG post-môlaire est retenu devant :

. une stagnation du taux d’hCG sur au moins trois dosages consécutifs répartis sur deux semaines, ou

. une réascension du taux d’hCG sur au moins deux dosages consécutifs répartis sur une semaine, ou

. la persistance d’un taux d’hCG détectable au-delà de six mois après l’évacuation môlaire, ou

. la confirmation histologique d’un choriocarcinome.

3) Examen histologique :

Un curetage biopsique n’a de valeur diagnostique que lorsqu’il revient positif ; un résultat négatif ne permet pas d’écarter le diagnostic, notamment en cas d’atteinte myométriale profonde.

4) Imagerie :

L’échographie pelvienne endovaginale avec Doppler couleur est l’examen de première intention. Elle recherche une masse myométriale hypervascularisée, permet d’apprécier l’extension locale et d’éliminer une grossesse intercurrente ou une récidive de grossesse môlaire à distance de l’antécédent gestationnel.

L’IRM pelvienne est utile en complément pour préciser l’extension locorégionale lorsque l’échographie est insuffisante ou en cas de doute sur une atteinte extra-utérine.

L’hystérosalpingographie et l’artériographie utérine, historiquement utilisées pour objectiver un foyer trophoblastique intramyométrial, ne sont plus recommandées en pratique courante, en raison notamment d’un risque de dissémination et d’infection avec l’hystérosalpingographie, et de leur caractère invasif sans bénéfice diagnostique supplémentaire par rapport à l’imagerie moderne.

5) Bilan d’extension :

Devant toute NTG confirmée, le bilan d’extension comporte :

– une radiographie thoracique en première intention, complétée par un scanner thoracique en cas d’anomalie ou de doute,

– une IRM cérébrale, notamment en cas de métastases pulmonaires, en raison du risque associé de métastases cérébrales,

– une échographie ou une IRM hépatique selon le contexte clinique et biologique,

– un bilan biologique standard (numération formule sanguine, bilan hépatique, bilan rénal).

4. Formes cliniques selon la localisation métastatique :

Le diagnostic de métastase peut être porté au cours du bilan de surveillance post-môlaire, ou de façon inopinée si l’antécédent môlaire a été méconnu ou oublié. Un dosage d’hCG doit donc être réalisé systématiquement chez toute femme en âge de procréer présentant des métastases dont le primitif est inconnu.

– Métastases pulmonaires : les plus fréquentes ; parfois latentes, parfois révélées par une toux, une hémoptysie ou une détresse respiratoire. L’imagerie thoracique retrouve des opacités arrondies multiples, ou plus rarement une opacité unique à contours nets.

– Métastases vulvo-vaginales : nodules arrondis, hémorragiques, pouvant simuler des varices thrombosées. Elles sont richement vascularisées et exposent à un risque hémorragique en cas de biopsie non prudente.

– Métastases cérébrales : souvent latentes, parfois révélées par un syndrome d’hypertension intracrânienne ou une hémorragie cérébrale.

– Métastases hépatiques : mises en évidence par l’imagerie (échographie, scanner ou IRM selon disponibilité).

– Autres localisations : rein, tube digestif, rate — plus rares, à évoquer selon le contexte clinique.

5. Contraception pendant la surveillance :

Une contraception efficace, de préférence œstroprogestative, est recommandée pendant toute la durée de la surveillance du taux d’hCG, afin d’éviter la survenue d’une grossesse qui rendrait impossible l’interprétation d’une éventuelle réascension du taux et retarderait le diagnostic d’une NTG.

6. Principes du traitement :

La prise en charge thérapeutique dépend du score pronostique OMS/FIGO et doit être coordonnée avec un centre de référence des maladies trophoblastiques.

Les modalités précises de la chimiothérapie (monothérapie ou polychimiothérapie), les protocoles utilisés (méthotrexate, actinomycine D, EMA-CO), les indications chirurgicales, la radiothérapie, la prise en charge des formes résistantes, ainsi que le suivi post-thérapeutique et l’avenir obstétrical, sont détaillés dans le chapitre intitulé ‘Maladie trophoblastique : traitement‘.

En France, la coordination de la prise en charge des maladies trophoblastiques est assurée par le centre de référence des maladies trophoblastiques de Lyon, auquel tout dossier de môle invasive, de choriocarcinome ou de NTG doit être adressé.