1. Maladie trophoblastique non métastatique :
Elle se définit par la démonstration clinique, radiologique et biologique d’une persistance de tissu trophoblastique LOCALISE A L’UTERUS, et correspond aux môles compliquées, aux chorio-adénomes destruens, au choriocarcinome intra-utérin sans métastases.
Elle succède à une môle hydatiforme dans 50 % des cas, et dans le restant des cas à une grossesse à terme ou à un ABRT.
1) Manifestations cliniques :
Les troubles apparaîssent de quelques semaines à quelques années après l’antécédent gravidique.
– L’état général : est habituellement peu modifié.
– Le trouble le plus communément observé est l’existence de métrorragies irrégulières peu abondantes, ne répondant pas au traitement hormonal.
Des douleurs peuvent sièger au niveau des fosses iliaques ou dans la région pelvienne en cas de kystes lutéiniques.
– A l’examen : l’utérus est parfois discrètement augmenté de volume, mais plus souvent il n’est perçu qu’une asymétrie discrète et un ramollissement ± localisé.
Les kystes ovariens uni ou bilatéraux n’ont de valeur que s’ils apparaissent à distance de l’antécédent gravidique.
Une telle symptomatologie ⇒ dosage des HCG, curetage biopsique, bilan général à la recherche de métastases.
2) Examens complémentaires :
a) Biologie :
Dosage des HCG : condition nécessaire et suffisante au diagnostic.
Le taux d’HCG ne permet pas de distinguer un chorio-épithélioma d’un résidu môlaire.
b) Examen histologique :
Le curetage biopsique pratiqué pour suspiçion de chorio-épithélioma en dehors d’un accident môlaire n’a de valeur que lorsqu’il est (+).
c) Examens radiologiques :
– HSG : elle montre le foyer intra-utérin (image lacunaire). Risque de dissémination et d’infection.
– Artériographie : double intérêt : diagnostique et pronostique :
. diagnostique : en confirmant la présence d’un foyer trophoblastique intramyométrial ou intra-pelvien extra-myométrial, lorsque le curetage est (- ) ou lorsque l’hystérectomie est contre-indiquée.
Aspects typiques : shunts AV très précoces de vx pathologiques.
L’artériographie permet de faire la différence entre môle invasive et choriocarcinome :
= type I (choriocarcinome) : imprégnation rapide du shunt artério-veineux (AV) donnant un aspect de lac à contours irréguliers avec lacune centrale,
= type II (môle invasive) : aspect hyperplasique localisé régulier avec shunt AV, mais sans image lacunaire.
. pronostique : en permettant de suivre la rétrocession du foyer sous traitement.
– Scintigraphie utérine : hyperfixation reflétant l’hypervascularisation.
– Echographie : pour éliminer une grossesse intercurrente ou une récidive de grossesse môlaire (à distance de l’antécédent gestationnel).
d) Autres examens :
Le bilan doit obligatoirement comporter : tomographie pulmonaire, FNS, UIV, ECG, scintigraphie hépatique et cérébrale, épreuves fonctionnelles hépatiques et rénales.
La cœlioscopie est inutile tant que le processus invasif n’a pas atteint la séreuse.
3) Formes cliniques :
– Formes à développement latent (ATCD gestationnel > 2 ans),
– » » spontanément résolutives : 10 %,
– » » topographiques : la tumeur peut se développer au niveau de tous les sièges de la GEU.
2. Maladie trophoblastique métastatique :
Elle se définit par la démonstration clinique, radiologique ou biologique de tissu trophoblastique au-delà des limites de l’utérus.
Les métastases représentent la complication majeure du chorio-épithélioma utérin, mais elles surviennent également dans les môles destructrices et beaucoup plus rarement dans les môles hydatiformes.
Nb : le trophoblaste pouvant métastaser en dehors de toute malignité possède un comportement pseudo-malin.
Les métastases peuvent ainsi correspondre à une embolie villositaire ou à un embole malin.
Le trophoblaste bénin resterait dans le torrent veineux et serait bloqué au niveau du poumon alors que le trophoblaste malin pourrait passer dans la circulation artérielle.
Le diagnostic de métastase est porté au cours du bilan de surveillance post-molaire ou inopinément si l’antécédent môlaire a été méconnu ou oublié.
En conséquence : il faut pratiquer un dosage radio-immunologique d’HCG chez toute femme présentant des métastases dont le foyer primitif est inconnu.
1) Métastases pulmonaires : elles peuvent se traduire par des manifestations variées (toux, hémoptysie, détresse respiratoire), mais le plus souvent elles sont latentes et doivent être recherchées par les examens radiologiques : opacités arrondies multiples denses homogènes dans la partie haute des 2 champs pulmonaires, ou plus rarement sous forme d’une opacité unique arrondie à contours nets.
2) Métastases vulvo-vaginales : nodules arrondis noirâtres hémorragiques ressemblant à des varices thrombosées. Ttraitement : exérèse limitée.
3) Métastases cérébrales : le plus souvent latentes, sinon syndrôme d’HTIC ou une hémorragie cérébrale.
Après antécédent môlaire, le bilan neurologique : FO, EEG, radiotomographie du crâne et scintigraphie.
4) Métastases hépatiques : rarement foie marronné ; elles sont le plus souvent mises en évidence par une échographie, une scintigraphie ou une artériographie.
5) Autres localisations : elles peuvent affecter tout l’organisme.
