Le partogramme ou diagramme du travail est un tableau où sont consignés tous les éléments cliniques recueillis au terme d’examens cliniques réguliers effectués toutes les heures ou toutes les 15 à 30 mn en cas de dystocie, au cours du travail.

Ses intérêts :

– juger l’évolution du travail, déterminant ainsi le caractère eutocique ou dystocique de l’accouchement, ce qui permettra d’intervenir à temps,

– intérêt médico-légal (femme surveillée pendant le travail).

ETUDE ANALYTIQUE :

1. Travail :

1) Début du travail :

Le diagnostic du début du travail se pose sur :

– l’apparition des contractions utérines : douloureuses, régulièrement espacées, involontaires, intermittentes et rythmées.

Elles sont séparées par un intervalle de durée variable : 15 à 20 mn en début de travail, 2 à 3 mn en fin de dilatation.

Elles sont progressives dans leur :

. durée : 15 à 20 sec en début de travail, puis 30 à 45 sec en fin de dilatation,

. intensité : qui croit du début à la fin de la dilatation.

Le nombre de contractions pendant le travail varie beaucoup suivant le quantième de la grossesse, l’eutocie et la qualité du myomètre (70 à 180).                       

Pendant la contraction,                                                                

. le pouls maternel s’accélère,                                                         

. l’utérus devient cylindrique, son grand axe se redresse ; il se durcit progressivement, ne permettant plus de percevoir les parties fœtales,                                  

. les BCF deviennent plus difficilement perceptibles à l’auscultation,        

– élimination du bouchon muqueux : glaires séro-sanguinolentes,

– modifications du col, qui se raccourcit et se dilate :

. chez la primipare : effacement puis dilatation,

. chez la multipare : effacement et dilatation simultanées.

2) Phases du travail :

– 1ère phase : jusqu’à 4 cm de dilatation (phase de dilatation lente),

– 2ème ”  ” : phase de dilatation accélérée au voisinage de la dilatation complète ; accélération plus grande quand les membranes sont rompues. La dilatation est plus rapide chez la multipare. L’orifice cervical, généralement postérieur, se rapproche progressivement du centre.

3) Diagnostic différentiel :

– col déhiscent de multipare,

– surdistension utérine,

– faux travail : les contractions utérines sont irrégulières, sans effet sur le col ⇒ test aux antispasmodiques, qui stoppent presque immédiatement les contractions du faux travail, et sont sans effet sur celles du vrai travail,

– syndrome douloureux abdominal.

2. Diaphragme de Friedman :

– Phase de latence : caractérisée par une dilatation lente du col jusqu’à 4 cm,

– Phase active : caractérisée par une dilatation linéaire du col : primipare : 1,5 cm/h.

3. Paramètres de surveillance :

1) Contractions utérines :

Les CU sont le moteur de la dilatation, ayant pour effet :

– la formation et l’ampliation du segment inférieur,

– l’effacement et la dilatation du col,

– les modifications du pôle inférieur de l’œuf : clivage des membranes, formation de la poche des eaux,

– la progression du mobile fœtal dans la filière pelvi-génitale.

a) Moyens électromécaniques :

– tocographie externe : le capteur est placé sur la paroi abdominale,

–   ”  ”  ”   interne : un cathéter obstétrical est introduit dans la cavité utérine par voie trans-cervicale : voie extra-amniotique (membranes intactes), voie intra-amniotique (membranes rompues).

b) Anomalies des CU :

– hypertonie : risque de souffrance fœtale par compression des chambres intervilleuses ⇒ antispasmodiques,

– hypercinésie : risque de décollement placentaire ⇒ antispasmodiques (2 à 3 amp à 20 mn d’intervalle),

– hypocinésie ⇒ ocytociques.

2) BCF et RCF :

– BCF : auscultation régulière avant et après les contractions pendant au moins 1 mn : ils doivent être réguliers, bien frappés, à une fréquence de 120 à 160 btt/mn.

Ils se ralentissent et s’assourdissent pendant la contraction et se normalisent après.

Seul un ralentissement progressif et permanent témoigne d’une SFA.

– RCF : son enregistrement permet le dépistage précoce de la souffrance fœtale.

80-100 btt/mn : bradycardie marquée,

100-120 btt/mn :  ”   ”   ”  modérée,

160-180 btt/mn : tachycardie modérée,

180-200 btt/mn :  ”   ”   ”  marquée.

3) Etat du col : apprécié par le toucher vaginal :

– position : postérieur, médian, antérieur,

– longueur : long, court, effacé,

– consistance : rigide, souple,

– épaisseur : épais, mince,

– dilatation.

Au cours du travail : il y a une :

. diminution de la longueur et de l’épaisseur,

. augmentation de la souplesse et de la dilatation.

. position médiane ou antérieure du col.

4) PDE :

Elle peut être :

– intacte : plate (eutocie) ou bombante (défaut d’accomodation),

– rompue : la rupture en fin de dilatation est dite tempestive ; en début de dilatation : précoce ; avant tout début de travail : prématurée. On apprécie alors :

. sa coloration : claire (normale), verdâtre ou méconiale (souffrance fœtale),

. son abondance : 1 litre (normale), 1 à 2 litres (excès), supérieure à 2 litres (hydramnios).

5) Présentation :

– céphalique : sommet, bregma, front, face.

Il faut apprécier :

. le niveau de la présentation : mobile, appliquée, fixée, engagée,

. la variété de position,

. le degré de flexion,

– podalique,

– transverse.

4. Direction du travail :

– Oxygénothérapie : en cas de souffrance fœtale ;

– Antispasmodiques : hypertonie, hypercinésie, col épais, rigide, spasmé (Spasfon ®, Valium ®++) ;

– Rupture artificielle des membranes (4-6 cm) : accélération du travail ;

– Ocytociques : hypocinésie, épreuve du travail :

. Syntocinon ® : ocytocique synthétique.

Perfusion de 5 Unités/500 cc de SGI : on commence à 10 gouttes/mn (2 mU/mn), puis on augmente progressivement jusqu’à obtenir un régime de contractions utérines normal.

. Prostaglandines.

– β-mimétiques : permettant un accouchement à moindre puissance ;

– Analgésiques ;

– Anesthésie péridurale : réalisant un accouchement sans douleur.

  • Accouchement normal
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