Le partogramme ou diagramme du travail est un tableau où sont consignés tous les éléments cliniques recueillis au terme d’examens cliniques réguliers effectués toutes les heures ou toutes les 15 à 30 mn en cas de dystocie, au cours du travail.
Ses intérêts :
– juger l’évolution du travail, déterminant ainsi le caractère eutocique ou dystocique de l’accouchement, ce qui permettra d’intervenir à temps,
– intérêt médico-légal (femme surveillée pendant le travail).
ETUDE ANALYTIQUE :
1. Travail :
1) Début du travail :
Le diagnostic du début du travail se pose sur :
– l’apparition des contractions utérines : douloureuses, régulièrement espacées, involontaires, intermittentes et rythmées.
Elles sont séparées par un intervalle de durée variable : 15 à 20 mn en début de travail, 2 à 3 mn en fin de dilatation.
Elles sont progressives dans leur :
. durée : 15 à 20 sec en début de travail, puis 30 à 45 sec en fin de dilatation,
. intensité : qui croit du début à la fin de la dilatation.
Le nombre de contractions pendant le travail varie beaucoup suivant le quantième de la grossesse, l’eutocie et la qualité du myomètre (70 à 180).
Pendant la contraction :
. le pouls maternel s’accélère,
. l’utérus devient cylindrique, son grand axe se redresse ; il se durcit progressivement, ne permettant plus de percevoir les parties fœtales,
. les BCF deviennent plus difficilement perceptibles à l’auscultation,
– élimination du bouchon muqueux : glaires séro-sanguinolentes,
– modifications du col, qui se raccourcit et se dilate :
. chez la primipare : effacement puis dilatation,
. chez la multipare : effacement et dilatation simultanées.
2) Phases du travail :
– 1ère phase : jusqu’à 4 cm de dilatation (phase de dilatation lente),
– 2ème ” ” : phase de dilatation accélérée au voisinage de la dilatation complète ; accélération plus grande quand les membranes sont rompues. La dilatation est plus rapide chez la multipare. L’orifice cervical, généralement postérieur, se rapproche progressivement du centre.
3) Diagnostic différentiel :
– col déhiscent de multipare,
– surdistension utérine,
– faux travail : les contractions utérines sont irrégulières, sans effet sur le col ⇒ test aux antispasmodiques, qui stoppent presque immédiatement les contractions du faux travail, et sont sans effet sur celles du vrai travail,
– syndrome douloureux abdominal.
2. Diaphragme de Friedman :
– Phase de latence : caractérisée par une dilatation lente du col jusqu’à 4 cm,
– Phase active : caractérisée par une dilatation linéaire du col : primipare : 1,5 cm/h.
3. Paramètres de surveillance du partogramme :
1) Contractions utérines :
Les CU sont le moteur de la dilatation, ayant pour effet :
– la formation et l’ampliation du segment inférieur,
– l’effacement et la dilatation du col,
– les modifications du pôle inférieur de l’œuf : clivage des membranes, formation de la poche des eaux,
– la progression du mobile fœtal dans la filière pelvi-génitale.
a) Moyens électromécaniques :
– tocographie externe : le capteur est placé sur la paroi abdominale,
– ” ” ” interne : un cathéter obstétrical est introduit dans la cavité utérine par voie trans-cervicale : voie extra-amniotique (membranes intactes), voie intra-amniotique (membranes rompues).
b) Anomalies des CU :
– hypertonie : risque de souffrance fœtale par compression des chambres intervilleuses ⇒ antispasmodiques,
– hypercinésie : risque de décollement placentaire ⇒ antispasmodiques (2 à 3 amp à 20 mn d’intervalle),
– hypocinésie ⇒ ocytociques.
2) BCF et RCF :
– BCF : auscultation régulière avant et après les contractions pendant au moins 1 mn : ils doivent être réguliers, bien frappés, à une fréquence de 120 à 160 btt/mn.
Ils se ralentissent et s’assourdissent pendant la contraction et se normalisent après.
Seul un ralentissement progressif et permanent témoigne d’une SFA.
– RCF : son enregistrement permet le dépistage précoce de la souffrance fœtale.
80-100 btt/mn : bradycardie marquée,
100-120 btt/mn : ” ” ” modérée,
160-180 btt/mn : tachycardie modérée,
180-200 btt/mn : ” ” ” marquée.
3) Etat du col : apprécié par le toucher vaginal :
– position : postérieur, médian, antérieur,
– longueur : long, court, effacé,
– consistance : rigide, souple,
– épaisseur : épais, mince,
– dilatation.
Au cours du travail : il y a une :
. diminution de la longueur et de l’épaisseur,
. augmentation de la souplesse et de la dilatation.
. position médiane ou antérieure du col.
4) PDE :
Elle peut être :
– intacte : plate (eutocie) ou bombante (défaut d’accomodation),
– rompue : la rupture en fin de dilatation est dite tempestive ; en début de dilatation : précoce ; avant tout début de travail : prématurée. On apprécie alors :
. sa coloration : claire (normale), verdâtre ou méconiale (souffrance fœtale),
. son abondance : 1 litre (normale), 1 à 2 litres (excès), supérieure à 2 litres (hydramnios).
5) Présentation :
– céphalique : sommet, bregma, front, face.
Il faut apprécier :
. le niveau de la présentation : mobile, appliquée, fixée, engagée,
. la variété de position,
. le degré de flexion,
– podalique,
– transverse.
4. Direction du travail :
– Oxygénothérapie : en cas de souffrance fœtale ;
– Antispasmodiques : hypertonie, hypercinésie, col épais, rigide, spasmé (Spasfon ®, Valium ®++) ;
– Rupture artificielle des membranes (4-6 cm) : accélération du travail ;
– Ocytociques : hypocinésie, épreuve du travail :
. Syntocinon ® : ocytocique synthétique.
Perfusion de 5 Unités/500 cc de SGI : on commence à 10 gouttes/mn (2 mU/mn), puis on augmente progressivement jusqu’à obtenir un régime de contractions utérines normal.
. Prostaglandines.
– β-mimétiques : permettant un accouchement à moindre puissance ;
– Analgésiques ;
– Anesthésie péridurale : réalisant un accouchement sans douleur.