Sérologie de la toxoplasmose : interprétation

1. Objectifs du sérodiagnostic :

Le sérodiagnostic de la toxoplasmose chez la femme enceinte poursuit deux objectifs indissociables : dépister précocement une séroconversion et dater le plus précisément possible l’infection lorsqu’elle est suspectée.

De cette datation découle l’ensemble de la prise en charge, tant prénatale que postnatale.

2. Modalités de la surveillance sérologique :

– Une sérologie toxoplasmique (IgG et IgM) doit être réalisée chez toute femme enceinte le plus tôt possible, dès la première consultation prénatale.

– En cas de profil nécessitant une confirmation, un second prélèvement est réalisé environ un mois plus tard.

– Les deux sérums d’une même patiente sont impérativement analysés ensemble, dans la même séance, avec la même technique et, si possible, par le même technicien, condition indispensable à une comparaison fiable des titres.

Mise à jour :

Les seuils chiffrés historiquement utilisés en UI/mL (technique d’immunofluorescence indirecte, IFI) ne sont plus généralisables : l’IFI est aujourd’hui une technique marginale.

La quasi-totalité des laboratoires utilisent des techniques automatisées (ELISA, CLIA) dont les seuils décisionnels sont propres à chaque trousse réactif.

Toute interprétation doit donc se référer aux valeurs seuils communiquées par le laboratoire ayant réalisé l’analyse, et non à un seuil universel en UI/mL.

3. Grille d’interprétation IgG / IgM :

Le tableau ci-dessous synthétise les profils sérologiques les plus fréquemment rencontrés et la conduite à tenir associée.

Il ne dispense pas d’un avis spécialisé en cas de profil douteux.

4. Cinétique des anticorps dans l’infection toxoplasmique :

Différentes classes d’immunoglobulines (IgM, IgG, IgA, IgE) sont synthétisées à la suite d’une infection toxoplasmique.

Une bonne connaissance de leur cinétique est nécessaire pour interpréter correctement une sérologie.

1) IgM spécifiques :

– Apparaissent environ 1 semaine après la contamination.

– Leur taux augmente pendant 1 à 2 mois.

– Disparaissent vers le 4^ème mois dans 90 % des cas.

– Mais ils peuvent persister plusieurs mois (jusqu’à 1 an) ou, au contraire, disparaître très rapidement en 2 semaines.

La détection des IgM est un critère d’appréciation d’une toxoplasmose évolutive, mais elle ne permet pas à elle seule de dater l’infection.

2) IgG spécifiques :

La cinétique des IgG diffère selon les antigènes qui les suscitent et donc selon les techniques utilisées.

– Anticorps anti-antigènes membranaires (ou de surface) : les plus précoces. Ils apparaissent 1 à 2 semaines après la contamination. Leur taux augmente très rapidement pour atteindre un maximum à la fin du 2^ème mois. Des titres élevés persistent plusieurs mois, puis diminuent lentement et restent toute la vie à un taux résiduel, témoin d’une infection toxoplasmique ancienne.

– Anticorps anti-antigènes solubles (ou cytoplasmiques) : plus retardés. Ils apparaissent 3 à 4 semaines après la contamination. Leur maximum est atteint entre 3 et 6 mois, puis décroissance lente.

De ce fait, le dosage respectif des IgM et des IgG spécifiques est nécessaire pour dater l’infection, ce qui est très important chez la femme enceinte.

3) IgA et IgE :

– Les IgA ont une évolution parallèle à celle des IgM : production maximale 2 mois après l’infection, puis diminution rapide entre le 4^ème et le 7^ème mois.

– Les IgE ont une évolution parallèle aux IgA. Leur cinétique est très rapide pendant la phase évolutive de la maladie. On ne les détecte jamais dans les immunités anciennes.

5. Limites de la seule cinétique IgM / IgG :

Le diagnostic d’infection évolutive reposait classiquement sur la présence des IgM, une éventuelle ascension du titre des IgG entre deux prélèvements à un mois d’intervalle, ou un titre isolément élevé des IgG.

* Point important :

La règle empirique selon laquelle des IgM positives signeraient une infection de moins de 4 mois, et des IgM négatives une infection de plus de 4 mois, est aujourd’hui considérée comme insuffisamment fiable pour dater une infection.

Les IgM peuvent en effet persister plusieurs mois, voire plus d’un an, en particulier lorsque des techniques sensibles sont utilisées.

C’est précisément pour cette raison que la datation repose aujourd’hui en première intention sur l’indice d’avidité des IgG, et non sur la seule positivité des IgM.

* Point de vigilance technique :

Les techniques historiquement utilisées pour la confirmation des IgM et IgA spécifiques ont fait l’objet d’un arrêt de commercialisation, ce qui a conduit à une actualisation récente des recommandations françaises sur les techniques alternatives de confirmation.

Le laboratoire de référence doit donc être consulté pour connaître la méthode de confirmation actuellement disponible en cas de profil sérologique douteux.

6. Indice d’avidité des IgG : examen de première intention

L’avidité mesure la force de la liaison antigène-anticorps, faible en début d’infection puis croissante avec le temps.

Elle doit être mesurée, si possible, sur le sérum le plus précoce disponible.

– Une avidité élevée permet d’exclure une infection acquise dans les 3 à 4 mois précédant le prélèvement (durée d’exclusion dépendant de la trousse réactif utilisée).

– Réalisée au premier trimestre, une avidité élevée permet d’écarter une infection contractée en tout début de grossesse.

– Une avidité basse ne permet pas, à elle seule, d’affirmer une infection récente : elle peut persister plus d’un an chez certaines patientes et doit être interprétée avec la clinique et, si besoin, un second prélèvement.

– En zone équivoque, un avis spécialisé (CNR Toxoplasmose) est recommandé.

7. Les trois situations de certitude diagnostique :

1) Séroconversion franche :

Un test négatif devient positif : le diagnostic est aisément affirmé et l’infection peut être datée entre les deux prélèvements.

La patiente est mise sous spiramycine en continu jusqu’à l’accouchement, avec surveillance sérologique mensuelle, étant rappelé que le traitement modifie la cinétique des anticorps.

2) Ascension significative des IgG :

Une ascension significative du titre des IgG entre deux prélèvements, associée ou non à des IgM, évoque une toxoplasmose évolutive récente nécessitant une prise en charge rapide.

3) Titres d’IgG isolément élevés :

Des titres élevés d’IgG, avec ou sans IgM, en l’absence de sérologie antérieure de référence, constituent la situation la plus délicate à dater.

L’indice d’avidité prend ici toute son importance pour orienter la conduite à tenir.

* Conduite à tenir devant une suspicion d’infection récente :

Toute suspicion doit être confirmée par un contrôle dans un laboratoire de référence avant toute décision.

La datation par rapport au terme de la grossesse conditionne directement le pronostic fœtal et doit être réalisée sans délai, en coordination avec l’équipe de diagnostic prénatal.

8. Techniques sérologiques de détection des anticorps anti-Toxoplasma :

1) Dye-test (test de lyse ou test de Sabin et Feldman) :

Technique historique de référence : réaction de neutralisation de tachyzoïtes vivants en présence de complément.

En pratique courante, le dépistage repose aujourd’hui essentiellement sur des techniques automatisées de type ELISA ou CLIA.

Le Dye-test est désormais réservé aux laboratoires experts (CNR Toxoplasmose) pour l’analyse des situations sérologiques litigieuses.

2) Immunofluorescence indirecte (IFI) :

Utilise des antigènes figurés et des antigènes membranaires, détecte les IgG et les IgM.

Moins sensible que les techniques automatisées. Aujourd’hui marginale.

3) Réactions immuno-enzymatiques (EIA / ELISA) :

Utilisent des antigènes membranaires et cytoplasmiques fixés sur un support.

Les anticorps anti-toxoplasme du sujet s’y fixent, puis fixent à leur tour une antiglobuline humaine marquée par un enzyme.

Ces techniques :

– sont rendues quantitatives par la méthode des dilutions,

– expriment leurs résultats en UI par comparaison avec un sérum positif étalon (uniquement pour les IgG)

– sont généralement bonnes pour la détection des IgG (appréciation d’un état d’immunité),

– mais entraînent des risques d’erreur pour l’appréciation des IgM :

. faux négatifs (souvent en raison d’un problème de compétition entre IgM et IgG trop abondantes qui saturent les sites de fixation des IgM),

. faux positifs (présence du facteur rhumatoïde ou présence d’IgM naturelles préexistant chez le sujet).

9. Toxoplasmose congénitale : particularités sérologiques

A côté du transfert passif d’immunoglobulines maternelles, il y a une production d’anticorps propre au fœtus.

* Production propre au fœtus :

Le fœtus est capable de synthétiser ses propres anticorps.

Dans la toxoplasmose congénitale, des IgM et des IgA sont retrouvées chez le fœtus dès le 5^ème mois de la gestation.

Les IgM et les IgA ne traversent pas le placenta : leur présence dans le sérum du fœtus ou du nouveau-né à la naissance est donc la preuve d’une atteinte congénitale.

* Transfert passif d’immunoglobulines maternelles :

Seules les IgG traversent la barrière placentaire ; elles augmentent progressivement au cours de la grossesse pour atteindre et parfois dépasser à la naissance le taux de la mère.

* Après la naissance, l’évolution des IgG diffère selon les cas :

– Chez le nouveau-né indemne de toxoplasmose : les IgG baissent environ de moitié tous les mois pour se négativer complètement en 6 à 7 mois (maximum 9 mois), correspondant à l’élimination des anticorps maternels.

– Chez le nouveau-né atteint de toxoplasmose congénitale :

. le titre des IgG peut rester en plateau après la naissance,

. ou diminuer dans un premier temps, puis augmenter pour atteindre un maximum à environ 1 an, puis diminuer de nouveau jusqu’à 2 ans pour rester à un taux résiduel.

10. Traitement et surveillance :

Le traitement par spiramycine, débuté dès la suspicion d’infection, réduit le risque de placentite et de transmission materno-fœtale, mais ne fait pas disparaître une toxoplasmose fœtale déjà installée.

En cas d’infection fœtale confirmée, ce traitement est insuffisant et un relais par l’association pyriméthamine-sulfadiazine est instauré.

La surveillance sérologique maternelle est poursuivie mensuellement jusqu’à l’accouchement, et la surveillance du nouveau-né est anticipée dès la naissance.

11. Risque fœtal selon le terme de la grossesse :

Le risque de transmission materno-fœtale et la gravité de l’atteinte évoluent de façon inverse au cours de la grossesse.

* Précision :

Il ne s’agit pas d’une fenêtre isolée de gravité maximale entre 10 et 24 SA, mais d’une relation continue : plus l’infection est précoce, moins la transmission au fœtus est fréquente, le placenta filtrant davantage le parasite en début de grossesse, mais plus l’atteinte est sévère lorsqu’elle survient.

A l’inverse, plus l’infection est tardive, plus la transmission est fréquente, mais l’atteinte fœtale est généralement plus modérée, voire infraclinique à la naissance.

La période médiane de la grossesse correspond ainsi à une zone de risque combiné (transmission déjà significative et gravité potentielle encore élevée), ce qui explique l’attention particulière portée à cette période, sans qu’il s’agisse d’un seuil tranché.

12. En pratique :

– Séronégative : surveillance mensuelle jusqu’à l’accouchement + règles hygiéno-diététiques.

– IgG + / IgM – : immunité ancienne, pas de surveillance mensuelle.

– IgG + / IgM + : profil à dater → indice d’avidité des IgG ± contrôle à 1 mois.

– Séroconversion : spiramycine + diagnostic prénatal (voir article « Toxoplasmose et grossesse »).

Pour la prise en charge clinique détaillée (traitement, amniocentèse, suivi néonatal) : Cf chapitre spécial

13. Synthèse :