Eclampsie : traitement

1. Principes généraux :

– La survenue d’une crise d’éclampsie ou d’une prééclampsie sévère impose l’hospitalisation dans un service disposant d’une équipe de réanimation, d’obstétriciens et de pédiatres.

– La crise d’éclampsie nécessite un traitement d’urgence qui doit être entrepris immédiatement dans l’ordre et le calme. 

– Ce traitement est double :

. d’abord médical : en urgence,

. puis obstétrical : extraction placentaire = seul traitement définitif), décision rapide qui sera le véritable traitement +++.

Nb : Césarienne en pleine crise instable : augmente la mortalité materno-fœtale.

2. Traitement médical immédiat (Urgence) :

L’objectif premier est de stabiliser la mère AVANT d’extraire l’enfant.

Une césarienne réalisée en pleine crise convulsive ou sur une mère instable (hypoxique) augmente dramatiquement la mortalité materno-fœtale.

Ce traitement médical sera au mieux pratiqué par le réanimateur ++.

1) Conditionnement et sécurité :

– Appel : réanimateur + obstétricien + pédiatre.

– Protection de la patiente des traumatismes : barrières de lit, décubitus latéral gauche (DLG) (éviter compression aorte-cave).

– Canule de Guedel (éviter la chute de langue).

– Oxygène au masque à haute concentration (10 à 15 L/min).

– Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre.

– Monitoring : pouls, TA, SpO2 toutes les 5–10 min.

– Sonde urinaire : albuminurie sur premières gouttes + diurèse horaire.

2) Bilan d’urgence (ne pas retarder le traitement) :

Prélèvements systématiques :

– Groupage + RAI.

– NFS-plaquettes (recherche HELLP).

– TP, TCA, fibrinogène (recherche CIVD).

– Créatinine, urée, ionogramme.

– ASAT, ALAT, LDH.

– Gaz du sang si possible (hypoxie, acidose).

– Bandelettes urinaires (ou rapport protéinurie/créatininurie).

3) Examen clinique rapide ciblé (2 minutes) :

– Mère : Glasgow, signes focaux, réflexes ostéotendineux, douleur hypochondre droit (hématome sous-capsulaire du foie), réflexe cutané plantier.

– Fœtus : RCF (si accessible), contractions utérines, terme estimé.

– Toucher vaginal : col, présentation, saignement, état des membranes.

4) Traitement anticonvulsivant : Sulfate de magnésium (MgSO4) ►

C’est le traitement de référence absolu (recommandation de grade A).

Il est neuroprotecteur, lève le spasme vasculaire cérébral et prévient les récidives.

🛑 Mise à jour majeure : Le Diazépam (Valium ®) ou le Clonazépam (Rivotril ®) ne sont PLUS recommandés en 1^ère intention.

. Ils dépriment la respiration maternelle et provoquent une hypotonie et une détresse respiratoire chez le nouveau-né.

. Ils ne sont utilisés qu’en « sauvetage » si la crise persiste malgré le MgSO4 (état de mal épileptique).

e) Traitement anti-hypertenseur IV :

Objectif : PA < 160/110 mmHg sans chute brutale (cible idéale : 140–150/90–100 mmHg).

Une hypotension brutale causerait une ischémie placentaire sévère.

– Nicardipine (Loxen ®) : PSE 1–5 mg/h, titration prudente.

– Labétalol (Trandate ®) : bolus IV 20 mg répétés.

– Urapidil (Eupressyl ®) : bolus IV 10–20 mg, puis PSE 5–30 mg/h.

f) Corticoides anténatals (si < 34 SA et extraction différable) :

– Indications :

. Terme < 34 SA.

. Mère stabilisée (TA contrôlée, pas d’urgence vitale).

. Extraction peut être reportée de 24 h.

– Posologie :

. Bétaméthasone (Célestène ®) 12 mg IM.

. À renouveler une fois à 24 h.

⚠️ L’HTA sévère n’est PAS une contre-indication.

❌ Seule urgence vitale maternelle contre-indique.

g) Restriction hydrique :

La femme pré-éclamptique est en hypovolémie (le liquide fuit dans les tissus).

– Apports limités à environ 80 ml/h (ou 1 ml/kg/h) toutes perfusions confondues.

⚠️ Les diurétiques (Lasilix ®) sont formellement contre-indiqués, sauf en cas de complication par OAP.

3. Traitement obstétrical : l’extraction fœtale

La seule guérison définitive de la toxémie et de l’éclampsie est l’ablation du placenta (accouchement).

La décision d’extraction est posée systématiquement après une crise d’éclampsie, mais elle n’est réalisée qu’APRÈS stabilisation maternelle (correction de l’hypoxie, contrôle tensionnel, imprégnation par MgSO4).

1) Mode d’accouchement :

– La césarienne en urgence est la règle dans la très grande majorité des cas, sous anesthésie générale (car la rachianesthésie ou péridurale sont contre-indiquées tant que la crise n’est pas contrôlée (risque d’hypotension brutale, hématome péridural si thrombopénie). Après stabilisation et si plaquettes > 75 G/L, une anesthésie locorégionale est possible.

– L’accouchement par voie basse n’est envisagé que si l’enfant est mort in utero ou si les conditions locales (col) sont exceptionnellement favorables avec un travail déjà très avancé, sous analgésie péridurale et monitoring strict.

2) Nouveau-né :

Présence d’un pédiatre-réanimateur indispensable (risque d’hypoxie périnatale, prématurité, RCIU).

4. Surveillance en post-partum :

Le danger ne disparaît pas avec l’accouchement.

Près de 40 % des crises d’éclampsie surviennent dans le post-partum (généralement dans les 48 premières heures).

– Séjour en réanimation ou soins intensifs pendant au moins 24 à 48 h.

– Maintien du Sulfate de Magnésium pendant 24 h après l’accouchement.

– Maintien du traitement anti-hypertenseur (relais per os par Loxen, Trandate ou Aldomet dès que possible).

– Surveillance horaire : PA, conscience (Glasgow), diurèse, saignements (risque élevé d’hémorragie de la délivrance).

– Bilan sanguin régulier (NFS, plaquettes, ASAT/ALAT, Créatinine, LDH) jusqu’à normalisation.

– Thromboprophylaxie (HBPM) à discuter quasi-systématiquement dès que les plaquettes sont > 100 G/L (alitement + état pro-coagulant).