Varicocèle

1. Définition :

La varicocèle est une dilatation anormale des veines du cordon spermatique (plexus pampiniforme).

Elle se produit le plus souvent du côté gauche du scrotum (90 % des cas).

La varicocèle est fréquente, avec une prévalence de 15 à 20 % dans la population générale et jusqu’à 40 % chez les hommes présentant des problèmes d’infertilité.

La varicocèle est importante en raison de son association avec l’infertilité masculine ; elle peut entraîner une altération de la qualité du sperme et des problèmes de fertilité.

2. Anatomie et physiopathologie de la varicocèle :

1) Description de l’anatomie du système veineux testiculaire :

– Le cordon spermatique est composé de plusieurs structures, dont les artères testiculaires, les veines testiculaires et les structures lymphatiques.

– Les veines testiculaires forment un réseau complexe et se drainent principalement dans les veines rénales gauches.

2) Mécanismes sous-jacents de la varicocèle :

– La varicocèle est principalement causée par une incompétence valvulaire des veines testiculaires, ce qui entraîne une augmentation de la pression veineuse et une stase sanguine.

– Une augmentation de la pression veineuse peut entraîner une dilatation des veines et un ralentissement de la circulation sanguine de retour.

3) Facteurs de risque associés à la varicocèle :

– L’âge, l’obésité, les antécédents familiaux de varicocèle et les anomalies anatomiques congénitales sont des facteurs de risque associés à la varicocèle.

– Certains facteurs de risque, tels que l’obésité, peuvent augmenter la pression abdominale, ce qui peut contribuer au développement de la varicocèle.

3. Diagnostic positif :

1) Symptomatologie :

– Les symptômes de la varicocèle peuvent varier d’une personne à l’autre :

. certains patients peuvent être asymptomatiques (découverte à l’occasion d’une infertilité),

.  tandis que d’autres peuvent présenter des douleurs scrotales, des sensations de lourdeur, une gêne esthétique, une atrophie testiculaire. 

– A la palpation : le testicule apparaît mou.

– L’examen physique en position debout puis couchée : tuméfaction molle en « vers » au-dessus et en arrière du testicule, diminuée en position couchée, augmentée après épreuve de Valsalva (expiration forcée à glotte fermée) quand le patient tousse, les veines semblent augmenter de volume.

* Classification de la varicocèle : 

La classification de la varicocèle est basée sur la palpation et la visibilité des veines dilatées :

Grade 0 : varicocèle non visible, non palpable et détectable uniquement par échographie.

Grade I : varicocèle non visible, palpable seulement après manœuvre de Valsalva.

Grade II : varicocèle non visible mais facilement palpable en position debout, se remplissant par gravité.

Grade III : varicocèle visible à l’inspection du scrotum en position debout.

2) Examen complémentaire :

L’échographie est la modalité d’imagerie de choix.

Elle est largement utilisée en Europe, tandis que dans d’autres pays, la classification clinique des varicocèles est considérée comme suffisante pour prendre en charge le patient.

L’échographie-doppler testiculaire pose le diagnostic : dilatation variqueuse, reflux veineux lors de la manœuvre de Valsalva.

Il existe un certain nombre de classifications américaines pour les varicocèles, dans lesquelles l’examen est effectué de différentes manières.

La classification la plus utilisée est celle de Sarteschi (Cf infra).

Nb : Toute varicocèle d’apparition rapide doit faire éliminer un obstacle sur la veine spermatique (notamment un cancer du rein gauche avec thrombus veineux).

5. Complications possibles de la varicocèle :

1) Infertilité et altération de la qualité du sperme :

– La varicocèle est étroitement liée à l’infertilité masculine, avec une prévalence plus élevée chez les hommes infertiles.

– Les mécanismes précis par lesquels la varicocèle affecte la fertilité ne sont pas complètement compris, mais des altérations de la qualité du sperme, telles qu’une diminution de la concentration, de la motilité (asthénospermie) et de la morphologie des spermatozoïdes, sont couramment observées.

2) Douleur testiculaire chronique :

– Certains patients atteints de varicocèle peuvent ressentir des douleurs scrotales chroniques, qui peuvent affecter leur qualité de vie.

– Les mécanismes exacts de la douleur testiculaire chronique ne sont pas entièrement élucidés, mais on pense qu’ils sont liés à une distension veineuse, à une augmentation de la pression ou à des modifications des nerfs scrotaux.

3) Impact psychologique :

– La varicocèle peut avoir un impact psychologique sur les patients, en particulier en cas d’infertilité ou de douleurs chroniques.

– Il est important de prendre en compte l’aspect psychologique et de fournir un soutien approprié aux patients concernés.

6. Traitements de la varicocèle :

1) Approches conservatrices :

a) Surveillance régulière :

Dans les cas asymptomatiques ou chez les patients présentant des symptômes légers, une surveillance régulière peut être recommandée.

On peut préconiser des antalgiques en cas de douleurs.

b) Mesures hygiéno-diététiques :

Certains changements de mode de vie, tels que l‘adoption d‘une alimentation équilibrée, la pratique d‘une activité physique régulière et l’évitement de l‘exposition à la chaleur excessive, peuvent aider à soulager les symptômes et à améliorer la fertilité.

2) Intervention chirurgicale :

a) Techniques chirurgicales courantes :

– La ligature et la section de la veine spermatique, connue sous le nom de varicocélectomie, est l’intervention chirurgicale la plus couramment utilisée pour traiter la varicocèle ; elle peut être réalisée par voie inguinale ou par cœlioscopie.

– Indications : douleurs, gêne esthétique importante, hypofertilité.

– L’objectif de la chirurgie est de ligaturer les veines dilatées pour rétablir un flux sanguin normal et réduire la pression veineuse.

b) Complications chirurgicales potentielles :

Bien que la varicocélectomie soit considérée comme une intervention sûre, des complications peuvent survenir, notamment des saignements, des infections, des récidives ou des douleurs postopératoires.

3) Embolisation percutanée :

a) Principes de l’embolisation :

– L’embolisation percutanée est une alternative à la chirurgie.

– Elle consiste à introduire de petites particules ou des bobines dans les veines dilatées pour les obstruer, réduisant ainsi le reflux sanguin et la pression veineuse.

b) Avantages et inconvénients :

– L’embolisation percutanée présente des avantages tels que des temps de récupération plus courts, une procédure moins invasive et une réduction des complications postopératoires.

– Cependant, elle peut être associée à un risque de récidive de varicocèle et des complications, telles que des douleurs postprocédurales ou des lésions des vaisseaux adjacents.

7. Evolution et pronostic :

1) Effet du traitement sur la fertilité :

– Le traitement de la varicocèle, qu’il s’agisse de la chirurgie ou de l’embolisation, peut améliorer la fertilité chez les hommes présentant une altération de la qualité du sperme.

– Cependant, il est important de noter que le traitement de la varicocèle ne garantit pas nécessairement une grossesse et que d’autres facteurs de fertilité doivent également être pris en compte.

2) Risque de récidive :

– La récidive de la varicocèle peut survenir après le traitement chirurgical ou l’embolisation, bien que cela soit relativement rare.

– Les patients doivent être suivis régulièrement pour évaluer les résultats du traitement et détecter toute récidive éventuelle.

3) Suivi à long terme :

Un suivi à long terme des patients traités pour varicocèle est important pour évaluer l’efficacité du traitement, surveiller la fertilité et détecter toute complication tardive.