1. Définition et physiopathologie :
L’ostéoporose est une maladie chronique du squelette, caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la microarchitecture osseuse, entraînant une fragilité osseuse et un risque accru de fractures (vertébrales, col fémoral, poignet).
La carence œstrogénique post-ménopausique accélère le remodelage osseux, avec un déséquilibre en faveur de la résorption par rapport à la formation, responsable d’une perte osseuse rapide (1 à 3 % par an pendant les 5 à 10 premières années post-ménopause).
Critères ostéodensitométriques (OMS) :
T-score ≥ –1 : densité osseuse normale
–2,5 < T-score < –1 : ostéopénie
T-score ≤ –2,5 : ostéoporose
Ostéoporose sévère : T-score ≤ –2,5 + antécédent de fracture(s) par fragilité.
2. Épidémiologie et identification des femmes à risque :
1 femme sur 3 subira une fracture ostéoporotique après 50 ans.
Facteurs de risque majeurs :
– Age > 65 ans.
– Ménopause précoce (< 45 ans) ou chirurgicale.
– IMC < 19 kg/m².
– Antécédent familial de fracture ostéoporotique.
– Corticothérapie prolongée (≥ 3 mois).
– Pathologies endocriniennes (hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie non contrôlée).
– Immobilisation prolongée.
– Mode de vie sédentaire.
– Tabagisme actif, alcoolisme chronique (> 3 verres/j).
– Carence en vitamine D.
– Chutes répétées.
A noter : Le risque fracturaire augmente avec le nombre de facteurs de risque cumulés.
Un dépistage précoce est recommandé en cas de ménopause précoce ou de facteurs de risque associés.
3. Diagnostic :
1) Ostéodensitométrie (DEXA) : Cf chapitre spécial
2) Examens complémentaires :
– Radiographies rachis : recherche fractures vertébrales parfois asymptomatiques.
– Bilan biologique minimal :
. Calcémie, phosphatémie, créatininémie.
. Vitamine D (25-OH-D3).
. TSH.
. Électrophorèse des protéines sériques (recherche myélome).
. Marqueurs du remodelage osseux (optionnels : CTX, P1NP) pour le suivi sous traitement.
3) Outils d’évaluation du risque :
– Calculateur FRAX ® : intègre facteurs cliniques (âge, IMC, antécédents) et ostéodensitométrie pour estimer le risque fracturaire à 10 ans.
– Seuils d’intervention : risque de fracture majeure ≥ 20 % ou de fracture de hanche ≥ 3 % (selon recommandations HAS/ESCEO).
4. Prise en charge et traitement :
1) Mesures non médicamenteuses :
– Activité physique : exercices en charge (marche, danse, musculation) et équilibre (prévention des chutes) – 30 min/j, 3 à 5 fois/semaine.
– Nutrition :
. Apport calcique : 1.000 à 1.200 mg/j (produits laitiers, eaux minérales riches en calcium).
. Vitamine D : 800 à 1.000 UI/j (2.000 UI/j en cas de carence).
– Hygiène de vie : réduction du tabac, de l’alcool (> 2 verres/j) et de l’excès de café (> 3 tasses/j).
2) Traitement hormonal de la ménopause (THM) :
– Indication : prévention de la perte osseuse chez la femme < 60 ans ou dans les 10 ans post-ménopause, surtout en cas de symptômes climatériques.
– Schémas préférentiels : œstradiol + progestérone naturelle ou dydrogestérone (éviter les progestatifs androgéniques).
– Surveillance : clinique annuelle, DEXA tous les 2-3 ans.
3) Médicaments anti-ostéoporotiques : indications et choix
a) Indications :
Prescrire en cas de :
– Fracture par fragilité.
– T-score ≤ –2,5.
– Risque élevé (FRAX ≥ 20 %).
Classe thérapeutique | Molécules (exemples) | Modalités d’administration | Remarques |
Bisphosphonates (1ère intention) | Alendronate Risedronate | Per os (hebdomadaire / mensuel) | Efficacité prouvée sur fractures vertébrales et non vertébrales |
Acide zolédronique | Perfusion annuelle | Alternative en cas d’intolérance digestive ou d’observance difficile | |
Inhibiteur du RANKL | Denosumab | Injection SC tous les 6 mois | Risque d’hypocalcémie (supplémentation systématique en calcium / vitamine D) |
Modulateur sélectif (des récepteurs œstrogéniques) | Raloxifène | Per os quotidien | Effet bénéfique sur le risque de cancer du sein (ER+) |
Anabolique osseux | Teriparatide | Injection SC quotidienne (24 mois) | Réservé aux formes sévères (fractures vertébrales multiples) |
b) Choix du traitement :
– 1ère intention : bisphosphonates (sauf contre-indication).
– 2ème intention : denosumab ou teriparatide selon profil.
– Durée : 3 à 5 ans pour les bisphosphonates, 2 ans pour le teriparatide, avec réévaluation systématique.
5. Suivi et surveillance :
– Clinique : tolérance, adhésion, recherche de fractures incidentes.
– DEXA : contrôle à 2-3 ans (plus tôt en cas de perte osseuse rapide ou changement de traitement).
– Biologie : contrôle de la vitamine D et de la calcémie (surtout sous denosumab).
– Évaluer l’adhésion au traitement et les effets secondaires (digestifs pour biphosphonates, hypocalcémie pour denosumab).
6. Messages clés pour le gynécologue :
– Le gynécologue est le spécialiste en première ligne : dépistage, prévention, initiation du THM et des anti-ostéoporotiques.
– Approche personnalisée : intégrer FRAX, DEXA, facteurs de risque individuels et préférences de la patiente.
– Collaboration multidisciplinaire : rhumatologue pour les cas complexes (fractures multiples, échec thérapeutique).
– Ne pas négliger : la prévention des chutes, la correction des carences, et l’évaluation régulière de l’observance.