Ostéodensitométrie (DEXA)

1. Introduction :

L’ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA, Dual-Energy X-ray Absorptiometry) est l’examen de référence pour l’évaluation de la densité minérale osseuse (DMO).

Elle permet le diagnostic de l’ostéoporose, l’évaluation du risque fracturaire et le suivi sous traitement.

Son utilisation rationnelle, fondée sur les recommandations internationales et nationales, est essentielle pour une prise en charge optimale des patients à risque.

2. Principes physiques et méthodologie :

1) Principe :

La DEXA mesure la quantité de minéral osseux (calcium et phosphore) par unité de surface (g/cm²) en utilisant deux faisceaux de rayons X d’énergies différentes.

Elle évalue ainsi la densité minérale osseuse (DMO) au niveau des sites à risque fracturaire : rachis lombaire (L1-L4) et hanche (col fémoral, triangle de Ward, trochanter).

2) Paramètres mesurés :

– DMO : exprimée en g/cm².

– T-score : compare la DMO du patient à celle d’un adulte jeune de même sexe (pic de masse osseuse).

– Z-score : compare la DMO du patient à celle d’un sujet de même âge et sexe (utile chez l’enfant, l’homme jeune ou la femme préménopausée).

3) Appareillage :

– DEXA centrale (appareil fixe) : mesure du rachis et de la hanche (gold standard).

– DEXA périphérique (poignet, talon) : dépistage, mais ne permet pas le diagnostic d’ostéoporose.

3. Indications de la DEXA :

1) Indications consensuelles (HAS, ESCEO, IOF) :

– Femme ménopausée ≥ 65 ans.

– Femme ménopausée < 65 ans avec facteurs de risque (*).

– Ménopause précoce (< 45 ans) ou chirurgicale.

– Antécédent de fracture par fragilité après 40 ans.

– Corticothérapie ≥ 3 mois (dose ≥ 7,5 mg/j prednisone).

– Pathologies à risque d’ostéoporose secondaire.

– Suivi sous traitement anti-ostéoporotique.

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(*) Facteurs de risque justifiant une DEXA avant 65 ans :

– IMC < 19 kg/m².

– Antécédent familial de fracture de hanche.

– Tabagisme actif, alcoolisme chronique.

– Maladies endocriniennes (hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie).

– Traitements inducteurs de perte osseuse (aromatase, anti-androgènes…).

2) Indications discutées :

– Préménopause : uniquement en cas de pathologie à risque (anorexie, hypercorticisme…).

– Enfant/adolescent : réserver aux pathologies chroniques (mucoviscidose, corticothérapie au long cours).

4. Réalisation pratique de l’examen :

1) Préparation du patient :

– Pas de préparation spécifique (pas de jeûne, pas d’arrêt des traitements).

– Vêtements sans boutons métalliques (éviter les ceintures, fermetures éclair).

– Poids et taille mesurés (calcul du BMI).

– Vérifier l’absence de grossesse.

2) Déroulement :

– Durée : 10-15 minutes.

– Positionnement :

. Rachis lombaire : décubitus dorsal, genoux fléchis.

. Hanche : rotation interne du pied à 15-25°.

– Acquisition des images : balayage par le bras de l’appareil.

3) Contre-indications :

– Grossesse (rayonnements ionisants).

– Examen récent avec produit de contraste iodé (faux positifs).

5. Interprétation des résultats :

1) Critères diagnostiques (OMS) :

A noter :

– Le diagnostic d’ostéoporose repose sur le T-score le plus bas (rachis ou hanche).

– Le Z-score ≤ –2 doit faire rechercher une cause secondaire (surtout chez l’homme ou la femme préménopausée).

2) Pièges et artefacts :

– Faux T-score bas :

. Arthrose lombaire sévère (surdensité).

. Calcifications aortiques.

. Fractures vertébrales anciennes.

– Faux T-score élevé :

. Obésité (atténuation des rayons X).

. Erreur de positionnement.

Solution : analyser visuellement les courbes de DMO et comparer avec les clichés radiographiques si doute.

3) Variabilité et reproductibilité :

– Précision de la DEXA : ± 1 % (en conditions optimales).

– Variation minimale significative : ≥ 3-5 % pour parler de vraie modification (suivi).

6. Place de la DEXA dans la stratégie diagnostique :

1) Dépistage :

– Femmes ménopausées : DEXA systématique à 65 ans (grade A).

– Hommes : DEXA à 70 ans en cas de facteurs de risque (grade B).

2) Evaluation du risque fracturaire :

– Intégration dans le score FRAX® : la DEXA affine l’estimation du risque à 10 ans.

– Seuils d’intervention thérapeutique :

. T-score ≤ –2,5 ou

. Risque FRAX de fracture majeure ≥ 20 % ou

. Risque de fracture de hanche ≥ 3 %.

3) Suivi sous traitement :

– Première DEXA de contrôle : 2 ans après initiation (sauf teriparatide : 1 an).

– Intervalle ultérieur : tous les 2-3 ans selon l’évolution et le traitement.

7. Limites de la DEXA :

– Ne prédit pas à elle seule le risque fracturaire (intégrer les facteurs cliniques).

– Ne renseigne pas sur la qualité osseuse (microarchitecture, turnover).

– Sous-estime le risque chez les sujets obèses (DMO surestimée par l’IMC).

8. Autres techniques d’évaluation osseuse :

9. Recommandations pratiques pour le prescripteur :

– Prescrire une DEXA centrale (rachis + hanche) en première intention.

– Interpréter le T-score en fonction de l’âge et du contexte clinique.

– Ne pas méconnaître les causes d’ostéoporose secondaire (bilan biologique minimal : NFS, calcémie, vitamine D, TSH, électrophorèse).

– Utiliser le score FRAX® pour affiner la décision thérapeutique.

– Expliquer au patient :

. L’objectif de l’examen.

. La nécessité d’un suivi régulier.

. L’importance des mesures hygiéno-diététiques (calcium, vitamine D, activité physique).

10. Conclusion :

La DEXA reste l’examen clé pour le diagnostic et le suivi de l’ostéoporose.

Son utilisation doit être ciblée (éviter les examens inutiles) et intégrée dans une approche globale du risque fracturaire.

Le médecin prescripteur doit maîtriser ses indications, ses limites et savoir interpréter les résultats en fonction du contexte clinique.