Athérome

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini l’athérome comme “une association variable de remaniements de l’intima des artères de gros et moyen calibre consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout s’accompagnant de modification de la média”.

L’athérome est une des affections les plus fréquentes de l’homme adulte ; il s’agit plutôt d’athérosclérose qui associe à l’athérome la sclérose des artères. Pour être complet, il est préférable de parler d’athéro‑scléro‑thrombose, car ce sont ces 3 processus (athérome + sclérose + thrombose) qui sont responsables de la sténose artérielle et de l’ischémie de l’organe puis finalement de l’obstruction artérielle et de l’infarcissement de l’organe irrigué.

1. Anatomie pathologique :

L’athérome concerne l’intima et la média de la paroi artérielle.

1) Stade fonctionnel :

Le premier stade de l’athérome est un stade fonctionnel, caractérisé par une perturbation endothéliale.

L’endothélium est un lieu métaboliquement actif qui est l’interface des relations complexes entre le sous‑endothélium (la paroi de l’artère) et le sang circulant (plasma et cellules circulantes). Il subit des contraintes physiques et des agressions physico‑chimiques mais il présente des capacités d’adaptation et de cicatrisation importante qui lui permettent une restitution ad integrum dans la plupart des cas.

Néanmoins au fil du temps, les contraintes hémodynamiques (turbulence au niveau des courbes et des embranchements artériels en particulier) associées avec des éléments facilitateurs (les facteurs de risque cardiovasculaire) finissent par entamer l’intégrité du revêtement endothélial. C’est cette première anomalie microscopique qui peut être à l’origine d’une cascade de processus qui, à terme, peuvent déboucher sur la formation d’une plaque d’athérome voire l’obstruction complète de l’artère. 

C’est au niveau de l’intima sous les cellules endothéliales que se déroulent les processus initiaux de l’athérome.

Chez les animaux hypercholestérolémiques, les premières étapes de la formation de la plaque font intervenir plusieurs processus cellulaires qui peuvent s’associer ou se succéder :

‑ les macrophages s’infiltrent dans la paroi artérielle intacte via les espaces intercellulaires,

‑ les plaquettes s’agrègent et adhèrent au niveau de l’endothélium,

‑ les cellules musculaires lisses commencent à proliférer, entraînant un épaississement localisé de la paroi artérielle. 

C’est cet ensemble de phénomènes qui aboutit alors à un épaississement de l’artère. Ce sont les facteurs de risque qui accélèrent les phénomènes lésionnels physiologiques et diminuent les capacités de régénération de l’endothélium.

2) Stades lésionnels :

Plusieurs stades lésionnels sont individualisés. La lésion initiale est constituée par la strie lipidique, puis se constitue la plaque fibreuse qui peut se compliquer.

– Formation des stries lipidiques : cette lésion initiale est fréquente et précoce. Macroscopiquement, il s’agit d’une surélévation jaunâtre située au niveau de l’endothélium qui saille légèrement dans la lumière artérielle. 

Microscopiquement, il s’agit de cellules “gorgées” de gouttelettes lipidiques qui dérivent des macrophages (cellules spumeuses) et des cellules musculaires lisses. A l’occasion d’autopsies pratiquées chez des hommes jeunes, sans maladie particulière, décédés de mort violente (soldats américains décédés en Corée) des stries lipidiques peuvent être observées sur les artères. Il est probable que cette lésion artérielle initiale puisse régresser ou évoluer vers l’étape suivante qui est la plaque fibreuse.

– formation des plaques fibreuses : une des modifications des cellules musculaires lisses consiste en un accroissement de leur capacité de synthèse de protéines. Elles produisent en grandes quantités une matrice de tissu conjonctif, constituée de collagène, de fibres élastiques et de protéoglycanes. L’accumulation continue de tissu conjonctif, de lipides extracellulaires associés aux cellules musculaires lisses et aux macrophages gorgés de cholestérol ainsi qu’aux débris cellulaires correspond à la plaque fibreuse.

– Formation de lésions compliquées : ce processus peut se poursuivre et s’étendre longitudinalement ou circonférentiellement. Mais le plus important est l’épaississement progressif de la plaque qui entraîne une diminution progressive de la lumière artérielle. Mais cet épaississement peut être émaillé d’accidents pouvant entraîner un accroissement brutal des dimensions de la plaque. Ces phénomènes peuvent se dérouler soit dans la plaque elle‑même soit à sa surface. Il s’agit surtout de thrombose ou de saignement dans la plaque elle‑même. À cela viennent se rajouter des phénomènes de calcifications qui durcissent la plaque dont la plus grande partie est constituée de tissus mous et friables (d’où la possibilité d’angioplastie).

L’ensemble de ce processus évolue à bas bruit et reste asymptomatique. La survenue d’un événement clinique et son type dépendent de l’évolutivité de la plaque. Par exemple, l’oblitération très progressive à 75 % d’une artère coronaire peut être asymptomatique ou donner un angor stable. Mais le premier symptôme peut être un infarctus du myocarde, plus particulièrement quand un caillot obstrue brutalement la lumière résiduelle de l’artère au niveau de la plaque. En général, les phénomènes de thrombose surviennent quand le contenu de la plaque qui comprend des substances procoagulantes est au contact du sang circulant. Il faut donc différencier les plaques fibreuses stables qui évoluent très progressivement, des plaques instables, “molles” comportant un core (noyau) lipidique important et qui présentent un risque évolutif aigu. Il s’agit alors d’une rupture de la chape fibreuse qui la recouvre, entraînant une simple fissure ou une ulcération avec soit un hématome local intra-plaque (avec une augmentation très rapide de la taille de la plaque) soit la formation d’un néothrombus qui va obstruer la lumière artérielle résiduelle.

3) Répartition des lésions d’athérome sur l’arbre artériel :

Macroscopiquement, la distribution des lésions athéromateuses sur les artères est variable.

L’athérome se situe au niveau des bifurcations artérielles et des sinuosités, et sa localisation est donc déterminée par des causes hémodynamiques avec une modification du shear stress (les forces de frottement) et l’apparition de turbulences responsables de modifications locales de la perméabilité de l’endothélium. Tous les segments artériels n’ont pas la même “susceptibilité” à l’athérome, par exemple, il n’existe que très peu d’athérome au niveau des artères des membres supérieurs, mais la gravité n’explique pas cette différence par rapport aux artères des membres inférieurs car les bifurcations carotides sont aussi un lieu de prédilection de lésions athéromateuses.

Le développement de la maladie clinique est fonction de la localisation préférentielle des lésions athéromateuses, mais il existe une association entre les différents territoires touchés qui sont, le plus fréquemment : les artères coronaires, les bifurcations carotides et les artères iliaques et fémorales. L’aorte est aussi précocement touchée, mais vu le calibre important de cette artère, l’atteinte athéromateuse entraîne soit des migrations vers des territoires plus distaux (embole athéromateux vers les vaisseaux cérébraux en provenance de “végétations” athéromateuses de la crosse de l’aorte) soit une destruction du parallélisme de parois de l’artère responsable de la survenue d’un anévrisme de l’aorte abdominale.

2. Physiopathologie :

La genèse de l’athérome reste encore discutée. Néanmoins, il existe probablement une altération de l’homéostasie de “l’endothélium avec modification de la perméabilité qui permet aux divers éléments constitutifs du sang d’interagir et de s’infiltrer dans le sous‑endothélium : les lipoprotéines, les neutrophiles et les monocytes‑macrophages qui s’infiltrent dans la paroi artérielle et, simultanément, adhérence des plaquettes avec libération des cytokines. Les cellules endothéliales elles‑mêmes, les macrophages et les cellules musculaires lisses de la média libèrent aussi des cytokines chimiotactiques et prolifératives. Ces cytokines amplifient et prolongent cette réponse initiale. Un des résultats les plus importants de cette libération de cytokines est la prolifération locale des cellules musculaires lisses de la média, et leur dédifférenciation. C’est cette accumulation localisée de gouttelettes lipidiques libres ou intracellulaires qui est responsable de cette “strie lipidique”, puis, à un stade plus évolué, de la plaque fibreuse suite à la synthèse de collagène et de glycoprotéines par ces cellules musculaires lisses dédifférenciées.

Ce sont les facteurs de risque qui modifient le fonctionnement des cellules circulantes tout comme celui des cellules de la paroi artérielle :

– L’excès de LDL‑cholestérol circulant peut être capté au niveau de la paroi artérielle, phagocyté par les macrophages qui vont se transformer en cellules spumeuses et s’accumuler dans le sous‑endothélium. A ce niveau, l’accumulation de LDL‑cholestérol est responsable d’un épaississement de la paroi artérielle.

– L’hypertension accroît la force de cisaillement qui s’applique sur l’endothélium artériel. Ce processus peut modifier l’orientation des cellules endothéliales et entraîner une augmentation du captage de LDL dans la paroi artérielle. 

L’augmentation de la pression transversale est responsable d’un épaississement des artères et d’une augmentation de leur rigidité.

– Le tabagisme entraîne une modification de la viscosité plasmatique et de l’agrégation plaquettaire. Il modifie la réactivité artérielle et diminue la vasodilatation.

– L’augmentation chronique de la glycémie constatée dans le diabète associée à l’insulinorésistance est accompagnée d’une modification quantitative et qualitative des lipoprotéines (hypertriglycéridémie, baisse du HDL‑cholestérol), une augmentation de la pression artérielle. Parallèlement, il existe une modification délétère de certains paramètres de l’hémostase (augmentation du fibrinogène).

3. Epidémiologie des manifestations cliniques :

Il s’agit de l’épidémiologie des manifestations cliniques de l’athérome, et non pas de l’épidémiologie de l’athérome, car certains patients peuvent présenter des lésions artérielles athéromateuses qui ne peuvent être diagnostiquées en l’absence de symptomatologie évocatrice. Ce qui signifie qu’un athérome artériel silencieux cliniquement n’est pas comptabilisé. Cette approche est en train d’être modifiée par la recherche de l’athérome infraclinique par des moyens non invasifs.

Il s’agit avant tout des cardiopathies ischémiques dues à l’athérosclérose des artères coronaires, des AVC dus à l’athérosclérose des artères à visée encéphalique et de l’artérite due à l’athérosclérose des artères des membres inférieurs. Mais en fait, l’athérosclérose peut toucher toutes les artères et entraîner des manifestations ischémiques chroniques (artérite mésentérique par exemple) ou aiguës (infarctus mésentérique).

Dans la plupart des résultats concernant la mortalité, on individualise les décès prématurés (avant 65 ans) et lorsque l’on tient compte de cette limite, il existe une surmortalité masculine coronaire très importante, alors que les accidents vasculaires cérébraux surviennent plus tardivement chez les femmes.

Ces décès d’origine vasculaire chez ces hommes “jeunes” sont évitables et reposent sur la prévention basée sur la mise en évidence et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. 

4. Facteurs de risque :

1) Définition du risque cardiovasculaire :

C’est la probabilité de survenue d’une maladie cardiovas­culaire à un moment donné ou pendant un intervalle de temps. 

2) Définition d’un facteur de risque :

Il s’agit d’une variable qui est associée avec un risque de survenue d’un événement. Il s’agit donc ici d’une variable clinique ou paraclinique (biologique par exemple) qui est associée à la survenue d’une maladie cardiovasculaire.

3) Facteurs de risque non modifiables :

L’âge est le facteur de risque majeur non modifiable, les manifestations cliniques de l’athérosclérose débutent en général après la 4^ème décennie chez l’homme et après la 5^ème décennie chez la femme. Il existe donc une différence de 10 ans entre l’homme et la femme qui est protégée jusqu’à la ménopause, le sexe masculin étant donc un autre facteur de risque non modifiable.

La notion d’antécédents familiaux est importante et le bilan de la maladie athéromateuse de tout patient doit compor­ter l’élaboration d’un arbre généalogique où sont indiqués les maladies cardiovasculaires et l’âge de survenue pour l’ensemble des membres de la famille. Il s’agit de la pre­mière étape qui permet de faire des études génétiques.

4) Facteurs de risque modifiables :

En pratique, le risque est multiplié par chaque facteur de risque et pour deux patients à taux de cholestérol identiques, élevés, pourrait être associé un risque de coronaropathie cinq fois moindre chez le non‑fumeur normotendu que chez le fumeur hypertendu.

– Hypercholestérolémie : c’est probablement le facteur de risque le plus important pour les maladies coronaires. Il s’agit en fait de l’augmentation du LDL‑cholestérol. De façon indépendante, l’abaisse­ment du HDL‑cholestérol est un facteur de risque cardio­vasculaire. Les sociétés savantes ont fixé des niveaux souha­itables de cholestérol qui sont fonction du niveau de risque. Il existe une relation continue entre cholestérolé­mie et morbidité coronaire, et entre un taux inférieur à 2 g/l (5,2 mmol/l) et un taux supérieur à 2,8 g/l (7,2 mmol/l), la morbidité cardiovasculaire est multipliée par 4 à 5. Le taux idéal de cholestérol est donc celui qui correspond à un risque acceptable, et ce taux est actuelle­ment fixé à 2 g/l. Les patients présentant un taux supé­rieur doivent avoir une appréciation de leur risque cardio­vasculaire qui permettra de fixer les objectifs et les mesures correctives. Les patients présentant un taux supérieur à 2,5 g/l (6,5 mmol/l) doivent avoir des mesures plus énergiques qui peuvent déboucher sur un traitement médi­camenteux en l’absence de réponse aux mesures hygiéno­-diététiques. Actuellement, l’ensemble des recommanda­tions internationales font intervenir le taux de LDL-cholestérol qui est un meilleur indice du risque lipi­dique (norme idéal = LDL‑C < 1,30 g/l (3,5 mmol/l) que le cholestérol total.

– Hypertension artérielle : il existe une relation linéaire entre pression artérielle et morbi‑mortalité cardiovascu­laire.  

L’HTA se définit comme une pres­sion artérielle systolique supérieure à 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg. Il s’agit dans plus de 90 % des cas d’hypertension artérielle essentielle. Le niveau de pression artérielle est le facteur prédictif majeur du risque d’accident vasculaire cérébral et d’insuffisance cardiaque. Les patients avec une hyper­tension artérielle (PA ≥ 160/95) ont un risque d’AVC multiplié par 9 par rapport aux normo­tendus (PA < 140/90), un risque d’insuffisance cardiaque multiplié par 5 et un risque de coronaropathie ou d’artérite multiplié par 2,5.

– Le tabac : il est le facteur de risque majeur de l’artérite et 90 % des sujets atteints sont des fumeurs. Pour les autres atteintes artérielles, le tabagisme intervient aussi et il mul­tiplie par 2 le risque dû aux autres facteurs de risque. Pour la localisation coronaire, le tabagisme par son action throm­bogène et vasoconstrictive intervient surtout pour les acci­dents aigus et la fréquence des infarctus et des morts subites est très significativement augmentée chez les fumeurs. Le tabagisme intervient aussi dans les AVC principalement d’origine ischémique et leur risque relatif est multiplié par 2 à 5 chez les fumeurs. Le risque croit avec la quantité et la durée du tabagisme. Deux cas particuliers où la nocivité cardiovasculaire du taba­gisme est importante : l’association tabagisme et contra­ception estroprogestative chez la femme jeune qui peut être responsable d’accidents vasculaires aigus gravissime (hémiplégie et infarctus dont la fréquence est faible avant la ménopause qui peut être multiplié par 20 en cas d’asso­ciation tabagisme + estroprogestatif). Le second cas est représenté par les hommes de la quarantaine fumeurs qui reprennent le sport, dont la poursuite du tabagisme est dan­gereuse.

De plus, le tabagisme favorise l’hypertension artérielle par l’action vasoconstrictrice de la nicotine mais aussi par l’athérome aortique qui peut être responsable d’une sté­nose de l’artère rénale et d’une HTA secondaire.

– Diabète : il s’agit avant tout du diabète non insulino-dépendant (DNID) associé à un surpoids. Souvent, le dia­gnostic est méconnu, car la glycémie à jeun n’est pas tou­jours pathologique et c’est l’HGPO qui permet de faire le diagnostic. Dans plus de la moitié des cas, il existe des anomalies du bilan lipidique avec hypertriglycéridémie et baisse du HDL‑cholestérol. Parallèlement au risque athéromateux qui est multiplié par 2 chez les diabétiques et qui correspond à la macroangio­pathie diabétique, les diabétiques présentent une microan­giopathie qui est une atteinte des artères de petits calibres.

La macroangiopathie représente la première cause de mor­talité des diabétiques, et 50 à 70 % des décès des patients avec un DNID sont imputables aux complications de la macroangiopathie.

L’évolutivité de la macroangiopathie est rapide avec des particularités pour chaque territoire : pour les atteintes coronaires, l’ischémie est souvent silencieuse et la mortalité au cours de l’infarctus est le double par rapport aux non‑diabétiques. Les AVC, qui sont les plus fréquents, sont associés à une surmortalité à la phase aiguë ; l’artérite des membres infé­rieurs est précoce et distale.

– Syndrome métabolique : il existe des associations de facteurs de risque qui nécessitent une prise en charge glo­bale.  

L’association tabagisme‑HTA a déjà été mentionnée. Mais c’est surtout le syndrome méta­bolique qu’il importe de détecter et de prendre en charge : il associe une obésité, une intolérance au glucose, une HTA et une hypertriglycéridémie. Il cor­respond probablement à une insulinorésistance et le risque de complications cliniques athéromateuses est majeur.

5. Prévention :

On différencie la prévention primaire qui vise à prévenir l’apparition de la maladie, c’est‑à‑dire à prévenir la surve­nue d’un infarctus, d’une angine de poitrine, d’un AVC ou d’une artérite, de la prévention secondaire dont le but est d’empêcher l’aggravation et (ou) la récidive clinique de la maladie athéromateuse.

1) Stratégies de prévention :

La prévention de l’athérome repose sur deux grandes approches complémentaires :

‑ la stratégie de santé publique (axée sur la population),

‑ la stratégie individuelle (axée sur l’individu, le patient à haut risque).

* La stratégie de santé publique vise à modifier les habitudes de vie de l’ensemble des individus de façon à améliorer le niveau de santé de la population et à diminuer l’incidence globale des maladies cardiovasculaires. Elle repose sur l’éducation sanitaire de la population (intervention au niveau scolaire, réglementation de l’étiquetage des denrées alimentaires), et une amélioration globale de l’hygiène de vie associée à des mesures ponctuelles comme des cam­pagnes de sensibilisation et de prévention (campagne anti­tabac, faites du sport, surveillez votre poids) ainsi que sur une politique de mise en place de mesures afin d’amélio­rer le dépistage des sujets à risque (remboursement du dosage du cholestérol, bilan de santé systématique, mise en place de centres de prévention) et la recherche pour amé­liorer la prévention.

* La stratégie individuelle vise à identifier les sujets à haut risque de maladies cardiovasculaires et à réduire ce risque, en modifiant leurs facteurs de risque significatifs. Pour l’athérome, la stratégie individuelle vise à identifier les personnes ayant une HTA et/ou une cho­lestérolémie élevée et/ou un diabète et/ou qui fument ainsi que les familles comportant une incidence importante de maladies cardiovasculaires à un âge précoce. Il s’agit d’une démarche médicale qui, compte tenu du grand nombre de personnes impliquées, relève des soins de santé primaires. Pour le tabagisme, le dépistage est évident. L’hy­pertension artérielle nécessite une prise de la pression arté­rielle tout comme le dépistage de l’hypercholestérolémie et du diabète nécessite un prélèvement sanguin dont les limites et la fréquence dans le cadre du dépistage font l’ob­jet de recommandations par les sociétés savantes et les auto­rités sanitaires (RMO).

2) Règles hygiéno-diététiques générales pour lutter contre les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires :

Ces principes sont applicables sans modification radicale des habitudes alimentaires. Ils sont recommandables pour les populations en général dans les pays où les manifesta­tions cliniques de l’athérome sont répandues.

– La réduction de l’excès de poids constitue un aspect impor­tant quantitatif. Elle permet d’abaisser effectivement les taux élevés de triglycérides et de cholestérol, la pression artérielle et la glycémie. Qualitativement, il est nécessaire de réduire l’apport total de graisses à 30 % au maximum de l’énergie alimentaire totale. Par ailleurs, il faut diminuer l’apport des acides gras saturés (surtout pré­sents dans les aliments d’origine animale) à moins de 10 % de l’énergie alimentaire totale et donc privilégier l’utilisa­tion des acides gras mono‑insaturés (acide oléique) et poly-­insaturés (acide linoléique) présents dans les huiles végé­tales (olive, tournesol, colza). Enfin, il faut augmenter la consommation d’hydrates de carbone complexes et de fibres solubles, provenant des céréales et des légumes. Pour les patients hypercholestérolémiques, réduction du cho­lestérol alimentaire à moins de 300 mg/j. Il est préférable de modérer l’apport de sel en général, mais les régimes hyposodés stricts ne sont plus nécessaires comme par le passé en cas d’HTA.

– Les activités physiques régulières appropriées à l’âge et à l’aptitude cardiorespiratoire sont recommandées. L’exer­cice retarde le vieillissement artériel physiologique et représente un facteur important de prévention de l’athé­rome. De façon constante dans les études épidémiolo­giques, les sédentaires ont une fréquence d’accidents coro­naires augmentée par rapport aux sportifs.

3) Prise en charge des facteurs de risque :

– Prise en charge de l’hypercholestérolémie : depuis de nombreuses années, plusieurs études com­portant l’administration d’un médicament hypocholestérolémiant versus placebo, ont clairement montré le bénéfice d’une baisse du cholestérol sur la morbi‑mortalité coro­naire, que ce soit en prévention primaire ou secondaire, Actuellement, il n’est plus concevable dans le cadre de la prévention secondaire de ne pas traiter activement par un régime adapté et par des médicaments hypocholestérolé­miants, les patients présentant une dyslipidémie. Dans le cadre de la prévention primaire, les objectifs thérapeutiques d’un traitement hypocholestérolémiant sont basés sur le taux de LDL‑cholestérol avec des niveaux différents en fonction du nombre de facteurs de risque : plus le niveau de risque est important, plus le niveau de LDL-cholestérol souhaitable est abaissé. Le traitement des hypercholesté­rolémies repose sur le régime qui est particulièrement effi­cace en cas d’hypertriglycéridémie associée. Les médica­ments ne sont introduits qu’après échec partiel ou complet du régime.

– Prise en charge de l’HTA : l’HTA est le premier facteur de risque vasculaire pour lequel l’inté­rêt d’un traitement préventif a été clairement démontré. En effet, le traitement antihypertenseur augmente la durée de vie des patients hypertendus et diminue la fréquence des événements cardiovasculaires. Cette diminution se fait sur­tout aux dépens des AVC (‑ 30 %) et le bénéfice est d’autant plus important que le niveau tensionnel de base est élevé. Elle est moindre pour les coronaropathies. Le traitement de l’hypertension arté­rielle repose tout d’abord sur des mesures hygiéno-diététiques, puis sur des traitements médicamenteux.

– La cessation du tabac : le risque lié au tabagisme s’es­tompe chez les anciens fumeurs et il semble (du moins pour le risque d’infarctus) qu’il rejoigne celui des non‑fumeurs 3 à 5 ans après avoir cessé de fumer.

– Prise en charge du diabète : certaines études de prévention chez les patients dyslipidémiques ont montré que chez les patients diabétiques dyslipidémiques, la baisse du LDL‑cholestérol était associée à une diminu­tion de l’incidence des cardiopathies ischémiques. La réduction de la glycémie ne semble pas prévenir la sur­mortalité cardiovasculaire ; il faut donc agir sur les facteurs de risques associés : hypercholestérolémie, HTA et tabagisme.

4) Antiagrégants plaquettaires :

La coagulation joue un rôle important dans l’athérome, de nombreuses études suggèrent que plusieurs facteurs de l’hémostase seraient impliqués dont le fibrinogène, le facteur VII.

Vu l’importance de la coagulation dans la survenue des thromboses, les anticoagulants (antivitamine K) ont été utilisés dans des études de prévention secondaire avec des résultats positifs, mais avec des effets secondaires limitant leur utilisation spécifiquement dans les complications cliniques de l’athérome. Par ailleurs, l’aspirine présente des propriétés antiagrégante plaquettaires et plusieurs études de prévention secondaire (accident vasculaire cérébral et coronaire) ont montré que l’acide acétylsalicylique à doses variables (160 à 1500 mg/j) diminuait le risque de récidive de 30 %.

6. Conclusion :

L’athérome, qui est la maladie la plus fréquente (de organe “artère”) dans les pays industrialisés, pose un problème de santé publique en raison des complications cliniques et de la mortalité qu’il provoque.

La prise en charge des facteurs de risque dans le cadre de la prévention est certainement une des mesures médicales des plus rentables en terme de vies sauvées.