1. Principes généraux :
L’endométriose est une maladie inflammatoire chronique, œstrogéno-dépendante, touchant environ 10 % des femmes en âge de procréer.
Elle se présente sous deux formes principales :
– l’endométriose externe (lésions péritonéales, ovariennes, extra-pelviennes),
– l’endométriose interne ou adénomyose (infiltration du myomètre par du tissu endométrial).
Sa prise en charge doit être personnalisée en fonction :
– de l’âge,
– du désir de grossesse,
– de la sévérité des symptômes,
– du type d’atteinte (endométriose externe, interne / adénomyose).
Les objectifs thérapeutiques sont :
. soulager la douleur,
. prévenir la progression et les récidives,
. améliorer la qualité de vie,
. préserver la fertilité quand cela est souhaité.
2. Traitement médical :
Le traitement médical constitue généralement la première ligne de prise en charge, particulièrement pour la gestion de la douleur. Il repose sur plusieurs approches complémentaires :
– Antalgiques :
. AINS pour douleurs cycliques (ibuprofène, acide méfénamique),
. Antalgiques de niveau II-III pour formes hyperalgiques.
– Hormonothérapie visant l’aménorrhée :
. Contraceptifs estroprogestatifs monophasiques en continu,
. Progestatifs seuls (en continu),
. DIU au lévonorgestrel (traitement de 1ère intention),
. Agonistes de la GnRH (≤ 6 mois, avec add-back therapy si prolongation nécessaire).
Le choix du traitement dépend du profil de la patiente, de ses symptômes et de son désir de grossesse.
► Pour plus de détails : Cf chapitre spécial
3. Traitement chirurgical :
1) Endométriose externe (péritonéale, ovarienne, profonde) :
Le traitement chirurgical peut être conservateur ou radical, selon la gravité des lésions et le projet reproductif de la patiente.
Il est indiqué en cas de : douleurs invalidantes résistantes, infertilité, complications digestives ou urinaires.
Objectif : préserver les organes et la fertilité, limiter les récidives.
– Chirurgie conservatrice :
L’objectif est d’exciser les foyers d’endométriose et de restaurer une anatomie pelvienne la plus proche possible de la normale, afin d’améliorer les chances de fertilité et de soulager les douleurs.
. Cette chirurgie est délicate, car les lésions n’ont pas de plan de clivage avec les tissus adjacents.
. La cœlioscopie est la voie d’abord de référence, avec recours éventuel à la coagulation bipolaire ou au laser CO₂ pour la destruction des lésions superficielles.
Gestes pratiquées : exérèse complète des lésions, kystectomie, libération des adhérences)
. Un traitement médical adjuvant est souvent associé.
– Chirurgie radicale :
. L’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale (castration) n’est envisagée que dans des formes sévères, résistantes au traitement médical, chez des patientes proches de la ménopause. Cette attitude reste exceptionnelle. La suppression des hormones ovariennes entraîne alors une régression des lésions résiduelles.
. Chirurgie segmentaire (rectosigmoïde, vessie, uretère) possible en cas d’endométriose profonde.
2) Adénomyose :
Le traitement chirurgical de l’adénomyose est le plus souvent radical.
– Chirurgie radicale :
. Hystérectomie totale (avec ou sans conservation ovarienne) : traitement définitif.
. La conservation ovarienne n’est pas indiquée en cas d’endométriose extragénitale. Dans ce contexte, il est également préférable de ne pas instaurer de traitement hormonal substitutif.
– Chirurgie conservatrice :
. Endométrectomie : résection endométriale hystéroscopique () : pour contrôler les ménométrorragies.
. Adénomyomectomie : exérèse ciblée du nodule, rarement réalisable, car techniquement difficile (il n’existe pas de véritable plan de clivage entre la lésion et le myomètre). Réservée aux femmes désirant une grossesse.
4. Indications du traitement :
1) Endométriose externe (péritonéale, ovarienne, profonde) :
a) Formes asymptomatiques :
Endométriose péritonéale superficielle minime découverte fortuitement (cœlioscopie, laparotomie) ⇒ abstention thérapeutique.
b) Femme jeune avec infertilité :
En cas de suspicion clinique ou échographique d’endométriose : la cœlioscopie diagnostique a objectivé :
– Forme minime à
modérée :
. Cœlioscopie avec destruction des lésions (par coagulation bipolaire).
. Pas de traitement médical complémentaire.
– Forme sévère (stades III–IV) :
. Traitement médical préalable (agonistes GnRH) puis chirurgie (adhésiolyse, résection de kystes, fimbrioplastie).
. Pas de traitement médical post-opératoire.
– AMP : FIV en cas d’échec, avec meilleurs résultats aux stades modérés (qu’aux stades sévères).
. Une cure de 3 mois de GnRH avant FIV améliore les taux de grossesse.
c) Femme présentant une endométriose douloureuse :
Traitement médical :
– Antalgiques : AINS pour douleurs cycliques (ex. ibuprofène, acide méfénamique), antalgiques de niveau II–III pour formes hyperalgiques.
– Mesures hygiéno-diététiques (activité physique, relaxation).
– Soutien psychologique.
– Hormonothérapie visant l’aménorrhée :
. Contraceptifs estroprogestatifs monophasiques en continu.
. Progestatifs (en continu pendant 6 à 8 mois, pour formes graves ou étendues).
En cas de succès : le relais sera pris par les estroprogestatifs.
. Agonistes de la GnRH (≤ 6 mois, relais possible par progestatifs).
Traitement chirurgical :
– Après chirurgie : traitement par progestatifs ou DIU au LNG possible pour prévenir les récidives (mais pas d’indication aux analogues de la GnRH).
– Localisations extrapelviennes (ombilicales, pleurales, pulmonaires) : indication chirurgicale systématique.
2) Adénomyose :
a) Formes asymptomatiques :
Ne doivent être ni traitées ni surveillées systématiquement.
Les formes muettes, souvent découvertes fortuitement à l’imagerie, ne doivent pas être considérées comme pathologiques car elles sont limitées et peu sensibles aux influences hormonales.
b) Formes symptomatiques :
* Sans désir de grossesse :
– Contraception hormonale :
. pilule estroprogestative (EP) en continu (⇒ aménorrhée et atrophie endométriale),
. DIU au lévonorgestrel.
– Progestatifs (cycliques ou continus) : efficacité limitée en cas d’adénomyose diffuse, mais utiles pour contrôler les ménorragies.
– Agonistes de la GnRH : traitement court (≤ 6 mois) en raison du risque d’ostéoporose ; si prolongation nécessaire → ajout d’une add-back therapy (faibles doses d’œstrogènes).
– Techniques de destruction endométriale : en cas de ménorragies, avec efficacité transitoire.
– Chirurgie : souvent retenue en première intention si âge > 40 ans ou en cas d’association à des fibromes ⇒ Hystérectomie totale avec conservation ovarienne.
* Avec désir de grossesse : traitement médical préalable (GnRH) pour potentialiser les chances de FIV.
5. Approches complémentaires :
– PMA : fécondation in vitro (FIV) recommandée en cas d’infertilité persistante après traitement.
– Rééducation pelvienne et kinésithérapie : utile dans la prise en charge de la douleur chronique.
– Soutien psychologique : essentiel compte tenu du retentissement sur la qualité de vie.
– Médecines complémentaires (acupuncture, ostéopathie, phytothérapie) : rôle adjuvant possible, sans efficacité démontrée.
6. Conclusion :
La prise en charge de l’endométriose nécessite une approche personnalisée et multidisciplinaire.
Les récidives sont fréquentes quel que soit le traitement, obligeant à une stratégie thérapeutique au long cours.
Les décisions doivent toujours intégrer le projet de vie de la patiente, particulièrement concernant son désir de grossesse, et viser à optimiser sa qualité de vie.
