Endométriose : traitement médical

L’endométriose, maladie inflammatoire chronique dépendante des œstrogènes, touche environ 10 % des femmes en âge de procréer.

Elle se manifeste sous deux formes principales : l’endométriose externe (lésions péritonéales, ovariennes, profondes) et l’adénomyose (infiltration du myomètre par du tissu endométrial).

Le traitement médical vise à contrôler la douleur, limiter la progression de la maladie et préserver la fertilité.

Aucun traitement médical ne permet une guérison définitive, hormis la ménopause physiologique ou certaines interventions chirurgicales radicales.

1. Endométriose externe :

– L’objectif principal du traitement est le contrôle de la douleur (dysménorrhée, dyspareunie, douleurs pelviennes chroniques).

– En effet, le traitement médical ne guérit pas la maladie, mais bloque l’activité hormonale des foyers endométriosiques et limite leur évolution.

– Les options doivent être adaptées à la tolérance, aux contre-indications et aux préférences de la patiente.

1) Traitements de première intention :

a) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :

– Classe thérapeutique : Analgésiques, anti-inflammatoires.

– Mécanisme : Inhibition de la cyclo-oxygénase (COX), réduction de la synthèse des prostaglandines.

– Molécules :

. Ibuprofène : 200–400 mg toutes les 6–8 heures (max 1,2 g/j).

. Kétoprofène : 50–100 mg toutes les 8–12 heures.

. Naproxène : 250–500 mg toutes les 12 heures.

– Durée : A la demande, en période douloureuse (règles, dyspareunie…) : action uniquement symptomatique.

– Les AINS sont utilisés en première intention pour la dysménorrhée.

– Effets secondaires : Gastropathie, risque rénal, allergie.

b) Contraception œstroprogestative (COP) :

– Classe thérapeutique : Hormonothérapie.

– Mécanisme : Inhibition de l’ovulation, atrophie des lésions endométriosiques.

– Molécules :

. Ethinylestradiol + lévonorgestrel (20–30 µg EE + 150 µg LNG).

. Ethinylestradiol + diénogest (30 µg EE + 2 mg DNG).

– Posologie : 1 comprimé/j en continu (sans intervalle libre) pour supprimer les menstruations.

– Durée : 6 à 12 mois, renouvelable selon tolérance et efficacité.

– Effets secondaires : Spotting, céphalées, risque thromboembolique.

– Intérêt : simple, efficace, bien tolérée en première ligne.

2) Traitements de deuxième intention :

a) Progestatifs de synthèse :

– Les progestatifs constituent la classe thérapeutique de référence dans le traitement médical de l’endométriose (externe et adénomyose).

– Leur efficacité repose sur leur action anti-œstrogénique, induisant une atrophie de l’endomètre et des lésions endométriosiques, ainsi qu’un effet anti-inflammatoire.

– Molécules utilisées :

. Diénogest (Visanne ®) : 2 mg/j en continu.

. Acétate de noréthistérone (Primolut-Nor ®) : 5–10 mg/j en continu.

. Acétate de chlormadinone (Luteran ®) : 10 mg/j en continu.

. Dérivés de la 19-norprogestérone (Lutényl ®) : intérêt par leur bonne tolérance métabolique et l’absence d’effet androgénique marqué.

. Dérivés de la 19-nortestostérone (Orgamétril ®) : très efficaces mais leur utilisation prolongée est limitée par des effets métaboliques (hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie, effet anabolisant).

– Modalités pratiques : Prescription en continu (6 à 24 mois).

– Objectif : suppression des menstruations pour éviter la desquamation endométriale.

– Indication : douleurs pelviennes (dysménorrhée, dyspareunie, douleurs chroniques) en particulier avec le diénogest et prévention des récidives après chirurgie.

– Effets secondaires : prise de poids, acné, spotting, risque thromboembolique (faible).

b) Analogues de la GnRH : ►

– Classe thérapeutique : Hormonothérapie.

– Mécanisme :  les analogues de la GnRH (agonistes ou antagonistes) induisent une ménopause artificielle réversible avec inhibition de la sécrétion de FSH/LH, hypoœstrogénie, atrophie des lésions.

– Limites : effets secondaires climatériques (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, perte osseuse) ⇒ utilisation limitée à 6 mois sans add-back therapy.

– Add-back therapy : association à de faibles doses d’œstrogènes ± progestatifs pour prolonger le traitement tout en limitant les effets secondaires.

– Indications :

. Ils sont utilisés, en seconde intention, en cas d’échec des progestatifs : douleurs réfractaires aux progestatifs, formes sévères ou résistantes, relais post-chirurgical.

. Ils ne sont indiqués en première intention que dans les formes graves ou étendues (stades III et IV) ou lorsqu’il existe des contre-indications aux stéroïdes.

– Molécules :

. Leuprolide (Enantone ®) : 3,75 mg/4 semaines ou 11,25 mg/3 mois en injection SC/IM.

. Triptoreline (Décapeptyl ®) : 3,75 mg/4 semaines ou 11,25 mg/3 mois en injection SC/IM.

. Goséréline (Zoladex ®) : 3,6 mg/4 semaines en implant SC.

– Durée : 3 à 6 mois (rarement 12 mois).

– Efficacité : Très efficaces sur la douleur et la réduction des lésions.

c) Danazol (usage aujourd’hui marginal) :

– Mécanisme : effet anti-gonadotrope et androgénique.

– Il provoque une ménopause artificielle en bloquant la sécrétion d’estrogènes par les ovaires.

– Utilisé en continu ou en séquentiel (20 j/mois), dans les endométrioses rebelles.

– Le traitement dure généralement de 6 à 9 mois. 

– Il a été utilisé pour soulager les douleurs, mais abandonné du fait des effets secondaires : prise de poids, bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, parfois effets androgéniques (acné, hirsutisme), crampes, nervosité, troubles lipidiques, hépatotoxicité.

– Place : uniquement en cas d’échec thérapeutique (rares situations réfractaires).

3) Traitements émergents ou spécifiques :

a) Modulateurs sélectifs des récepteurs aux progestatifs (SPRMs) :

– Mécanisme : Action anti-progestative et anti-inflammatoire.

– Molécules :

. Ulipristal acétate (Esmya ®) : 5 mg/j en continu.

– Durée : 3 mois, renouvelable une fois.

– Efficacité inconstante.

– Effets secondaires : Céphalées, nausées, risque hépatique (surveillance des transaminases).

b) Anti-aromatases (létrozole, anastrozole) :

– Mécanisme : Inhibition de la synthèse locale d’œstrogènes.

– Molécules : Létrozole 2,5 mg/j.

– Indication (Hors AMM) : deuxième ligne (cas réfractaires) :

. Anti-aromatase en association : létrozole + progestatif / létrozole + COP / létrozole + agoniste GnRH, sous surveillance stricte.

– Durée : 6 mois max.

– Effets secondaires : Bouffées de chaleur, arthralgies, risque osseux.

– Au total : les inhibiteurs de l’aromatase représentent une option thérapeutique prometteuse mais non validée dans l’endométriose. 

– Leur utilisation doit être prudente, encadrée et limitée dans le temps, en attendant des données plus robustes. 

2. Adénomyose :      

Le traitement médical vise principalement le contrôle des saignements utérins anormaux et la réduction des douleurs pelviennes, tout en tenant compte du désir de fertilité.

1) Progestatifs de synthèse :

Ils constituent l’option thérapeutique de première intention.

Leur action anti-œstrogénique induit une atrophie de l’endomètre et une diminution des symptômes.

– Indication : traitement de première intention des douleurs et des ménorragies, avec amélioration significative des symptômes.

– Molécules :

. Diénogest 2 mg/j en continu.

. Acétate de noréthistérone 5–10 mg/j en continu.

– Durée : 6 à 24 mois.

– Effets secondaires : Saignements irréguliers, prise de poids.

2) Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) : ►

Il représente la modalité la plus efficace pour réduire les ménorragies et ménométrorragies liées à l’adénomyose, tout en apportant un soulagement des douleurs pelviennes.

– Mécanisme : Libération locale de lévonorgestrel, atrophie de l’endomètre et des lésions d’adénomyose.

– Bénéfices : atrophie endométriale, réduction des ménorragies, amélioration de la douleur.

– Considéré comme traitement de première intention.

– Molécules : 

. Mirena ® (52 mg LNG, libération 20 µg/j).

. Kyleena ® (19,5 mg LNG, libération 17,5 µg/j).

– Durée : 5 ans. 

– Indication privilégiée dans les adénomyoses avec ménorragies.

– Avantages : très efficace sur les ménorragies et la dysménorrhée, peut réduire le volume utérin dans certaines formes, bien toléré, contraception associée.

– Effets secondaires : Spotting, aménorrhée, douleurs pelviennes.

3) Contraceptifs oraux œstroprogestatifs (COP) en continu :

Leur utilisation est possible dans l’adénomyose, avec un bénéfice démontré sur les douleurs pelviennes chroniques et parfois sur les saignements.

Toutefois, leur efficacité reste inférieure à celle observée dans l’endométriose externe profonde, en particulier sur le contrôle des hémorragies utérines fonctionnelles.

En pratique, ils peuvent être proposés chez les patientes jeunes, sans contre-indication aux estrogènes, notamment lorsque le DIU-LNG est refusé ou mal toléré.

4) Analogues de la GnRH : ►

– Molécules : Même que pour l’endométriose externe.

– Leur utilisation est limitée par leurs effets indésirables (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, perte osseuse).

– Durée : 3 à 6 mois. Add-back therapy recommandée si utilisation prolongée.

– Avantages : réduction temporaire du volume utérin et amélioration des symptômes.

– Limite : effet transitoire, avec récidive rapide des symptômes à l’arrêt.

– Indications (en seconde intention) :

. en cas d’échec des progestatifs, notamment dans les formes sévères,

. en traitement d’attente (préopératoire, péri-ménopause), mais non en traitement de fond.

5) Danazole :

– Historiquement utilisé dans l’adénomyose.

– Diminue les saignements et les douleurs mais abandonné en raison des effets secondaires importants.

3. Prise en charge globale :

– Évaluation initiale : examen clinique, échographie pelvienne, IRM si suspicion de forme profonde ou d’adénomyose.

– Choix thérapeutique : adapté à la symptomatologie, au désir de grossesse, à la tolérance et aux contre-indications.

– Suivi : évaluation de l’efficacité et tolérance tous les 3 à 6 mois.

– Prise en charge de la fertilité : en cas de désir de grossesse : discussion d’une prise en charge chirurgicale ou d’une AMP.

4. Conclusion :

Le traitement médical de l’endométriose repose essentiellement sur les progestatifs (dont le DIU-LNG), aussi bien dans l’endométriose externe que dans l’adénomyose, avec une place centrale du diénogest et du noréthistérone, avec un recours plus limité aux COP et aux analogues de la GnRH.

– Dans l’endométriose externe : la logique est d’utiliser les progestatifs de synthèse et les COP en première intention, les analogues de la GnRH en seconde intention.

– Dans l’adénomyose : le DIU-LNG constitue la référence pour les ménorragies ainsi que les progestatifs de synthèse, les COP peuvent être proposés chez les patientes jeunes, et les analogues de la GnRH ne sont qu’une solution temporaire.