Mastite infectieuse (parenchymateuse)

1. Introduction :

La mastite infectieuse représente une pathologie fréquente de la période du post-partum, touchant environ 10 % des femmes allaitantes.

Cette infection bactérienne du parenchyme mammaire constitue une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant une prise en charge rapide pour éviter les complications.

Bien qu’elle survienne principalement chez les femmes qui allaitent, des formes non puerpérales existent également.

2. Définitions :

La mastite infectieuse est une infection bactérienne du parenchyme mammaire (tissu glandulaire).

Elle se caractérise par un tableau diffus avec un sein douloureux en entier, un érythème, une fièvre et un syndrome infectieux.

C’est la forme la plus fréquente d’infection mammaire en post-partum.

3. Épidémiologie :

La mastite infectieuse survient principalement dans les six premières semaines du post-partum, avec un pic d’incidence entre la deuxième et la troisième semaine.

L’incidence varie selon les études entre 5 % et 30 % des femmes allaitantes, avec une moyenne autour de 10 %.

Les primipares présentent un risque légèrement supérieur aux multipares.

Des formes non puerpérales peuvent survenir chez la femme non allaitante, représentant environ 5 % des mastites. Ces formes sont souvent associées à des pathologies sous-jacentes comme le diabète, l’immunosuppression, ou des traumatismes mammaires.

4. Physiopathologie :

1) Mécanismes de l’infection :

La mastite infectieuse résulte généralement de la combinaison de deux facteurs :

– La stase lactée : l’engorgement mammaire crée un milieu favorable à la prolifération bactérienne. Le lait stagnant dans les acini et les canaux constitue un excellent milieu de culture. Cette stase peut résulter d’un drainage insuffisant du sein, d’une mauvaise position du bébé lors de la tétée, de tétées trop espacées, ou d’un sevrage brutal.

– La contamination bactérienne : les bactéries pénètrent dans le tissu mammaire par plusieurs voies :

. Voie canalaire rétrograde : les bactéries de la flore orale du nourrisson ou de la peau maternelle remontent par les canaux galactophores.

. Voie transcutanée : passage à travers des fissures, crevasses ou excoriations du mamelon.

. Voie hématogène : plus rare, lors de bactériémies.

2) Facteurs favorisants :

Plusieurs facteurs prédisposent au développement d’une mastite :

– Crevasses ou lésions du mamelon.

– Engorgement mammaire.

– Technique d’allaitement inadéquate.

– Fatigue maternelle et stress.

– Antécédents de mastite.

– Compression mammaire (vêtements serrés, position de sommeil).

– Sevrage brutal ou diminution rapide de la fréquence des tétées.

5. Microbiologie :

1) Germes en cause :

Staphylococcus aureus est le germe le plus fréquemment isolé, responsable de 40 à 50 % des mastites.

On observe une augmentation préoccupante des souches de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) dans certaines populations.

Autres germes fréquents :

– Streptocoques (notamment Streptococcus pyogenes et Streptococcus agalactiae).

– Staphylococcus epidermidis.

– Escherichia coli (plus fréquent dans les formes non puerpérales).

– Corynebacterium.

– Infections polymicrobiennes dans 10 à 15 % des cas.

2) Flore microbienne du lait maternel :

Le lait maternel n’est pas stérile et contient normalement une flore commensale complexe.

La distinction entre colonisation normale et infection nécessite une analyse quantitative avec un seuil significatif généralement fixé à 10³ UFC/mL.

6. Tableau clinique :

1) Signes fonctionnels :

La mastite infectieuse se manifeste par :

– Douleur mammaire : intense, unilatérale dans la grande majorité des cas (95 %), affectant un quadrant ou un secteur du sein. La douleur est permanente, exacerbée par la palpation et la tétée. Elle irradie parfois vers l’aisselle.

– Signes généraux :

. Fièvre élevée d’apparition brutale (souvent > 38,5°C, pouvant atteindre 40°C).

. Frissons.

. Syndrome pseudo-grippal avec myalgies, arthralgies, céphalées, asthénie marquée.

. Malaise général.

2) Signes physiques :

– A l’inspection :

. Erythème cutané en plaque, à limites plus ou moins nettes.

. Augmentation de volume du sein atteint.

. Parfois aspect de peau d’orange (suggérant une lymphangite associée).

 – A la palpation :

. Zone indurée, chaude, douloureuse.

. Empâtement diffus d’un quadrant.

. Adénopathies axillaires homolatérales fréquentes.

. Absence de fluctuation (qui signerait un abcès).

– Examen du mamelon :

. Recherche de crevasses, fissures, excoriations.

. Parfois écoulement purulent à l’expression.

3) Formes cliniques :

– Mastite aiguë typique : forme la plus fréquente, décrite ci-dessus, d’évolution favorable sous traitement antibiotique en 48-72 heures.

– Mastite subaiguë : tableau moins bruyant, fièvre modérée, évolution plus insidieuse sur plusieurs jours.

– Mastite récidivante : survient chez 5 à 10 % des patientes, nécessitant une recherche de facteurs favorisants persistants ou d’un abcès sous-jacent.

– Mastite non puerpérale : plus rare, peut révéler une pathologie sous-jacente (diabète, immunosuppression, ectasie canalaire). L’évolution est souvent moins favorable avec un risque accru de chronicisation.

7. Diagnostic :

1) Diagnostic clinique :

Le diagnostic de mastite infectieuse est avant tout clinique, reposant sur l’association de :

– Douleur et inflammation localisée d’un quadrant mammaire.

– Fièvre > 38,5°C.

– Syndrome infectieux.

– Contexte d’allaitement (généralement).

2) Examens complémentaires :

– En première intention : aucun examen systématique.

Le diagnostic clinique suffit généralement pour débuter le traitement.

Les examens complémentaires sont réservés aux situations particulières.

– Culture du lait maternel :

. Indications :

. Absence d’amélioration après 48 h d’antibiothérapie bien conduite.

. Mastite récidivante.

. Suspicion de SARM (contexte nosocomial, personnel de santé).

. Mastite sévère d’emblée.

. Patiente allergique aux antibiotiques de première ligne.

. Technique de prélèvement :

. Nettoyer le mamelon sans antiseptique (eau et savon).

. Éliminer les premiers jets.

. Recueillir le lait en milieu de jet dans un flacon stérile.

. Seuil de significativité : >10³ UFC/mL.

– Échographie mammaire :

. Indications :

. Suspicion d’abcès (tuméfaction fluctuante, absence d’amélioration sous antibiotiques).

. Mastite récidivante.

. Doute diagnostique.

. Éléments recherchés :

. Collections liquidiennes (abcès).

. Épaississement cutané.

. Hypervascularisation du parenchyme.

. Galactocèle.

– Examens biologiques : non systématiques.

. Une NFS peut montrer une hyperleucocytose à PNN.

. La CRP est élevée mais n’a pas de valeur discriminante.

– Mammographie :

. Non indiquée en phase aiguë (trop douloureuse, peu contributive).

. A discuter à distance en cas de mastite non puerpérale récidivante pour éliminer une pathologie sous-jacente.

3) Diagnostic différentiel : Cf tableau ci-dessous

– Cancer inflammatoire du sein : rare, à évoquer devant une mastite réfractaire au traitement, surtout chez la femme non allaitante. Aspect de peau d’orange étendu, induration diffuse, absence de fièvre initiale.

– Maladie de Mondor : thrombophlébite superficielle du sein, cordon induré sous-cutané, sans fièvre.

8. Complications :

1) Abcès mammaire :

C’est la complication la plus fréquente, survenant dans 5 à 10 % des mastites, surtout en cas de retard diagnostique ou de traitement inadéquat.

– Diagnostic :

. Tuméfaction fluctuante, douloureuse.

. Fièvre persistante malgré une antibiothérapie bien conduite.

. Confirmation échographique : collection liquidienne encapsulée avec renforcement postérieur.

– Traitement :

. Drainage (ponction échoguidée répétée ou drainage chirurgical si nécessaire).

. Antibiothérapie adaptée, poursuivie pendant 10 à 14 jours.

. Poursuite de l’allaitement possible du côté sain, voire du côté atteint selon la localisation de l’abcès.

2) Septicémie :

Complication rare mais grave, elle se manifeste par une fièvre élevée avec frissons, tachycardie, hypotension et altération de l’état général.

Elle nécessite une hospitalisation en urgence avec antibiothérapie intraveineuse à large spectre et surveillance en milieu hospitalier.

3) Galactocèle surinfecté :

Collection lactée enkystée pouvant se surinfecter secondairement, formant une masse palpable persistante après résolution de la mastite.

Le diagnostic est échographique et le traitement repose sur la ponction évacuatrice associée à une antibiothérapie si surinfection.

4) Arrêt de l’allaitement :

Conséquence fréquente mais évitable et non souhaitable.

L’arrêt brutal de l’allaitement peut aggraver la stase lactée et favoriser la formation d’abcès.

De plus, il prive l’enfant des bénéfices de l’allaitement maternel et peut être source de détresse et de culpabilité maternelle.

Un accompagnement et un soutien adéquats permettent généralement la poursuite de l’allaitement.

5) Mastite récidivante ou chronique :

Mastite traînante ou récidivante (≥ 2 épisodes), nécessitant une réévaluation diagnostique (recherche de facteurs favorisants : mauvaise technique d’allaitement, crevasses persistantes, canal galactophore obstrué) et thérapeutique (antibiothérapie prolongée, correction des facteurs favorisants, suivi spécialisé).

9. Traitement :

1) Antibiothérapie :

– Principes généraux :

. Antibiothérapie probabiliste active sur Staphylococcus aureus.

. Antibiotiques compatibles avec l’allaitement.

. Durée : 10 à 14 jours.

. Réévaluation à 48-72 h.

– Première intention :

. Cloxacilline (pénicilline M) :

. Posologie : 1g x 4/jour par voie orale.

. Avantages : spectre ciblé, peu de résistances.

. Inconvénients : 4 prises/jour, troubles digestifs fréquents.

. Amoxicilline-acide clavulanique :

. Posologie : 1 g x 3/jour.

. Alternative acceptable, spectre plus large.

– En cas d’allergie aux pénicillines :

. Macrolides :

. Azithromycine : 500 mg/jour pendant 3 jours puis 250 mg/jour.

. Roxithromycine : 150 mg x 2/jour.

. Attention : résistances croissantes.

. Clindamycine :

. 600 mg x 3/jour.

. Bonne activité anti-staphylococcique.

. Risque de colite pseudomembraneuse.

– En cas de suspicion de SARM :

Triméthoprime-sulfaméthoxazole ou pristinamycine selon l’antibiogramme.

– Critères d’amélioration :

. Défervescence thermique en 48-72 h.

. Diminution de l’érythème et de la douleur.

. Amélioration de l’état général.

Si absence d’amélioration à 48 h : prélèvement bactériologique du lait et échographie mammaire.

2) Mesures associées : 

– Poursuite de l’allaitement :

Fondamental et paradoxalement thérapeutique :

. Permet le drainage optimal du sein.

. Prévient l’aggravation de la stase lactée.

. Ne présente aucun danger pour le nourrisson (les antibiotiques du lait maternel sont ceux utilisés chez le nourrisson, et le lait infecté est détruit par l’acidité gastrique).

. Diminue le risque d’abcédation.

– Drainage du sein :

. Tétées fréquentes et efficaces (toutes les 2-3 h).

. Commencer par le sein atteint pour optimiser le drainage.

. Varier les positions d’allaitement pour drainer tous les quadrants.

. En cas de tétées inefficaces : expression manuelle ou tire-lait.

– Mesures locales :

. Application de chaleur avant la tétée (compresses chaudes, douche) : favorise l’écoulement du lait.

. Application de froid après la tétée (compresses froides, gel) : réduit l’inflammation et la douleur.

. Massage doux du sein du quadrant externe vers le mamelon.

– Traitement symptomatique :

. Antalgiques : paracétamol en première intention (1g x 4/jour si besoin).

. AINS : ibuprofène (compatible avec l’allaitement), effet antalgique et anti-inflammatoire.

– Mesures générales :

. Repos (idéalement avec le bébé en peau à peau pour stimuler la lactation).

. Hydratation abondante.

. Alimentation équilibrée.

. Soutien psychologique et encouragement à poursuivre l’allaitement.

. Éviter les vêtements compressifs (soutien-gorge trop serré).

3) Correction des facteurs favorisants :

– Optimisation de la technique d’allaitement :

. Évaluation de la prise du sein par le bébé.

. Correction de la position (bouche largement ouverte, mamelon et aréole en bouche).

. Vérification de l’absence de frein de langue court.

. Conseils personnalisés par une consultante en lactation si possible.

– Prévention des crevasses :

. Soins du mamelon : éviter les savons irritants.

. Application de lait maternel après la tétée.

. Utilisation parcimonieuse de crèmes à base de lanoline si nécessaire.

. Correction des causes (mauvaise position, frein de langue court).

– Gestion de la lactation :

. Éviter les engorgements (tétées régulières, ne pas sauter de tétées).

. Si sevrage envisagé : le faire progressivement.

. En cas de production lactée excédentaire : ne pas stimuler excessivement.

4) Indications d’hospitalisation :

Rares, mais peuvent être nécessaires en cas de :

– Sepsis ou signes de gravité.

– Échec du traitement ambulatoire.

– Abcès nécessitant un drainage chirurgical.

– Impossibilité de traitement oral.

– Contexte social difficile.

– Déshydratation maternelle sévère.

10. Prévention :

1) Prévention primaire :

– Éducation prénatale :

. Information sur la physiologie de la lactation.

. Apprentissage des bonnes positions d’allaitement.

. Connaissance des signes d’alerte.

– Soutien à l’allaitement :

. Mise au sein précoce en salle de naissance.

. Accompagnement en maternité par du personnel formé.

. Suivi post-natal rapproché (sage-femme, PMI, consultante en lactation).

– Mesures d’hygiène :

. Hygiène des mains avant et après les tétées.

. Nettoyage quotidien simple des seins (eau, sans savon agressif).

. Changement fréquent des coussinets d’allaitement.

. Stérilisation appropriée du matériel de tire-lait.

2) Prévention secondaire :

– Traitement précoce des facteurs de risque :

. Prise en charge rapide des crevasses.

. Drainage des engorgements.

. Traitement des canaux obstrués.

– Eviter les facteurs favorisants :

. Éviter la fatigue excessive (repos, aide familiale).

. Éviter les vêtements compressifs.

. Maintenir une fréquence régulière de tétées.

3) Prévention tertiaire :

– Après un épisode de mastite :

. Traitement antibiotique complet (ne pas arrêter prématurément).

. Identification et correction des facteurs favorisants.

. Surveillance étroite pendant quelques semaines.

. En cas de mastites récidivantes : bilan étiologique (échographie, culture du lait, recherche de SARM).

11. Mastite et poursuite de l’allaitement :

1) Bénéfices de la poursuite :

La poursuite de l’allaitement pendant la mastite est non seulement possible mais recommandée :

– Drainage optimal du sein atteint.

– Prévention de l’aggravation et de l’abcédation.

– Maintien de la lactation pour l’après-guérison.

– Sécurité pour le nourrisson (le lait reste sain, les bactéries sont détruites par l’acidité gastrique).

– Bénéfices nutritionnels et immunologiques poursuivis pour l’enfant.

2) Modalités pratiques :

– Allaiter fréquemment, y compris du côté atteint.

– Si la douleur est trop intense : tirer le lait et le donner au bébé.

– Varier les positions pour drainer tous les quadrants.

– Observer l’amélioration progressive des symptômes.

12. Pronostic :

1) Évolution habituelle :

Avec un traitement adapté et précoce, l’évolution est favorable dans plus de 95 % des cas :

– Défervescence en 48-72 h.

– Amélioration des signes locaux en 3-5 jours.

– Guérison complète en 10-14 jours.

2) Facteurs de bon pronostic :

– Diagnostic et traitement précoces.

– Poursuite de l’allaitement avec drainage efficace.

– Antibiothérapie adaptée et bien suivie.

– Correction des facteurs favorisants.

– Bon état général.

3) Facteurs de mauvais pronostic :

– Retard diagnostique ou thérapeutique.

– Arrêt brutal de l’allaitement.

– Antibiothérapie inadaptée ou mal suivie.

– Terrain fragilisé (diabète, immunosuppression).

– Infection à SARM.

4) Taux de récidive :

Environ 5 à 10 % des femmes présentent une récidive. Les facteurs de récidive incluent :

– Persistance de facteurs favorisants non corrigés.

– Portage de SARM.

– Anomalie anatomique (ectasie canalaire).

– Abcès méconnu.

13. Particularités de la mastite non puerpérale :

1) Épidémiologie :

Représente 5 % des mastites, survient chez la femme non allaitante, avec deux pics de fréquence :

– Femme jeune (mastite péri-aréolaire).

– Femme ménopausée (mastite granulomateuse).

2) Étiologies spécifiques :

– Ectasie canalaire : dilatation et inflammation chronique des canaux sous-aréolaires, favorisant les infections récidivantes.

– Mastite granulomateuse idiopathique : inflammation chronique d’étiologie inconnue, touchant préférentiellement les femmes en périménopause, évolution traînante.

– Causes iatrogènes :

. Piercing du mamelon.

. Traumatisme mammaire.

. Radiothérapie antérieure.

– Terrains particuliers :

. Diabète.

. Immunosuppression (VIH, chimiothérapie, corticothérapie).

. Tabagisme (favorise l’ectasie canalaire).

3) Microbiologie :

Germes plus variés que dans la mastite puerpérale :

– Anaérobies plus fréquents.

– Bacilles Gram négatifs.

– Mycobactéries (rares mais à évoquer en cas d’échec thérapeutique).

– Infections fongiques (terrain immunodéprimé).

4) Prise en charge :

– Bilan étiologique plus poussé :

. Échographie systématique.

. Culture avec recherche d’anaérobies et de mycobactéries si évolution atypique.

. Mammographie à distance.

. Parfois biopsie (éliminer un cancer inflammatoire).

– Traitement :

. Antibiothérapie couvrant les anaérobies (amoxicilline-acide clavulanique en première intention).

. Durée souvent prolongée (14-21 jours).

. Traitement des facteurs favorisants (équilibration d’un diabète, sevrage tabagique).

. Parfois chirurgie (résection de canaux ectasiques récidivants).

14. Conclusion :

La mastite infectieuse est une pathologie fréquente de l’allaitement, touchant environ une femme allaitante sur dix.

Son diagnostic est avant tout clinique, reposant sur l’association d’une douleur et d’un érythème localisés d’un quadrant mammaire avec fièvre et syndrome infectieux.

Il est crucial de la distinguer d’autres infections mammaires comme la galactophorite, la lymphangite ou l’abcès mammaire qui représente la principale complication.

Le traitement repose sur une antibiothérapie probabiliste active sur Staphylococcus aureus, associée de façon paradoxale mais fondamentale à la poursuite de l’allaitement qui permet le drainage optimal du sein.

Les mesures locales (chaleur avant la tétée, froid après) et les antalgiques complètent la prise en charge.

L’évolution est généralement favorable en 48-72 heures sous traitement bien conduit.

La prévention repose sur l’éducation des mères, l’apprentissage d’une technique d’allaitement correcte, le traitement précoce des crevasses et la gestion appropriée de la lactation.

Le rôle des professionnels de santé (sages-femmes, consultantes en lactation, médecins) est essentiel dans l’accompagnement des femmes allaitantes, tant pour la prévention que pour la prise en charge précoce des mastites.

Enfin, il convient de rassurer les mères : une mastite bien prise en charge ne compromet pas la poursuite de l’allaitement et ne présente aucun danger pour le nourrisson.

Au contraire, la poursuite de l’allaitement constitue un élément thérapeutique majeur et permet de maintenir les nombreux bénéfices nutritionnels, immunologiques et affectifs de l’allaitement maternel pour l’enfant et sa mère.