Grossesse extra-utérine (GEU) : traitement

Le traitement de la GEU a beaucoup évolué au cours de ces 20 dernières années. Ses objectifs sont :

– supprimer la GEU,

– réduire au maximum la morbidité thérapeutique,

– limiter le risque de récidive,

– préserver la fertilité.

De plus, grâce à une meilleure connaissance des facteurs de risque, une prise en charge précoce permet souvent de tenter un traitement conservateur.

1. Traitement chirurgical :

La cœlioscopie réalisée à visée diagnostique et thérapeutique est la technique de choix pour le traitement des GEU. Actuellement, 85 % des GEU sont traitées par chirurgie cœlioscopique.

* Des contre-indications au traitement cœliochirurgical existent cependant, faisant préférer la laparotomie :

– hémopéritoine massif,

– état hémodynamique instable,

– GEU interstitielle,

– hématocèle enkystée.

* Les GEU précocement interrompues ou précocement dépistées permettent d’envisager soit une abstention, soit un traitement médical par méthotrexate.

1) Cœliochirurgie :

a) Traitement conservateur : salpingotomie

* Indications :

– patientes jeunes désirant une grossesse ultérieure,

– trompe atteinte pas trop altérée,

– trompe controlatérale présentant un aspect fonctionnel défavorable.

* Technique : l’intervention consiste à ouvrir la trompe, à aspirer l’œuf et à faire la toilette péritonéale (césarienne tubaire).

* Résultats : les échecs thérapeutiques sont liés à la persistance de tissu trophoblastique actif après salpingotomie (taux d’échecs égal à 6 %). Ils sont dépistés par la surveillance postopératoire des β-hCG plasmatiques réalisée systématiquement à 48 heures.

b) Traitement non conservateur : salpingectomie

* Indications :

– patiente de plus de 40 ans ne souhaitant plus d’enfant,

– trompe controlatérale saine,

– récidive homolatérale de GEU,

– GEU survenant sur une trompe pathologique antérieurement connue.

* Technique : exérèse de la trompe atteinte par électrocoagulation et section au ras de la trompe de la partie proximale à la partie distale.

* Résultats : cette technique évite le risque de GEU persistantes et de récidives.

2) Laparotomie :

La chirurgie peut, de la même façon, être conservatrice ou radicale.

– Elle ne reste légitime que dans trois indications :

. hémopéritoine avec instabilité hémodynamique,

. contre-indications à la cœliochirurgie : patientes : multiopérées, pelvis “bloqués”, antécédents de syndrome adhérentiel majeur avec une GEU non accessible au traitement médical,

. opérateur non expérimenté ou matériel cœlioscopique insuffisant.

– Elle peut également être proposée dans les localisations inhabituelles de GEU : interstitielles, abdominales ou ovariennes après échec du traitement médical.

2. Traitement non chirurgical :

1) Abstention thérapeutique :

– L’abstention thérapeutique est proposée dans certains cas de suspicion de GEU à taux de β-hCG très bas, chez des patientes asymptomatiques.

– Elle nécessite une compréhension et une adhésion parfaites de la patiente.

– Une diminution du taux des β-hCG doit être observée à 48 heures et ces dernières seront contrôlées jusqu’à négativation.

2) Traitement par méthotrexate :

a) Indications :

– Patientes peu symptomatiques ou asymptomatiques ;

– Etat hémodynamique stable et hématocrite stable ;

– Taux d’hCG plasmatique ≤ 5.000 mU/ml ;

– Pas d’hémopéritoine ou hémopéritoine de moins de 100 cm³ à l’échographie ;

– Hématosalpinx dont la taille ne doit pas dépasser 3 à 4 cm ;

– Absence d’activité cardiaque visible à l’échographie ;

– Patientes ayant un antécédent de syndrome adhérentiel pelvien majeur ;

– Contre-indication à l’anesthésie ;

– Patiente obèse ;

– GEU post-fécondation in vitro ;

– GEU de localisation extra-tubaire (interstitielle, angulaire, ovarienne ou cervicale) ;

– Certains cliniciens utilisent un score, incluant de plus le taux de progestérone plasmatique. Un score ≤ 13 indique un traitement médical. 

b) Contre-indications :

– Tableau clinique évoquant un saignement intrapéritonéal ;

– Signes traduisant une forte activité trophoblastique (hématosalpinx de plus de 4 cm, présence d’une activité cardiaque, hCG > 5.000 mU/ml) ;

– Thrombopénie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, troubles de la coagulation. (Ce qui impose la réalisation d’un bilan préthérapeutique : NFS, plaquettes, bilan de coagulation, créatininémie, enzymes hépatiques.) 

c) Modalités thérapeutiques :

– Voie intramusculaire : 1 mg/kg ou 50 mg/m².

– Injection locale échoguidée (même posologie) quand la GEU est visualisée par échographie endovaginale. 

d) Surveillance : elle sera rigoureuse :

– clinique ;

– paraclinique :

. dosage des β-hCG plasmatiques à J2, J5, J10, puis de façon hebdomadaire jusqu’à négativation. (Une ascension du taux est observée la première semaine avec un retour à la valeur initiale au 8^ème jour ; ensuite, une diminution du taux de 15 % par semaine doit être observée) ;

. bilan sanguin à J6 (NFS, plaquettes, bilan hépatique, créatininémie). 

e) Résultats :

– 65 à 70 % de succès après une première injection de méthotrexate.

– Si la décroissance des β-hCG est insuffisante, et en l’absence de signe clinique ou échographique péjoratif, il est possible de réaliser une seconde injection de méthotrexate (succès après deuxième injection : 25 %).

– Un traitement chirurgical de deuxième intention sera indiqué après échec de deux injections de méthotrexate ou devant l’apparition de signes cliniques en cours de traitement médical.