Grossesse extra-utérine (GEU) : traitement

1. Introduction :

La GEU constitue une urgence médicale qui nécessite une prise en charge immédiate pour prévenir les complications potentiellement mortelles.

Grâce aux avancées diagnostiques récentes, notamment l’amélioration des dosages quantitatifs de la β-hCG et de l’échographie endovaginale, le diagnostic précoce est désormais possible, permettant souvent de tenter un traitement conservateur.

2. Stratégies thérapeutiques :

Le traitement de la GEU repose sur trois approches principales : l’abstention thérapeutique surveillée, le traitement médical par méthotrexate et le traitement chirurgical.

Le choix de la stratégie dépend de plusieurs facteurs incluant l’état clinique de la patiente, les paramètres biologiques et les caractéristiques échographiques.

3. Traitement médical par méthotrexate :

Le traitement médical représente une alternative intéressante au traitement chirurgical pour certaines formes de GEU.

Le méthotrexate (MTX) est actuellement le traitement médical de référence, administré par voie intramusculaire à la dose de 1 mg/kg.

Possibilité d’injection locale échoguidée (même posologie) quand la GEU est visualisée par échographie endovaginale. 

1) Indications du traitement médical :

Le traitement par méthotrexate est réservé aux patientes répondant aux critères suivants :

– Patiente asymptomatique ou peu symptomatique. 

– Etat hémodynamique stable.

– Patiente coopérante et informée du risque d’intervention secondaire.

– Taux de β-hCG plasmatiques < 5.000 mUI/ml (certaines études suggèrent un seuil à 10.000 mUI/ml).

– Absence de signes de gravité échographique (hématosalpinx < 4 cm, embryon sans activité cardiaque, épanchement péritonéal < 100 cc).

– Absence de contre-indication au méthotrexate (thrombopénie, insuff. hépatique, insuff. rénale, troubles de la coagulation) (⇒ bilan préthérapeutique : NFS, plaquettes, bilan de coagulation, bilan hépatique, créatininémie). 

2) Efficacité :

Le taux de succès du traitement médical avoisine 85-87,5 % pour les GEU sélectionnées selon ces critères.

Environ 20 à 45 % de l’ensemble des GEU pourraient bénéficier d’un traitement médical.

3) Surveillance :

Après l’administration, une surveillance rigoureuse est indispensable +++ :

– Clinique :

. Symptômes de rupture (douleur, malaise) ⇒ urgence.

. Éviter les AINS (préférer paracétamol).

– β-hCG :

. J0-J4-J7 : baisse ≥ 15 % entre J4 et J7 = succès (CNGOF 2023).

(Nb : La hausse initiale à J4 est normale, à préciser pour éviter des inquiétudes ; en effet une augmentation ≤ 20% entre J0 et J4 est normale (lyse cellulaire libérant des β-hCG)).

. Après J7 : dosage hebdomadaire, jusqu’à ce que le taux soit < 5 mUI/mL.

(Nb : La « baisse hebdomadaire de 15 % » ne s’applique qu’après J7).

. Durée totale de surveillance : 4-8 semaines en moyenne jusqu’à négativation.

– Bilan J6 :

. NFS, transaminases, créatinine.

– Échec :

. 2^ème dose ou chirurgie si baisse insuffisante à J7.

Un traitement chirurgical sera indiqué après échec de deux injections de méthotrexate ou devant l’apparition de signes cliniques en cours de traitement médical.

4. Traitement chirurgical :

La chirurgie reste indiquée dans plusieurs situations et peut être réalisée par voie laparoscopique ou par laparotomie selon le contexte clinique.

1) Indications chirurgicales :

Le traitement chirurgical s’impose dans les situations suivantes :

– Forme moyenne ou grave de GEU.

– β-hCG plasmatiques > 5.000-10.000 mUI/ml.

– Échec ou contre-indication du traitement médical.

– Instabilité hémodynamique.

– Rupture tubaire suspectée ou confirmée.

– Impossibilité d’un suivi ambulatoire rigoureux.

2) Techniques chirurgicales :

a) Traitement conservateur

Il n’est possible qu’en cas de lésions peu étendues. Deux attitudes :

– Expression de l’œuf par le pavillon (avortement tubo-abdominal) : 

Cette méthode est réservée aux grossesses les plus distales (termino et médio-ampullaires) : évacuer l’œuf par pressions douces sur la trompe.

– Salpingotomie (ou « césarienne » tubaire) :

La salpingotomie doit toujours être privilégiée, notamment en cas de désir de grossesse ultérieure.

Cette technique consiste à pratiquer une incision longitudinale du faite de la trompe sur 10 à 30 mm et « accouchement » de l’œuf par pressions douces, puis suture de l’incision avec un fil résorbable très fin ou bien ne pas suturer et laisser l’incision ouverte.

Elle est particulièrement indiquée lorsque la trompe controlatérale présente des lésions pathologiques.

b) Traitement radical : salpingectomie :

Elle se fait au ras de la trompe, économe de mésosalpinx, pour préserver au maximum la vascularisation ovarienne.

Elle est indiquée en cas de :

– GEU rompue.

– Récidive de GEU sur la même trompe.

– GEU survenant sur une trompe pathologique antérieurement connue.

– Hémorragie persistante après salpingotomie.

– Patiente de plus de 40 ans, multipare, n’ayant plus de désir de grossesse.

3) Cœliochirurgie :

La cœlioscopie réalisée à visée diagnostique et thérapeutique est la technique de choix pour le traitement chirurgical des GEU.

Actuellement, 85 % des GEU sont traitées par chirurgie cœlioscopique.

Elle offre l’avantage d’une récupération plus rapide et d’une morbidité réduite.

a) Salpingotomie

* Indications :

– patientes jeunes désirant une grossesse ultérieure,

– trompe atteinte pas trop altérée,

– trompe controlatérale présentant un aspect fonctionnel défavorable.

* Technique : l’intervention consiste à ouvrir la trompe, à aspirer l’œuf et à faire la toilette péritonéale (césarienne tubaire).

* Résultats : les échecs thérapeutiques sont liés à la persistance de tissu trophoblastique actif après salpingotomie (taux d’échecs égal à 6 %). Ils sont dépistés par la surveillance postopératoire des β-hCG plasmatiques réalisée systématiquement à 48 heures.

b) Salpingectomie

* Technique : exérèse de la trompe atteinte par électrocoagulation et section au ras de la trompe de la partie proximale à la partie distale.

* Résultats : cette technique évite le risque de GEU persistantes et de récidives.

4) Laparotomie :

La laparotomie reste indiquée dans les cas suivants :

– hémopéritoine massif avec état hémodynamique instable,

– contre-indications à la cœlioscopie (notamment obésité extrême, patientes multiopérées, pelvis « bloqués », antécédents de syndrome adhérentiel majeur avec une GEU non accessible au traitement médical),

– opérateur non expérimenté ou matériel cœlioscopique insuffisant.

Elle peut également être proposée dans les localisations inhabituelles de GEU : interstitielles, abdominales ou ovariennes après échec du traitement médical.

5. Abstention thérapeutique :

1) Indications :

L’abstention thérapeutique (surveillance expectative) peut être envisagée uniquement si tous les critères suivants sont réunis :

– Tableau clinique stable :

. Patiente asymptomatique ou pauci-symptomatique (douleurs pelviennes minimes, absence de signes péritonéaux).

. Absence de signes de rupture tubaire (pas d’instabilité hémodynamique, pas de saignement actif).

– Paramètres biologiques favorables :

. Taux de β-hCG < 1.000 mUI/mL (1.500 mUI/mL dans certains protocoles).

. Décroissance significative sur deux dosages à 48 h d’intervalle (baisse ≥ 15 %).

– Critères échographiques stricts :

. Absence d’hémopéritoine.

. Hématosalpinx < 3 cm de diamètre.

. Absence d’activité cardiaque embryonnaire.

– Environnement médical adapté :

. Patiente coopérante, informée des risques de rupture tubaire et consentante à un suivi rigoureux.

. Abstinence sexuelle pendant la période de surveillance (risque de rupture).

. Suivi rapproché obligatoire :

. β-hCG toutes les 48 h jusqu’à négativation.

. Échographies pelviennes répétées si nécessaire.

. Accès immédiat aux urgences 24h/24 en cas de symptômes d’alerte (douleur aiguë, malaise).

– Contre-indications relatives (discussion au cas par cas) :

. trompe unique ou antécédent de GEU controlatérale.

. désir de grossesse ultérieur (l’abstinence peut réduire la fertilité future ; préférer méthotrexate).

2) Modalités de surveillance :

La surveillance doit être répétée et prolongée jusqu’à normalisation complète :

– Dosages des β-HCG toutes les 48 heures.

– Contrôles cliniques et échographiques 1 fois par semaine maximum.

– Surveillance jusqu’à négativation complète des β-HCG (généralement plus de 4 semaines)…

Abandon immédiat de l’expectative en cas de stagnation ou d’ascension du taux d’HCG, d’apparition de douleurs ou saignements, ou signes échographiques de rupture.

3) Avantages de l’abstention :

– Évite une escalade thérapeutique inappropriée.

– Prévient la prise en charge erronée de femmes présentant une fausse couche spontanée.

– Alternative valide au traitement médical par méthotrexate ou à la chirurgie.

– Préserve l’intégrité anatomique des structures tubaires.

Nb : Efficacité : le taux de succès est proche de 90 % dans les séries respectant strictement les critères d’indication.

6. Critères de choix thérapeutique :

Le choix entre traitement médical et chirurgical repose sur des critères précis :

– Le traitement médical est préférable si :

. β-hCG < 1.000 mUI/ml.

. GEU pauci ou asymptomatique.

. GEU non visible à l’échographie.

– Le traitement médical est possible si :

. β-hCG < 5.000-10.000 mUI/ml.

. GEU < 4 cm.

. Absence d’activité cardiaque embryonnaire.

– Le traitement chirurgical est recommandé si :

. Instabilité hémodynamique.

. β-hCG > 10.000 mUI/ml.

. GEU ≥ 4 cm.

. Présence d’activité cardiaque.

. Contre-indication au méthotrexate.

7. Considérations particulières :

1) Surveillance post-thérapeutique :

Quel que soit le traitement choisi, une surveillance post-thérapeutique est essentielle.

Elle repose sur le dosage régulier des β-hCG jusqu’à négativation complète et sur l’évaluation clinique de la patiente.

En cas de traitement chirurgical conservateur : une surveillance particulière est nécessaire pour détecter d’éventuelles GEU persistantes.

Ultérieurement (3 à 6 mois après l’intervention) : on pourra prescrire une HSG pour vérifier la perméabilité tubaire, aussi bien dans le cas de la chirurgie radicale pour étudier la trompe restante que dans le cas de la chirurgie conservatrice.

2) Impact sur la fertilité future :

Les études récentes montrent que la fertilité ultérieure n’est pas significativement liée au type de traitement, notamment à la conservation ou non de la trompe de Fallope.

Cette donnée importante doit être prise en compte dans la discussion thérapeutique avec la patiente.

3) Immunisation Rh (D) :

Toutes les patientes de groupe sanguin Rh négatif doivent recevoir une injection d’immunoglobulines anti-D, quel que soit le traitement réalisé.

4) Conseils à prodiguer après une GEU :

– Contraception efficace par estroprogestatifs pendant 4 à 6 mois.

– Grossesse possible après contrôle HSG satisfaisant.

– Echographie précoce lors d’une grossesse ultérieure à la recherche d’une récidive.

8. Conclusion :

L’évolution de la prise en charge des GEU s’oriente vers une personnalisation du traitement.

L’amélioration des techniques d’imagerie et la standardisation des protocoles de surveillance contribuent à l’amélioration des résultats.

Le traitement médical par méthotrexate constitue une alternative efficace à la chirurgie pour les formes précoces et sélectionnées, avec un taux de succès élevé.

La chirurgie laparoscopique conservatrice reste la référence pour les formes plus avancées ou en cas d’échec du traitement médical.

L’objectif principal demeure la préservation de la vie de la patiente tout en optimisant ses chances de fertilité future.

Une surveillance rigoureuse et une information complète de la patiente sont essentielles au succès de la prise en charge, quelle que soit la modalité thérapeutique choisie.