Le traitement de la GEU a beaucoup évolué au cours de ces 20 dernières années. Ses objectifs sont :

– supprimer la GEU,

– réduire au maximum la morbidité thérapeutique,

– limiter le risque de récidive,

– préserver la fertilité.

De plus, grâce à une meilleure connaissance des facteurs de risque, une prise en charge précoce permet souvent de tenter un traitement conservateur.

1. Traitement chirurgical :

La cœlioscopie réalisée à visée diagnostique et thérapeutique est la technique de choix pour le traitement des GEU. Actuellement, 85 % des GEU sont traitées par chirurgie cœlioscopique.

* Des contre-indications au traitement cœliochirurgical existent cependant, faisant préférer la laparotomie :

– hémopéritoine massif,

– état hémodynamique instable,

– GEU interstitielle,

– hématocèle enkystée.

* Les GEU précocement interrompues ou précocement dépistées permettent d’envisager soit une abstention, soit un traitement médical par méthotrexate.

1) Cœliochirurgie :

a) Traitement conservateur : salpingotomie

* Indications :

– patientes jeunes désirant une grossesse ultérieure,

– trompe atteinte pas trop altérée,

– trompe controlatérale présentant un aspect fonctionnel défavorable.

* Technique : l’intervention consiste à ouvrir la trompe, à aspirer l’œuf et à faire la toilette péritonéale (césarienne tubaire).

* Résultats : les échecs thérapeutiques sont liés à la persistance de tissu trophoblastique actif après salpingotomie (taux d’échecs égal à 6 %). Ils sont dépistés par la surveillance postopératoire des β-hCG plasmatiques réalisée systématiquement à 48 heures.

b) Traitement non conservateur : salpingectomie

* Indications :

– patiente de plus de 40 ans ne souhaitant plus d’enfant,

– trompe controlatérale saine,

– récidive homolatérale de GEU,

– GEU survenant sur une trompe pathologique antérieurement connue.

* Technique : exérèse de la trompe atteinte par électrocoagulation et section au ras de la trompe de la partie proximale à la partie distale.

* Résultats : cette technique évite le risque de GEU persistantes et de récidives.

2) Laparotomie :

La chirurgie peut, de la même façon, être conservatrice ou radicale.

– Elle ne reste légitime que dans trois indications :

. hémopéritoine avec instabilité hémodynamique,

. contre-indications à la cœliochirurgie : patientes : multiopérées, pelvis “bloqués”, antécédents de syndrome adhérentiel majeur avec une GEU non accessible au traitement médical,

. opérateur non expérimenté ou matériel cœlioscopique insuffisant.

– Elle peut également être proposée dans les localisations inhabituelles de GEU : interstitielles, abdominales ou ovariennes après échec du traitement médical.

2. Traitement non chirurgical :

1) Abstention thérapeutique :

– L’abstention thérapeutique est proposée dans certains cas de suspicion de GEU à taux de β-hCG très bas, chez des patientes asymptomatiques.

– Elle nécessite une compréhension et une adhésion parfaites de la patiente.

– Une diminution du taux des β-hCG doit être observée à 48 heures et ces dernières seront contrôlées jusqu’à négativation.

2) Traitement par méthotrexate :

a) Indications :

– Patientes peu symptomatiques ou asymptomatiques ;

– Etat hémodynamique stable et hématocrite stable ;

– Taux d’hCG plasmatique ≤ 5.000 mU/ml ;

– Pas d’hémopéritoine ou hémopéritoine de moins de 100 cm3 à l’échographie ;

– Hématosalpinx dont la taille ne doit pas dépasser 3 à 4 cm ;

– Absence d’activité cardiaque visible à l’échographie ;

– Patientes ayant un antécédent de syndrome adhérentiel pelvien majeur ;

– Contre-indication à l’anesthésie ;

– Patiente obèse ;

– GEU post-fécondation in vitro ;

– GEU de localisation extra-tubaire (interstitielle, angulaire, ovarienne ou cervicale) ;

– Certains cliniciens utilisent un score, incluant de plus le taux de progestérone plasmatique. Un score ≤ 13 indique un traitement médical. 

b) Contre-indications :

– Tableau clinique évoquant un saignement intrapéritonéal ;

– Signes traduisant une forte activité trophoblastique (hématosalpinx de plus de 4 cm, présence d’une activité cardiaque, hCG > 5.000 mU/ml) ;

– Thrombopénie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, troubles de la coagulation. (Ce qui impose la réalisation d’un bilan préthérapeutique : NFS, plaquettes, bilan de coagulation, créatininémie, enzymes hépatiques.) 

c) Modalités thérapeutiques :

– Voie intramusculaire : 1 mg/kg ou 50 mg/m2.

– Injection locale échoguidée (même posologie) quand la GEU est visualisée par échographie endovaginale. 

d) Surveillance : elle sera rigoureuse :

– clinique ;

– paraclinique :

. dosage des β-hCG plasmatiques à J2, J5, J10, puis de façon hebdomadaire jusqu’à négativation. (Une ascension du taux est observée la première semaine avec un retour à la valeur initiale au 8ème jour ; ensuite, une diminution du taux de 15 % par semaine doit être observée) ;

. bilan sanguin à J6 (NFS, plaquettes, bilan hépatique, créatininémie). 

e) Résultats :

– 65 à 70 % de succès après une première injection de méthotrexate.

– Si la décroissance des β-hCG est insuffisante, et en l’absence de signe clinique ou échographique péjoratif, il est possible de réaliser une seconde injection de méthotrexate (succès après deuxième injection : 25 %).

– Un traitement chirurgical de deuxième intention sera indiqué après échec de deux injections de méthotrexate ou devant l’apparition de signes cliniques en cours de traitement médical.

Décision thérapeutique et échographie en cas de GEU :

La précocité du diagnostic et la meilleure appréciation morphologique de la GEU par voie vaginale ont modifié la conduite à tenir : la laparotomie classique n’est plus guère utilisée sauf urgence : GEU rompue avec hémopéritoine massif.

Le rôle de l’échographie est donc essentiel dans le choix et la surveillance thérapeutique mais celle-ci doit être réalisée en milieu chirurgical, trois options sont possibles :

* Chirurgie (cœlioscopique le plus souvent) radicale ou conservatrice : elle reste la référence et le seul traitement possible en cas de GEU évoluées ou compliquées d’hémopéritoine.

* Traitement médical : il doit être réservé aux GEU évolutives non compliquées et non douloureuses, il consiste en l’injection de méthotrexate : intraovulaire sous échoguidage si l’œuf est facilement accessible à l’échographie vaginale, par voie générale dans le cas contraire. L’involution ovulaire sera suivie échographiquement en s’aidant du Doppler couleur (diminution de la vascularisation trophoblastique) et biologiquement en sachant qu’une rupture secondaire est toujours possible.

* Abstention thérapeutique : basée sur le fait que 1 GEU sur 5 involue spontanément, cette alternative au traitement nécessite une surveillance rapprochée et ne doit être réservée qu’aux GEU non douloureuses, sans masse annexielle et avec des taux d’hCG plasmatiques bas : moins de 3.000 UI/ml.

 
  • Grossesse extra-utérine (GEU) : cœlio-chirurgie
  • GEU tubaire non rompue : chirurgie
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