Réserve ovarienne

1. Introduction :

La réserve ovarienne désigne le stock de follicules primordiaux présents dans les ovaires d’une femme à un moment donné.

Elle reflète la quantité de follicules restants et non la qualité des ovocytes. Les marqueurs de réserve ovarienne permettent surtout de prédire la réponse à une stimulation ovarienne. Ils ne prédisent ni les chances de grossesse spontanée ni la survenue d’une grossesse évolutive.

Avant d’envisager une assistance médicale à la procréation (AMP), il est utile d’évaluer le niveau de la réserve ovarienne, qui oriente le choix du protocole et l’information de la patiente sur ses chances de succès.

2. Physiologie de la réserve ovarienne :

La réserve ovarienne est constituée pendant la vie fœtale.

Au 5^ème mois de gestation, un fœtus féminin possède environ 6 à 7 millions de follicules primordiaux. Ce nombre décroît rapidement avant la naissance pour atteindre environ 1 à 2 millions à la naissance, puis 300.000 à 500.000 à la puberté.

Tout au long de la vie reproductive, cette réserve s’épuise principalement par atrésie folliculaire et, dans une moindre mesure, par l’ovulation (400 à 500 follicules ovulés au total).

À la ménopause, le stock résiduel est inférieur à 1 000 follicules, marquant la fin de la fertilité naturelle.

La diminution de la réserve ovarienne est influencée par des facteurs génétiques, environnementaux et pathologiques. Une prémutation du gène FMR1 (syndrome de l’X fragile) ou des expositions toxiques (tabac, chimiothérapie) peuvent accélérer cette perte.

La qualité des ovocytes décline également avec l’âge, en raison de l’accumulation d’anomalies chromosomiques et de dysfonctions mitochondriales.

3. Pourquoi évaluer la réserve ovarienne :

L’évaluation de la réserve ovarienne permet de :

– Prédire la réponse à une éventuelle stimulation ovarienne (réponse faible ou risque de réponse excessive).

– Adapter le protocole de stimulation et les doses de gonadotrophines.

– Orienter la démarche d’une exploration d’infertilité et informer la patiente sur ses chances de succès en AMP.

– Évaluer l’impact d’un facteur de risque avant un geste ou un traitement potentiellement délétère pour l’ovaire (chirurgie ovarienne, traitement gonadotoxique).

Une réserve ovarienne diminuée n’est pas synonyme d’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) : l’IOP est un diagnostic clinique et biologique (voir le chapitre dédié à l’IOP). Une réserve diminuée explique en revanche des difficultés de réponse aux traitements de fertilité.

4. Comment évaluer la réserve ovarienne :

Les outils les plus utilisés sont :

1) Compte des follicules antraux (CFA) :

Il est réalisé par échographie pelvienne par voie endovaginale, classiquement en début de cycle (J2 à J5). Il peut aussi être réalisé à un autre moment du cycle, mais il est alors à interpréter avec prudence.

Il consiste à compter les follicules antraux de 2 à 10 mm présents dans les deux ovaires. Les valeurs sont exprimées en nombre total (ovaire droit + ovaire gauche).

– Un CFA inférieur à 5-7 follicules au total évoque une réserve ovarienne diminuée, avec un risque de faible réponse à la stimulation en FIV.

– Un CFA supérieur à 15-20 follicules au total fait craindre une réponse excessive à la stimulation, avec un risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne.

Le CFA est l’un des meilleurs reflets de la réserve ovarienne, mais il dépend de l’opérateur et du matériel. Il est également diminué sous contraception hormonale, de façon réversible à l’arrêt.

2) Bilan hormonal :

Par ordre d’intérêt :

– L’AMH (hormone antimüllérienne).

– La FSH, éventuellement associée à la LH en cas de suspicion de SOPK.

– L’estradiol (E2).

a) AMH :

Voir le chapitre dédié à l’AMH (valeurs normales selon l’âge, classification, unités et points d’interprétation).

Le dosage peut être effectué à n’importe quel moment du cycle.

b) FSH :

Contrairement à l’AMH, la FSH est un marqueur plus fluctuant d’un cycle à l’autre.

Elle doit être dosée en début de cycle (J2 à J4) et interprétée en fonction de l’âge et de l’estradiolémie.

La FSH augmente lorsque la réserve ovarienne diminue, car l’hypophyse sécrète davantage de FSH pour stimuler des ovaires moins réactifs.

Les valeurs de référence varient d’un laboratoire à l’autre : en début de cycle, elles se situent habituellement entre 3 et 10 UI/L.

Une FSH supérieure à 10 UI/L évoque une réserve ovarienne diminuée, surtout si l’AMH est basse.

Attention : un estradiol élevé freine la sécrétion de FSH et peut normaliser faussement sa valeur.

La FSH ne doit donc jamais être interprétée sans l’estradiol.

c) Estradiol (E2) :

En début de cycle, l’estradiol est normalement inférieur à 50 pg/mL.

Un estradiol précocement élevé (supérieur à 60-80 pg/mL) témoigne d’un recrutement folliculaire avancé, fréquent lorsque la réserve est diminuée. Il peut masquer une FSH élevée.

Pris isolément, l’estradiol n’est pas un marqueur de réserve ovarienne : il sert surtout à interpréter correctement la FSH.

d) Inhibine B :

Produite par les petits follicules antraux, l’inhibine B diminue avec l’âge et avec la réserve ovarienne.

Sa forte variabilité d’un cycle à l’autre et d’une technique à l’autre limite son utilité : elle n’est pas recommandée en pratique courante.

5. Facteurs influençant la réserve ovarienne :

– Âge : l’âge est le principal facteur. Le déclin folliculaire s’accélère vers 37-38 ans, alors que la baisse de fertilité débute plus tôt, dès l’âge de 32 ans environ.

– Tabac : c’est le facteur environnemental le mieux documenté. Il accélère la perte folliculaire et avance l’âge de la ménopause d’environ un à quatre ans.

– Génétique : certaines anomalies (prémutation FMR1, syndrome de Turner) ou des antécédents familiaux de ménopause précoce sont associés à une réserve diminuée.

– Maladies : l’endométriose (en particulier l’endométriome) et les maladies auto-immunes peuvent réduire la réserve ovarienne.

– Chirurgie et gestes ovariens : les kystectomies ovariennes (notamment pour endométriome), la torsion d’annexe ou l’embolisation des artères utérines peuvent diminuer la réserve.

– Traitements gonadotoxiques : la chimiothérapie (notamment les agents alkylants) et la radiothérapie pelvienne altèrent les follicules.

– Infections : certaines infections ovariennes peuvent contribuer à une diminution de la réserve.

– Facteurs environnementaux : une exposition aux pesticides ou aux perturbateurs endocriniens est suspectée d’avoir un effet délétère, mais le niveau de preuve reste limité.

6. Implications cliniques :

1) Fertilité et AMP :

Une réserve ovarienne diminuée (AMH < 1,1 ng/mL, CFA < 7) prédit une réponse réduite à la stimulation en FIV, avec un risque accru d’annulation de cycle ou de faible recueil ovocytaire.

Elle ne reflète pas la qualité ovocytaire et ne prédit pas, à elle seule, l’échec d’une grossesse. Un seuil bas ne constitue pas en soi une contre-indication à une tentative d’AMP : la décision se prend en fonction de l’âge, du contexte et du projet de la patiente.

2) Insuffisance ovarienne prématurée (IOP) :

La réserve diminuée doit être distinguée de l’IOP.

La définition, les critères diagnostiques, le bilan étiologique et la prise en charge de l’IOP sont détaillés dans le chapitre dédié (voir ce chapitre).

3) Vieillissement reproductif :

La réserve ovarienne diminue naturellement avec l’âge, avec une accélération après 35 ans.

Ce déclin, associé à l’augmentation du taux d’aneuploïdie ovocytaire, explique la baisse de fertilité chez les femmes plus âgées.

7. Perspectives thérapeutiques :

Il n’existe actuellement aucun traitement validé pour augmenter la réserve ovarienne. Les stratégies visent à optimiser la fertilité résiduelle :

– Préservation de la fertilité : elle repose sur la vitrification ovocytaire et, dans un contexte médical (avant chimiothérapie), sur la cryoconservation de tissu ovarien. Les indications, les conditions et le cadre légal en France sont détaillés dans le chapitre dédié à la préservation de la fertilité (voir ce chapitre).

– Stimulation ovarienne adaptée : chez les patientes à faible réserve, augmenter les doses de gonadotrophines au-delà de 300 UI/jour n’a pas démontré de bénéfice. Le choix du protocole est individualisé.

– DHEA : son utilisation n’est pas recommandée en pratique courante, faute de preuves suffisantes.

– Recherche émergente : les thérapies par cellules souches ovariennes et l’activation in vitro de follicules dormants (technique IVA) restent expérimentales.

8. Conclusion :

La réserve ovarienne est un indicateur de la quantité de follicules restants, utile pour prédire la réponse à la stimulation et adapter la prise en charge en AMP.

Elle ne renseigne ni sur la qualité ovocytaire ni sur les chances de grossesse spontanée, et ne doit pas être confondue avec l’insuffisance ovarienne prématurée.