Gonococcie

1. Introduction :

La gonococcie, communément appelée blennorragie ou « chaude-pisse », est une IST causée par la bactérie Neisseria gonorrhoeae.

Le gonocoque est la 2^ème cause d’IST après celles qui sont dues au Chlamydia trachomatis.

Cette infection provoque des brûlures et/ou un écoulement purulent jaune par la verge, le vagin ou l’anus.

Elle se transmet lors de rapports sexuels, bucco-génitaux, vaginaux ou anaux.

Elle peut être à l’origine de complications, notamment la stérilité chez la femme.

Le traitement se fait par prise d’antibiotiques adaptés.

Elle est de déclaration obligatoire.

Malgré les progrès thérapeutiques, elle demeure un problème majeur de santé publique mondiale avec plus de 80 millions de nouveaux cas estimés chaque année selon l’OMS.

2. Agent pathogène :

Caractéristiques microbiologiques du gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) :

1) Identification et morphologie :

– Neisseria gonorrhoeae, ou gonocoque, est une bactérie découverte en 1879 par le scientifique allemand Albert Neisser.

– Il s’agit d’un diplocoque à Gram négatif, en forme de grain de café, appartenant à la famille des Neisseria.

– Il est aérobie strict, généralement présent en paires, et se localise en intra- ou extracellulaire, notamment dans les polynucléaires neutrophiles (bactérie intracellulaire facultative).

2) Tropisme et localisations :

– Le gonocoque présente un tropisme marqué pour les muqueuses : endocol (muqueuse endocervicale) +++, urètre, rectum, pharynx.

– Il envahit spécifiquement les muqueuses endocervicale et urétrale.

– La muqueuse vaginale est rarement concernée, sauf chez la fillette.

3) Épidémiologie et portage :

– Le gonocoque est un diplocoque Gram négatif, pathogène strict de l’espèce humaine.

– Il est très fragile dans le milieu extérieur et se cultive difficilement (survit mal en dehors de l’hôte).

– Le portage asymptomatique constitue un réservoir important :

. Fréquence variable : de 1 % (femmes consultant pour IVG, contraception ou dépistage) à 20 % (travailleuses du sexe).

– La période d’incubation est de 2 à 7 jours.

– Il est impliqué dans 10 à 15 % des salpingites aiguës dans les pays occidentaux, et 30 à 40 % dans les pays en voie de développement.

4) Particularités biologiques :

Cette bactérie présente plusieurs caractéristiques biologiques :

– Forme de grain de café accolés par leur face concave

– Fragilité : bactérie fragile, sensible à la dessiccation, difficile à conserver en dehors du corps humain.

– Présence de pili facilitant l’adhésion aux muqueuses

– Variabilité antigénique : capacité à exprimer de nombreux variants antigéniques, ce qui complique le développement d’un vaccin efficace.

– Capacité d’adaptation et développement de résistances.

3. Epidémiologie :

1) Prévalence mondiale :

– Incidence : Environ 87 millions de nouveaux cas par an dans le monde (OMS).

– Populations à risque :

. Adultes jeunes sexuellement actifs (15 à 25 ans +++).

. Personnes ayant des partenaires multiples.

. Partenaire diagnostiqué avec IST.

. Antécédents d’IST.

. Personne avec symptômes évocateurs.

. Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH).

. Non-utilisation du préservatif.

. Faible niveau socio-économique et d’éducation.

. Travailleuses du sexe.

. Détenues.

2) Mode de transmission :

– Transmission sexuelle +++ : rapports vaginaux, anaux, oro-génitaux (un contact sexuel sans pénétration peut suffire à une contamination).

– Transmission materno-fœtale lors de l’accouchement (ophtalmie purulente).

– Exceptionnellement inoculation indirecte par des objets souillés.

3) Facteurs favorisants :

– Rapport sexuel non protégé.

– Multiplicité des partenaires.

– Contexte de précarité ou de migration.

– Co-infection VIH (facilite l’acquisition et la transmission).

Nb : Le contrôle de la gonococcie est difficile en raison de la fréquence des infections asymptomatiques :

– peut-être 50 % des infections chez la femme sont asymptomatiques ou très peu symptomatiques, et

– au moins 10 % des hommes infectés sont asymptomatiques.

4. Physiopathologie :

Après contact avec la muqueuse du col utérin, le gonocoque adhère aux cellules épithéliales grâce à ses pili et ses protéines de surface.

Puis élaboration de protéases capables d’altérer les jonctions intercellulaires et les membranes cellulaires.

La bactérie pénètre ensuite dans les cellules épithéliales par endocytose, traverse l’épithélium et provoque une réaction inflammatoire intense dans le chorion sous-jacent, caractérisée par un afflux massif de polynucléaires neutrophiles. C’est à ce niveau que la bactérie se multiplie.

Cette inflammation génère les écoulements purulents typiques de l’infection.

En l’absence de traitement, l’infection peut s’étendre aux organes génitaux supérieurs (utérus, trompes, péritoine), provoquant des complications graves.

5. Différents aspects cliniques :

Voici le classement des manifestations cliniques de la gonococcie selon les populations affectées :

1) Manifestations chez l’homme :

– Urétrite purulente : manifestation principale avec écoulement purulent et brûlures mictionnelles​.

– Épididymite : inflammation de l’épididyme pouvant causer l’infertilité​.

2) Manifestations chez la femme :

– Vulvo-vaginite : inflammation vulvo-vaginale avec pertes anormales​.

– Bartholinite : infection des glandes de Bartholin.

– Cervicite : infection du col utérin, souvent asymptomatique​.

– Endométrite : infection de l’endomètre.

– Salpingite : infection des trompes de Fallope pouvant mener à l’infertilité​.

– Grossesse ectopique : complication de l’infection pelvienne​.

– Périhépatite : syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, extension de l’infection pelvienne.

3) Manifestations chez les deux sexes :

– Rectite : infection ano-rectale avec écoulement purulent anal​.

– Pharyngite : infection pharyngée, souvent asymptomatique​.

– Conjonctivite : atteinte oculaire par auto-contamination via les mains souillées​.

– Gonococcie disséminée : forme grave avec arthrites, polyarthralgies et lésions cutanées (dermatite)​.

4) Manifestations chez le nouveau-né :

– Infection néonatale : principalement l’ophtalmie néonatale gonococcique.

– Conjonctivite néonatale purulente : apparaît 2 à 5 jours après la naissance avec œdème palpébral, chémosis et écoulement purulent abondant​.

– Complications oculaires : ulcérations cornéennes et cécité possible sans traitement.​

Les formes asymptomatiques sont fréquentes, particulièrement chez la femme, ce qui favorise la transmission et les complications tardives comme l’infertilité dans les deux sexes.

6. Cas particuliers et situations spéciales :

1) Gonorrhée pendant la grossesse :

– Risques maternels et fœtaux :

. Accouchement prématuré.

. RPM.

. Chorioamniotite.

. Transmission néonatale (ophtalmie).

. Endométrite du post-partum.

– Dépistage :

. Systématique au 1^er trimestre si facteurs de risque.

. Répéter au 3^ème trimestre si facteurs de risque.

– Traitement spécifique :

. Ceftriaxone 500 mg IM dose unique.

. + Azithromycine 1 g PO dose unique.

. Contrôle de guérison obligatoire.

2) Gonorrhée chez l’homme (partenaire) :

– Présentation clinique :

. Urétrite aiguë symptomatique dans 90 % des cas :

. Écoulement urétral purulent abondant.

. Dysurie intense, brûlures mictionnelles.

. Rougeur du méat urétral.

. Incubation : 2-5 jours.

– Complications possibles :

. Épididymite (douleur testiculaire).

. Prostatite.

. Orchi-épididymite.

. Sténose urétrale (rare).

. Infection disséminée.

– Traitement identique à celui de la femme.

3) Pharyngite gonococcique :

– Particularités :

. Souvent asymptomatique (90 % des cas).

. Source de transmission lors de rapports oro-génitaux.

. Diagnostic par PCR pharyngée.

. Réservoir d’échecs thérapeutiques.

– Signes cliniques (si symptomatique) :

. Pharyngite érythémateuse.

. Amygdales inflammatoires.

. Adénopathies cervicales.

– Traitement :

. Ceftriaxone IM privilégiée (meilleure pénétration que fluoroquinolones).

. Échecs plus fréquents : contrôle de guérison systématique.

4) Rectite gonococcique :

– Populations concernées :

. Femmes (contamination vaginale descendante).

. HSH (rapports anaux réceptifs).

– Clinique :

. Souvent asymptomatique.

. Si symptomatique :

. Écoulement rectal purulent ou sanglant.

. Ténesme, prurit anal.

. Douleurs ano-rectales.

– Diagnostic :

. Prélèvement rectal avec PCR.

. Anuscopie si symptomatique.

– Traitement :

. Identique aux autres localisations.

. Ceftriaxone 500 mg IM préférée.

5) Infection gonococcique chez les HSH :

– Particularités épidémiologiques :

. Prévalence élevée (5-15 %).

. Localisations multiples fréquentes (urètre, pharynx, rectum).

. Co-infection VIH fréquente.

. Résistances antibiotiques plus fréquentes.

– Stratégie de dépistage :

. Dépistage tous les 3-6 mois recommandé.

. Prélèvements multisite systématiques : urétral ou urinaire, pharyngé, rectal.

. Associer dépistage VIH, syphilis, hépatites.

7. Diagnostic clinique :

1) Atteintes uro-génitales chez l’homme :

a) Urétrite antérieure aiguë (forme la plus fréquente) :

L’incubation dure généralement 2 à 7 jours.

Les symptômes incluent :

. Début brutal par de fortes brûlures mictionnelles ou à l’éjaculation (classique « chaude-pisse » ou « lames de rasoir »).

. Écoulement urétral purulent, jaune-verdâtre, souvent abondant.

. Méat urétral rouge et œdématié.

. Pollakiurie.

L’affection est isolée, non fébrile.

L’interrogatoire recherche le contage et les différents partenaires à traiter.
L’examen doit rechercher d’autres foyers muqueux : oculaires, anaux, buccaux.

b) Formes compliquées : 

– Des complications précoces s’accompagnant parfois de fièvre sont possibles ; elles sont à rechercher systématiquement :

. Balanite.

. Prostatite aiguë.

. Épididymite ou orchi-épididymite : très douloureuse avec risque de stérilité par azoospermie.

. Sténose urétrale (complication tardive).

– A long terme : rétrécissements urétraux avec leurs conséquences éventuelles en amont sur le rein.

2) Atteinte uro-génitale chez la femme :

a) Cervicite : (50-80 % asymptomatiques) :

Lorsque symptomatique :

. Leucorrhées purulentes jaunâtres.

. Dysurie.

. Métrorragies.

. Dyspareunie.

Nb : L’urétrite gonococcique peut simuler une cystite provoquée par un bacille entérique, bien que l’ECBU soit négatif puisque les gonocoques ne poussent pas sur les milieux de culture utilisés en routine pour le diagnostic d’infection des voies urinaires.

b) Complications ascendantes : (10-20 % des cas non traités) :

– Bartholinite.

– Endométrite.

– Salpingite aiguë (complication majeure).

– Abcès tubo-ovarien.

– Pelvipéritonite.

– Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite).

– En cas de grossesse : il y a un risque de RPM et de chorioamniotite.

Pour plus de détails : Cf chapitre spécial

3) Atteintes dans les deux sexes :

a) Formes sexuelles extragénitales :

– Pharyngite gonococcique : souvent asymptomatique, parfois odynophagie modérée mimant une angine banale.

– Ano-rectite : généralement asymptomatique ou peu symptomatique. Peut entraîner prurit anal, ténesme, écoulement purulent et rectorragies.

– Conjonctivite : chez l’adulte par auto-inoculation, chez le nouveau-né par contamination lors de l’accouchement (ophtalmie néonatale).

b) Gonococcies disséminées : (rares, 0,5-3 % des cas)

Elles surviennent surtout chez les femmes.

La plupart des épisodes d’IGD sont relativement modérées en comparaison avec la méningococcémie.

De nombreux patients avec une IGD n’ont pas de symptômes locaux d’infection gonococcique.

– Les IGD se traduisent classiquement par une septicémie subaiguë à gonocoque avec :

. Arthrites septiques aiguës fébriles (mono ou oligoarthrite) : elles sont de deux types : soit une polyarthrite des petites articulations (temporo-maxillaire, phalangienne, métacarpienne ou métatarsienne), soit une monoarthrite d’une grosse articulation (genou, épaule, hanche).

. Syndrome arthrite-dermatite (fièvre, polyarthralgies, lésions cutanées : macules, papules, plus rarement des vésiculo-pustules de 1 à 5 mm de diamètre) au niveau des doigts, orteils, poignets, genoux, talons et plus rarement le tronc.

Les hémocultures sont souvent positives à cette phase.

Le diagnostic bactériologique n’est pas toujours possible : il faut multiplier les sites de prélèvement sans oublier le col utérin ; le diagnostic d’IGD est certain lorsque les gonocoques sont retrouvés dans le sang, les lésions cutanées ou le liquide synovial.

– Les autres manifestations systémiques sont plus rares : méningites, endocardites, myocardites et périhépatites.

4) Gonococcie du nouveau-né et de l’enfant :

– Chez le nouveau-né :

. Conjonctivites néonatales : la contamination lors de l’accouchement au cours du passage de la filière génitale peut entraîner une conjonctivite bilatérale purulente (avec risque de cécité) ; la prophylaxie repose sur l’instillation conjonctivale systématique d’un collyre à l’érythromycine ou à la tétracycline ;

. Les nouveau-nés peuvent aussi contracter une infection pharyngée, respiratoire (pneumopathie), ou bien développer un sepsis gonococcique.

– Chez l’enfant : on peut avoir une vulvo-vaginite (qui touche les filles prépubères) ; la contamination peut être soit sexuelle, soit non sexuelle par l’intermédiaire de linge souillé.

8. Diagnostic positif :

Suspecté cliniquement, le diagnostic de gonococcie repose sur la mise en évidence de Neisseria gonorrhoeae par des examens microbiologiques dont la qualité des prélèvements conditionne la fiabilité.

1) Prélèvements microbiologiques :

a) Sites de prélèvement :

La multiplicité des sites et la qualité technique des prélèvements sont essentielles en raison de la fragilité du gonocoque.

– Chez la femme :

. Endocol : site principal et le plus rentable.

. Urètre : en cas d’écoulement urétral ou de dysurie.

. Glandes de Skene et de Bartholin : si signes inflammatoires locaux.

. Rectum : si rapports anaux.

. Pharynx : si rapports oro-génitaux.

. Prélèvement vaginal : possible pour les TAAN (auto-prélèvement).

– Chez l’homme hétérosexuel :

. Urètre : prélèvement par écouvillonnage urétral ou premier jet urinaire.

. Pharynx et rectum : si rapports oro-génitaux ou anaux.

– Chez l’homme ayant des rapports avec des hommes (HSH) :

. Urètre, pharynx et rectum : prélèvements systématiques des trois sites.

– En cas de formes disséminées :

. Hémocultures (si fièvre, signes septiques).

. Liquide articulaire (si arthrite).

. Prélèvements cutanés des lésions.

b) Conditions de prélèvement et transport :

– Prélèvement par écouvillonnage avec écouvillon stérile adapté.

– Ensemencement immédiat (idéalement au laboratoire) ou utilisation d’un milieu de transport spécifique (type Amies avec charbon).

– Délai de transport : maximum 24 heures à température ambiante.

– Éviter la réfrigération (le gonocoque est thermosensible).

– Idéalement avant toute antibiothérapie.

2) Méthodes diagnostiques :

a) Examen direct au microscope (coloration de Gram) :

– Technique :

. Étalement du prélèvement sur lame.

. Coloration de Gram ou bleu de méthylène.

. Recherche de diplocoques Gram négatif en « grain de café », intracellulaires (dans les polynucléaires neutrophiles altérés).

– Sensibilité :

. Homme (urétrite symptomatique) : 90–95 % (très performant au stade aigu sur « goutte matinale » prélevée avant miction).

. Femme (prélèvement endocervical) : 50–70 % (sensibilité variable).

. Sites extra-génitaux : très faible (< 50 %).

– Valeur diagnostique :

. Diplocoques intracellulaires : forte valeur prédictive positive, permet le diagnostic.

. Diplocoques extracellulaires : aucune valeur diagnostique (présence possible de Neisseria saprophytes commensales).

– Avantages :

. Résultat immédiat (en quelques minutes).

. Peu coûteux.

. Permet orientation thérapeutique rapide.

– Limites :

. Nécessite confirmation par culture ou PCR en cas de négativité avec forte suspicion clinique.

b) Culture bactériologique :

La culture constituait depuis longtemps la technique de référence pour le diagnostic de certitude.

– Milieux de culture :

. Gélose chocolat enrichie (gélose au sang cuit) additionnée d’antibiotiques sélectifs (milieu de Thayer-Martin ou Martin-Lewis).

– Conditions de culture :

. Atmosphère enrichie en CO₂ (5–10 %).

. Température : 35–37 °C.

. Délai de résultat : 24–48 heures.

– Avantages :

. Spécificité 100 %.

. Permet identification bactériologique formelle.

. Réalisation de l’antibiogramme (indispensable devant l’émergence de résistances).

. Surveillance épidémiologique des résistances aux antibiotiques.

– Limites :

. Sensibilité inférieure aux TAAN (80–90 %).

. Nécessite prélèvement de qualité et transport rapide.

. Fragilité extrême du gonocoque (sensible au froid, à la dessiccation).

. Délai de rendu plus long.

– Indications prioritaires :

. Suspicion de résistance (échec thérapeutique).

. Formes compliquées (IGD, arthrite, endocardite).

c) Tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN/PCR) +++ :

Technique de référence actuelle recommandée en première intention.

– Types de tests :

. PCR classique.

. PCR en temps réel.

. Tests multiplexes (détection simultanée gonocoque + Chlamydia trachomatis +++).

– Échantillons possibles :

. Prélèvement endocervical.

. Premier jet urinaire (10–20 mL, auto-prélèvement possible).

. Prélèvement vaginal (auto-prélèvement).

. Prélèvements pharyngés, rectaux.

. Liquides biologiques (liquide articulaire).

– Performances :

. Sensibilité : > 95–99 %.

. Spécificité : > 99 %.

. Délai de résultat : 24–48 heures.

– Avantages :

. Très haute sensibilité, notamment sur sites extra-génitaux.

. Auto-prélèvement possible (améliore acceptabilité du dépistage).

. Détection simultanée de plusieurs pathogènes (Chlamydia +++).

. Moins de contraintes de transport.

. Résultats rapides.

– Limites :

. Pas d’antibiogramme direct (nécessite culture complémentaire si résistance suspectée).

. Coût plus élevé.

. Risque de faux négatifs (mutations cibles, d’où importance de choisir kits PCR validés et régulièrement mis à jour par le laboratoire).

– Stratégie diagnostique actuelle :

. Chez les sujets symptomatiques :

. TAAN en première intention (avec culture si disponible pour antibiogramme).

. Chez les sujets asymptomatiques (dépistage) :

. Homme : PCR sur premier jet urinaire.

. Femme : PCR sur auto-écouvillonnage vaginal ou endocervical.

d) Tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) :

– Tests immuno-chromatographiques disponibles (semblables aux tests de grossesse).

– Sensibilité et spécificité inférieures aux TAAN.

– Utilisables en dépistage rapide (résultat en 15–30 minutes).

– Confirmation nécessaire par TAAN ou culture.

3) Examens complémentaires et dépistage associé :

a) Dépistage systématique des autres IST (obligatoire) :

Toute gonococcie diagnostiquée impose un bilan IST complet :

– Recherche Chlamydia trachomatis : systématique (co-infection dans 20–40 % des cas) : prélèvement endocervical, vaginal ou urétral/analyse PCR.

– Sérologie VIH : obligatoire.

– Sérologie syphilis (TPHA-VDRL) : obligatoire.

– Sérologies hépatites B et C : recommandées.

– Prélèvement vaginal : recherche Trichomonas vaginalis, Candida albicans, vaginose bactérienne.

b) En cas de complications ou formes disséminées :

– NFS : hyperleucocytose à polynucléaires, syndrome inflammatoire.

– CRP : élévation, suivi de l’évolution sous traitement.

– Hémocultures : si fièvre, frissons (IGD).

– Échographie pelvienne : si suspicion de salpingite, abcès tubo-ovarien, hydrosalpinx.

– Cœlioscopie diagnostique : parfois nécessaire pour confirmer salpingite compliquée.

– Ponction articulaire : analyse du liquide (culture, formule cellulaire).

– Radiographies ostéo-articulaires : si arthrite.

4) Absence de tests sérologiques :

Il n’existe pas de sérologie fiable pour le diagnostic de gonococcie :

– Pas de réponse immunitaire durable.

– Pas d’immunité protectrice : réinfections fréquentes possibles.

– Aucun vaccin disponible à ce jour.

Stratégie diagnostique recommandée 2025

Conclusion :

Le diagnostic de gonococcie repose actuellement sur les TAAN (PCR) en première intention pour leur excellente sensibilité, avec maintien de la culture pour surveillance des résistances et antibiogramme en cas de complications ou d’échec thérapeutique.

Le dépistage systématique des co-infections, notamment Chlamydia, est indispensable.

9. Complications et séquelles :

La gonococcie peut entraîner des complications potentiellement graves chez la femme, l’homme et le nouveau-né, tant en l’absence de traitement que lors de retard diagnostic.

La connaissance précise de ses complications est indispensable pour optimiser le dépistage, instaurer une thérapeutique adaptée et prévenir les séquelles à long terme.

1) Chez la femme :

a) Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) :

– Endométrite : inflammation de l’endomètre.

– Salpingite : inflammation des trompes (complication la plus fréquente).

– Abcès tubo-ovarien : masse douloureuse pelvienne, fièvre élevée ; prise en charge chirurgicale parfois nécessaire.

– Pelvipéritonite : péritonite pelvienne localisée.

– Hydrosalpinx : distension liquidienne des trompes après salpingite.

– Périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : douleurs de l’hypochondre droit, adhérences périhépatiques en « cordes de violon » (peut survenir sans salpingite apparente).

b) Autres complications locales :

– Cervicite chronique : risque d’ectropion, leucorrhée persistante.

– Bartholinite : abcès glande de Bartholin (souvent nécessite drainage).

– Skénite : inflammation des glandes de Skene (para-urétrales).

– Sténose urétrale : rare.

– Péritonite généralisée : extension de l’infection au péritoine.

c) Conséquences à long terme :

– Infertilité tubaire : risque de :

. 10–20 % après un épisode de salpingite.

. 40–60 % après trois épisodes ou plus.

– GEU : risque multiplié par 7 à 10.

– Douleurs pelviennes chroniques.

– Dyspareunie.

2) Chez l’homme :

– Urétrite : principale forme d’expression.

– Orchi-épididymite : complication la plus fréquente (10–20 % des urétrites non traitées).

– Sténose urétrale : suite infection chronique (1–2  %).

– Infertilité : obstruction épididymaire bilatérale.

– Prostatite chronique.

3) Complications générales (rares mais graves) :

a) Infection gonococcique disséminée (IGD) : 0,5–1  % des cas

– Syndrome arthrite-dermatite :

. Fièvre, frissons.

. Polyarthralgies migratrices.

. Lésions cutanées maculo-papuleuses évoluant en pustules à base érythémateuse, bulles hémorragiques, nécrose centrale (surtout aux extrémités).

. Ténosynovite.

– Arthrite septique gonococcique :

. Mono- ou oligoarthrite (genou, poignet, cheville atteints en premier).

. Épanchement articulaire purulent.

. Risque de séquelles articulaires.

b) Autres localisations rares :

– Myopéricardite.

– Endocardite : exceptionnelle mais grave.

– Méningite : très rare.

– Ostéomyélite : exceptionnellement.

– Septicémie : rare, pronostic très sévère.

4) Complications obstétricales :

a) Pendant la grossesse :

– Risque d’infection ascendante :

. Avortement spontané (rare).

. Accouchement prématuré.

. RPM.

. Chorioamniotite.

. Endométrite du post-partum / postabortum.

b) Transmission périnatale :

– Ophtalmie néonatale (conjonctivite purulente) :

. Apparition 2–5 jours après la naissance.

. Risque de cécité en l’absence de traitement.

. Prévention : pommade oculaire à base d’antibiotique (érythromycine 0,5 % ou tétracycline 1  %) appliquée systématiquement (nitrate d’argent abandonné).

– Septicémie néonatale : rare.

– Arthrite néonatale : exceptionnelle.

– Rhinite néonatale : infection nasopharyngée.

– Infection anorectale néonatale : possible après accouchement voie basse.

10. Traitement :

1) Principes du traitement :

L’émergence de résistances aux antibiotiques constitue un défi majeur. Le traitement doit être :

– Précoce et rapide (rompre la chaîne de contamination).

– Probabiliste initial puis adapté à l’antibiogramme.

– Systématiquement associé à un traitement anti-chlamydiae.

– Accompagné du dépistage et traitement des partenaires.

2) Schémas thérapeutiques recommandés :

a) Infections non compliquées (urétrite, cervicite, pharyngite, ano-rectite) :

Étape 1 : Traitement « minute » anti-gonocoque (J1)

Première intention : Céphalosporine 3ème génération +++

– Ceftriaxone (Rocéphine ®) : TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE

. Présentation : 500 mg/2 ml (poudre et solvant pour solution injectable IM) [B/1].

. Posologie : 500 mg en injection IM unique.

. Avantages : efficacité > 99 %, demi-vie longue, pénétration tissulaire excellente, active sur toutes les localisations (pharynx, rectum).

– Alternative orale (si voie parentérale impossible) :

. Céfixime (Oroken ®) cp 200 mg [B/8].

. Posologie : 400 mg per os (2 cp en une prise unique).

Deuxième intention (allergie aux céphalosporines) :

– Fluoroquinolones (si antibiogramme favorable) :

. Ciprofloxacine (Ciflox cp 500 mg ® [B/12] ou bien Ciprolon 500 ® [B/10]) : 500 mg per os (1 cp) en une prise unique.

. Ofloxacine (Oflocet ® cp 200 mg [B/10] : 400 mg per os (2 cp) en une prise.

. ⚠️ ATTENTION :

. Résistances croissantes (> 30 % dans certaines régions).

. A n’utiliser qu’après antibiogramme confirmant la sensibilité.

. Contre-indiquées pendant la grossesse et l’allaitement.

– Autres alternatives (d’exception) (mais non recommandées en cas d’atteinte pharyngée ou de grossesse (privilégier ceftriaxone/azithromycine)) :

. Spectinomycine : 2 g IM (+ azithromycine 2 g per os). 

. Gentamicine : 240 mg IM (+ azithromycine 2 g per os).

Étape 2 : Traitement anti-Chlamydia complémentaire (J1 à J7)

Première intention :

– Doxycycline (Vibramycine N ®) 100 mg [B/5] :

. Posologie :

. > 60 kg : 200 mg/jour (2 cp) en 1 ou 2 prises pendant 7 jours.

. ≤ 60 kg : 200 mg le 1^er jour, puis 100 mg/jour pendant 6 jours.

. Prise : au milieu d’un repas.

. Contre-indications :

. Grossesse et allaitement.

. Enfants < 8 ans.

. Effets secondaires : photosensibilisation, troubles digestifs.

Alternatives (en cas de grossesse, allaitement, contre-indication à la doxycycline) :

– Azithromycine (Zithromax ® cp 250 mg [B/6] ou monodose [B/4]) :

. Posologie : 1 g per os en dose unique.

. Avantages : prise unique, bonne observance.

. Limites : résistances croissantes, plus coûteuse.

– Érythromycine (Erycocci ®) sachets 500 mg [B/12] :

. Posologie : 2 sachets × 2/jour (2 g/jour), avant les repas, pendant 7 jours.

. Effets secondaires : troubles digestifs fréquents.

*) Schémas thérapeutiques classiques alternatifs :

Traitement classique des cervicites à gonocoque (moins utilisé aujourd’hui) :

. Biclinocilline ® (pénicilline retard) : 3 millions UI/jour IM pendant 3 jours. Limites : résistances fréquentes aux pénicillines.

. Extencilline ® (benzathine-benzylpénicilline) : 600.000 UI/jour IM pendant 4 jours. Utilisation limitée aujourd’hui.

. Rovamycine ® (spiramycine) cp 3 MUI [B/10] : 6 à 9 MUI/jour en 2-3 prises pendant 4 jours. Efficacité variable.

Note : Ces schémas sont progressivement abandonnés en raison de l’émergence des résistances.

b) Infections compliquées :

– Salpingite/Endométrite :

. Hospitalisation souvent nécessaire.

. Ceftriaxone 1g IV/24h + Doxycycline 200 mg/j + Métronidazole.

. Durée : 10-14 jours.

– Infection disséminée (arthrite, septicémie) :

. Hospitalisation obligatoire.

. Traitement initial hospitalier : Ceftriaxone 1-2 g IM ou IV/jour pendant 7-14 jours.

. Alternative : céfotaxime 1 g IV/8 h.

. Relais oral possible après amélioration clinique.

. Traitement de l’arthrite :

. Drainage articulaire si épanchement important.

. Kinésithérapie précoce.

. Durée totale : 7-14 jours.

3) Traitements des situations particulières :

a) Grossesse et allaitement : déjà dans le protocole.

– 1ère intention : Ceftriaxone 500 mg IM dose unique + Azithromycine 1 g per os dose unique.

– Si allergie aux céphalosporines : Spectinomycine 2 g IM dose unique.

Note : Test de contrôle recommandé dans tous les cas après traitement, surtout si alternative utilisée.

c) Pharyngite ou rectite gonococcique :

– Même traitement que la cervicite.

d) Ophtalmie néonatale :

– Ceftriaxone 25-50 mg/kg IV ou IM dose unique (max 125 mg).

– Lavages oculaires fréquents au sérum physiologique.

4) Mesures associées obligatoires :

a) Hygiène et comportement :

– Abstinence sexuelle jusqu’à guérison complète (7 jours après traitement).

– Préservatifs lors des rapports ultérieurs.

– Hygiène intime :

. Toilette externe uniquement (pas de douche vaginale).

. Savon doux, pH neutre.

. Serviettes personnelles.

– Information : éducation sur les IST, modes de prévention.

– Vaccination contre l’hépatite B si non immunisé.

b) Traitement des partenaires sexuels :

OBLIGATOIRE et URGENT :

– Tous les partenaires des 60 derniers jours doivent être contactés, dépistés et traités (même schéma thérapeutique, même si asymptomatiques).

– Traitement épidémiologique systématique sans attendre les résultats.

– Conseil et dépistage des autres IST.

c) Traitement des co-infections :

– Trichomonas vaginalis :

. Métronidazole (Flagyl ®) : 2 g per os en dose unique ou bien 500 mg × 2/jour pendant 7 jours.

. Ou Tinidazole : 2 g per os en dose unique.

. Important : traiter avant ou simultanément au gonocoque (le gonocoque peut persister dans les phagosomes de Trichomonas).

. Traitement simultané du partenaire obligatoire.

– Candidose associée :

. Traitement antifongique local ou systémique selon la sévérité.

– VIH :

. Orientation vers un centre spécialisé.

5) Contrôle et suivi après traitement :

a) Test de guérison (Test Of Cure – TOC) :

– Indications systématiques :

. Délai : 7 jours après la fin du traitement (si culture) et 3 semaines (si PCR).

. Sites : Tous les sites initialement infectés.

b) Suivi clinique :

– A 7 jours :

. Vérification de la disparition des symptômes.

. Contrôle de l’observance.

. Confirmation du traitement des partenaires.

– A 1 mois :

. Contrôle bactériologique de guérison.

. Dépistage d’éventuelle réinfection.

. Bilan des autres IST (sérologies).

– A 3-6 mois :

. Nouveau dépistage recommandé (risque de réinfection).

. Méthode : PCR ou culture.

. Renforcement de la prévention.

c) Critères de guérison :

– Guérison confirmée si :

. Disparition complète des symptômes.

. Examen clinique normal.

. Contrôles bactériologiques négatifs à J7 et M1.

. Absence de réinfection.

– En cas d’échec thérapeutique :

. Vérifier l’observance et le traitement des partenaires.

. Réaliser une culture avec antibiogramme.

. Adapter le traitement selon l’antibiogramme.

. Rechercher une localisation pharyngée ou rectale non diagnostiquée.

11. Evolution et pronostic :

Il convient de contrôler la guérison bactériologique 5 à 8 jours après l’arrêt du traitement.

– Non traitée, l’infection persiste :

. menaçant de dissémination viscérale, de stérilité chez la femme, de prostatite chronique ou de séquelles urétrales sténosantes chez l’homme,

. permettant la propagation de l’infection.

– Traitée précocement, l’évolution est favorable :

. l’urétrite disparaît en 24 à 48 heures,

. les autres localisations sont plus longues à disparaître,

. la persistance doit faire rechercher un autre germe associé avant d’évoquer une urétrite non spécifique post-gonococcique.

– La persistance d’une infection après un traitement correct doit faire rechercher :

. un autre agent microbiologique associé : Chlamydia, Trichomonas, Mycoplasme,

. une mauvaise compliance au traitement,

. une recontamination vénérienne (« effet ping-pong »),

. une résistance à l’antibiotique utilisé.

12. Prévention :

1) Prévention primaire :

– Mesures individuelles :

. Protection lors des rapports sexuels :

. Utilisation systématique et correcte du préservatif masculin ou féminin, seul moyen réellement efficace contre la transmission des IST (y compris lors des rapports vaginaux, anaux et oraux).

. Lubrifiants recommandés : à base d’eau ou de silicone (éviter les huiles, qui dégradent le latex).

. Réduction du nombre de partenaires sexuels et connaissance du statut sérologique.

. Dépistage régulier recommandé pour toute personne ayant des partenaires multiples ou changeants.

. Consultation dès l’apparition de symptômes évocateurs d’IST.

. Prise en charge précoce des partenaires en cas de diagnostic.

– Éducation sexuelle :

. Sensibilisation aux IST et à leurs conséquences (infertilité, complications graves…).

. Promotion du dépistage régulier et des comportements sexuels à moindre risque.

. Déstigmatisation du recours au dépistage et au traitement.

2) Prévention secondaire :

– Dépistage ciblé systématique chez les populations à risque : jeunes adultes, hommes ayant des rapports avec des hommes, travailleurs du sexe, partenaires de personnes atteintes d’IST…

– Sites de dépistage selon les pratiques sexuelles :

. Urétéral (homme), cervical/vaginal (femme).

. Pharyngé et ano-rectal si rapports oro-génitaux ou anaux.

– Utilisation préférentielle de tests PCR multiplex (détection simultanée des principaux agents d’IST).

– Dépistage et prise en charge rapide des co-infections (Chlamydia, VIH, syphilis…).

3) Prévention tertiaire :

– Traitement précoce et adapté de la gonococcie, selon les recommandations et les antibiogrammes locaux.

– Notification systématique des partenaires sexuels, récente (jusqu’à 2 mois).

– Conseils au patient :

. S’abstenir de tout rapport sexuel jusqu’à la fin du traitement ET disparition complète des symptômes.

. Si rapport inévitable : préservatif impératif jusqu’à la guérison confirmée.

– Suivi post-traitement : contrôle microbiologique et dépistage réitéré à distance.

4) Prophylaxie du nouveau-né :

– Prévention de l’ophtalmie gonococcique néonatale :

. Instillation oculaire systématique dans les 2 heures suivant la naissance pour tous les nouveau-nés.

. Produits recommandés :

. Pommade d’érythromycine 0,5 % : produit de référence dans la plupart des pays.

. Pommade de tétracycline 1 % : alternative efficace.

. Nitrate d’argent 1 % (méthode de Credé) : abandonné dans la majorité des pays (irritations, efficacité moindre).

– Dépistage et traitement de la mère lors du suivi prénatal (prévention la plus efficace).

A retenir  :

La prévention de la gonococcie passe par l’éducation et la responsabilisation individuelle, un dépistage régulier et adapté, la notification des partenaires, et la protection du nouveau-né.

Le préservatif, le dépistage combiné et la prise en charge précoce restent les piliers de l’action médicale et publique contre cette IST.

13. Aspects médico-légaux et sociaux de la gonococcie :

La gonococcie peut être soumise à une déclaration obligatoire (anonyme) selon la législation nationale, pour surveiller l’épidémiologie des IST.

Le diagnostic d’IST entraine souvent des répercussions psychologiques : sentiment de honte, crainte d’infertilité, stigmatisation et impact sur le couple ; un soutien psychologique peut s’avérer nécessaire.

Sur le plan médico-légal et éthique :

– La notification des partenaires est une obligation éthique du médecin (patient ou soignant, anonymat respecté).

– Le dépistage doit se faire avec le consentement éclairé ; l’information et la confidentialité sont primordiales, notamment pour les mineurs qui peuvent bénéficier de soins sans autorisation parentale selon la législation.

Une attention spécifique est portée aux populations vulnérables : travailleuses du sexe, migrants, personnes en situation précaire et détenus ; pour chacune, l’accès au dépistage, à un accompagnement respectueux et à un traitement équitable doit être facilité.

14. Conclusion :

La gonococcie reste une IST majeure aux conséquences potentiellement graves, notamment en termes de santé reproductive.

La progression alarmante des résistances aux antibiotiques en fait un enjeu de santé publique prioritaire.

La prévention repose sur l’éducation sexuelle, l’utilisation systématique du préservatif, le dépistage régulier des populations à risque et le traitement précoce avec notification des partenaires.

La vigilance des professionnels de santé et la recherche de nouvelles solutions thérapeutiques et préventives sont essentielles pour contrôler cette infection dans les années à venir.