1. Traitement de première intention :
1) Métronidazole (FLAGYL®) : traitement de référence
a) Voie orale (recommandée) :
– Métronidazole 500 mg x2/jour pendant 7 jours (schéma préférentiel).
– Alternative : Métronidazole 2 g en dose unique per os (efficacité moindre : 80 % vs 90 %) (⇒ n’est PLUS recommandé).
b) Voie vaginale :
– Gel Métronidazole 0,75% : 1 applicateur (5g) intravaginal / jour pendant 5 jours.
– Alternative : Ovule Métronidazole 500 mg : 1 ovule/jour pendant 7-10 jours.
2) Autres imidazolés :
a) Secnidazole (SECNIDAZOLE ®) :
– 2 g en prise unique per os pendant le repas.
– Granulés à disperser dans eau ou aliments.
– Efficacité : 85-90 %.
– Avantage : prise unique (meilleure observance).
b) Tinidazole (FASIGYNE ®) :
– 2 g/jour pendant 2 jours (schéma actualisé).
– Ou 1 g/jour pendant 5 jours.
– Le schéma à 4 cp en une prise est obsolète.
– Efficacité : 85-90 %.
3) Clindamycine : alternative de choix
a) Voie vaginale (recommandée) :
– Ovule Clindamycine 100 mg : 1 ovule/jour pendant 3 jours.
– Crème Clindamycine 2 % : 1 applicateur (5 g)/jour pendant 7 jours.
– Efficacité : voie vaginale : 80-85 % de guérison.
b) Voie orale :
– Clindamycine 300mg x2/jour pendant 7 jours.
– Réservée si échec ou CI voie vaginale.
– Risque colite pseudomembraneuse plus élevé (voie orale).
4) Autres alternatives (si CI imidazolés ET clindamycine) :
a) Déqualinium chlorure (FLUOMIZIN ®) – NOUVEAU
– Ovule 10 mg : 1 ovule/jour pendant 6 jours.
– Antiseptique vaginal à large spectre.
– Efficacité : 70-75 % (inférieure aux antibiotiques).
– Avantages :
. Aucune CI (sauf allergie) ; possible grossesse et allaitement.
. Pas d’effet systémique ; pas d’interaction médicamenteuse.
– Inconvénient : efficacité moindre.
b) Antibiotiques bêtalactamines (usage limité) :
– Amoxicilline 500 mg x3/jour pendant 7 jours.
– Amoxicilline-acide clavulanique 1g x2/jour pendant 7 jours.
– Efficacité modeste (60-70 %).
– Réservés si toutes autres options impossibles.
– Pas recommandés en routine.
2. Contre-indications et précautions :
1) Métronidazole (et imidazolés) :
– Contre-indications absolues :
. Allergie aux imidazolés (nitro-imidazolés).
. Premier trimestre de grossesse (éviter si possible).
. Porphyrie aiguë.
– Contre-indications relatives :
. Allaitement : arrêt 12-24 h après dose unique, 48 h si traitement prolongé.
. Troubles neurologiques centraux (épilepsie, neuropathies).
. Insuffisance hépatique sévère (réduire dose).
. Insuffisance rénale sévère (ajuster dose).
– EFFET ANTABUSE – PRÉCAUTION MAJEURE :
. Symptômes si alcool : flush, céphalées, nausées/vomissements, tachycardie, dyspnée, hypotension.
. Consigne IMPÉRATIVE :
. PAS D’ALCOOL pendant le traitement.
. + 48-72 h APRÈS la dernière prise.
. Informer clairement la patiente (observance ++).
. Vérifier absence d’alcoolisme chronique.
– Interactions médicamenteuses importantes : Anticoagulants oraux (AVK), lithium, disulfirame, phénytoïne, ciclosporine.
– Effets indésirables fréquents :
. Digestifs : nausées (10-15 %), vomissements, goût métallique, dyspepsie, diarrhée.
. Neurologiques : céphalées (5-10%), vertiges.
. Urinaires : urines foncées (sans gravité, prévenir patiente)
. Candidose secondaire (10-15 %) : traitement antifongique si besoin.
2) Clindamycine :
– Contre-indications absolues :
. Allergie clindamycine / lincomycine.
. Antécédent de colite pseudomembraneuse (C. difficile).
. Antécédent de colite associée aux antibiotiques.
– Contre-indications relatives :
. MICI (Crohn, RCH) : utiliser avec prudence.
. Insuffisance hépatique sévère.
. Allaitement (passage lait, risque modification flore bébé).
– Effets indésirables spécifiques :
. Colite pseudomembraneuse à C. difficile (rare mais grave) : 0,1-10 % selon voie administration.
. Plus fréquent voie orale.
. Symptômes : diarrhée sanglante, douleurs abdominales, fièvre.
. Si suspicion : arrêt immédiat + coproculture + traitement spécifique.
. Diarrhée simple (5-10 %) : bénigne, autolimitée.
. Irritation vaginale locale (voie vaginale) : 5 %.
. Altération latex préservatifs (huile minérale excipient).
3. Situations particulières :
1) Grossesse :
– Traitement topique préféré : métronidazole vaginal ou clindamycine vaginale.
– Le métronidazole per os (1 g par jour pendant 7 jours) peut être utilisé, mais il est préférable d’éviter son utilisation au cours du premier trimestre.
– Certaines recommandations suggèrent de retarder l’allaitement jusqu’à 24 heures après la fin du traitement par métronidazole.
– Le traitement des femmes enceintes avec antécédent d’accouchement prématuré est particulièrement important, car il peut réduire le risque de RPM et d’insuffisance pondérale à la naissance.
– Schémas thérapeutiques autorisés :
. 1er trimestre :
. Clindamycine voie vaginale (ovule ou crème) : TRAITEMENT DE CHOIX.
= Ovule 100 mg/jour pendant 3 jours.
= Ou crème 2 % pendant 7 jours.
. Métronidazole : éviter si possible (données rassurantes mais prudence T1).
. 2ème et 3ème trimestres :
. Métronidazole 500mg x2/jour pendant 7 jours (cat B, sûr).
. Ou Clindamycine voie vaginale (efficacité équivalente).
. Métronidazole voie vaginale : absorption systémique donc équivalent oral.
⚠️ À ÉVITER grossesse :
. Tinidazole (données insuffisantes).
. Secnidazole (données insuffisantes).
. Clindamycine orale (privilégier voie vaginale).
– Surveillance :
. Contrôle guérison recommandé 1 mois après traitement.
. Test de contrôle si ATCD prématurité.
2) Allaitement :
– Métronidazole :
. Passage dans lait maternel : concentrations élevées.
. Arrêt allaitement :
Dose unique (2g) : 12-24 h.
Traitement 7 jours : 48h après dernière prise.
. Alternative : tirer et jeter lait pendant période.
– Clindamycine :
. Passage faible dans lait.
. Risque théorique : modification flore intestinale bébé, diarrhée.
. Utilisation possible si bénéfice > risque.
. Surveillance bébé (selles, irritabilité).
– Meilleure option allaitement :
. Clindamycine voie vaginale (absorption systémique minimale).
. Ou différer traitement si non urgent et vaginose asymptomatique.
3) Patientes immunodéprimées (VIH, chimiothérapie) :
– Particularités :
. Récidives plus fréquentes (50-70 %).
. Risque IST associées augmenté.
. Efficacité traitement standard maintenue.
– Recommandations :
. Traitement identique populations générales.
. Traitement prolongé initial : 10-14 jours (au lieu de 7).
. Envisager traitement suppressif d’emblée si CD4 < 200.
. Bilan IST complet systématique (CT/NG/MG/syphilis).
. Suivi rapproché.
4) Adolescentes :
– Particularités :
. Prévalence élevée (15-20 %).
. Souvent asymptomatique.
. Facteurs : activité sexuelle débutante, hygiène inadaptée.
– Prise en charge :
. Traitement identique adultes.
. Éducation +++ : hygiène intime, éviter douches vaginales.
. Dépistage IST systématique (CT/NG).
. Information prévention IST (préservatifs).
. Respect confidentialité.
5) Ménopause :
– Particularités :
. Atrophie vaginale associée (carence estrogénique).
. pH élevé (> 5) favorise vaginose.
. Diagnostic différentiel : atrophie pure vs vaginose.
– Prise en charge :
. Traitement vaginose standard
. + Traitement atrophie :
. Estrogènes locaux (Trophigil ®, Colpotrophine ®).
. Crème ou ovule 1-2x/semaine au long cours.
. Restaure pH, lactobacilles, muqueuse.
. Association réduit récidives vaginoses.
4. Traitement du partenaire :
❌ PAS de traitement systématique du partenaire.
– Vaginose = déséquilibre flore endogène (pas IST).
– Transmission sexuelle NON prouvée.
MAIS : Situations où envisager :
– Vaginoses récidivantes (> 3/an) malgré traitement optimal.
– Partenaire masculin symptomatique (balanite à Gardnerella, rare).
Si traitement partenaire décidé :
– Métronidazole 500 mg x2/jour pendant 7 jours.
± Crème de clindamycine 2 % en application topique sur le gland et la partie supérieure du pénis (sous le prépuce si non circoncis), 2 fois par jour.
– Abstinence ou préservatifs pendant traitement.
5. Formes récidivantes (≥ 3 épisodes / an) :
1) Épidémiologie :
– 30 % de récidives à 3 mois.
– 50-60 % de récidives à 12 mois.
– Problématique fréquente et frustrante.
2) Mécanismes :
– Re-colonisation rapide par anaérobies.
– Biofilm bactérien persistant.
– Facteurs favorisants non corrigés.
– Échec restauration flore lactobacillaire.
A) PHASE 1 : Traitement d’attaque renforcé
Schémas recommandés (choisir UN) :
– Option 1 (préférentielle) :
Métronidazole 500 mg x2/jour per os pendant 10-14 jours (au lieu de 7).
Métronidazole gel 0,75 % 1 appl/jour pendant 10 jours (voie vaginale).
Synergie voies systémique + locale.
– Option 2 :
Métronidazole 500 mg x2/jour + Amoxicilline 500 mg x3/jour pendant 10-14 jours.
Synergie spectre antibactérien élargi.
– Option 3 :
Clindamycine 300 mg x2/jour per os pendant 7 jours.
Puis relais traitement suppressif.
B) PHASE 2 : Traitement suppressif / d’entretien (clé du succès)
– Métronidazole gel 0,75 % (SCHÉMA DE RÉFÉRENCE) :
. 2 applications/semaine (ex: lundi et jeudi).
. Durée : 4-6 mois minimum.
. Efficacité : réduit récidives de 70-75 %.
. Meilleure option disponible.
– Alternative :
. Clindamycine ovule 100mg : 1 ovule / semaine pendant 6 mois.
– Métronidazole oral intermittent :
. Métronidazole 500 mg x2/jour, 2 jours consécutifs / semaine.
. Moins recommandé (effets systémiques, observance).
C) Probiotiques lactobacilles
– État des connaissances 2024 :
. Efficacité CONTROVERSÉE et INCONSTANTE.
. Études avec résultats contradictoires.
. Méta-analyses : bénéfice modeste si existant.
– Modalités si utilisés :
. Voie vaginale > voie orale (plus efficace).
. Posologie : 1 ovule/capsule vaginale/jour.
. Durée : 7-10 jours après antibiotique, puis 1-2x/semaine entretien.
. Produits : Gynophilus ®, Geliofil ®, Florgynal ®.
– Recommandations actuelles :
. NE PAS utiliser en monothérapie (inefficace).
. Possible en complément traitement antibiotique.
D) Correction facteurs favorisants.
6. Surveillance et suivi :
1) Test de contrôle (Test of Cure) :
a) NON recommandé systématiquement si :
– Disparition symptômes.
– Vaginose simple, première occurrence.
– Bonne observance traitement.
b) Recommandé si :
– Grossesse : contrôle 1 mois après traitement.
– Persistance symptômes après traitement.
– Récidives fréquentes : avant traitement suppressif.
– ATCD accouchement prématuré chez femme enceinte.
c) Modalités test de contrôle :
– Délai : 2-4 semaines après fin traitement.
– Examen : pH, test amines, microscopie, score Nugent.
– Critères guérison :
. Score Nugent < 7.
. pH < 4,5.
. Absence symptômes.
. Absence clue cells.
2) Surveillance récidives :
– Vaginose simple :
. Information patiente : consulter si récidive.
. Pas de suivi systématique si guérison.
– Vaginose récidivante :
. Consultation 1 mois après fin traitement d’attaque.
. Consultation 1 mois après fin traitement suppressif.
. Puis tous les 3-6 mois pendant 1 an.
. Éducation continue : hygiène, facteurs favorisants.
7. Échec thérapeutique :
1) Définition :
Persistance symptômes 1 semaine après fin traitement.
Ou récidive < 2 semaines après traitement.
2) Causes d’échec :
Problème diagnostic :
Vaginose non confirmée (revoir diagnostic).
Autre pathologie associée :
Candidose associée (pH > 4,5 inhabituel).
IST méconnue (CT, NG, MG, TV).
Cervicite.
Corps étranger (tampon oublié).
Dermatose vulvaire.
Problème thérapeutique :
Mauvaise observance (cause #1).
Dose insuffisante.
Durée insuffisante.
Voie inadaptée.
Poursuite facteurs favorisants (douches vaginales ++).
Résistance microbienne :
Rare pour vaginose (polymicrobienne).
Possible résistance Métronidazole (< 5 %).
Biofilm bactérien persistant.
Facteurs hôtes :
Immunodépression sévère.
Carence estrogénique majeure.
Diabète déséquilibré.
Flore lactobacillaire absente / déficiente.
3) Conduite à tenir si échec :
a) ÉTAPE 1 : Réévaluation diagnostique
– Examen clinique complet.
– pH, test amines, microscopie, score Nugent.
– PCR IST (CT/NG/MG/TV).
– Recherche candidose associée (culture).
– Recherche corps étranger.
– Glycémie à jeun (diabète).
b) ÉTAPE 2 : Vérifier observance et facteurs favorisants
– Interrogatoire précis : prise médicaments, douches vaginales.
– Éducation renforcée.
c) ÉTAPE 3 : Traitement de 2ème ligne
– Si échec Métronidazole :
. Clindamycine 300mg x2/jour per os 7 jours.
. Ou Clindamycine ovule 100mg/jour 7 jours (au lieu de 3).
– Si échec Clindamycine :
. Métronidazole 500mg x2/jour 14 jours (durée prolongée).
. Métronidazole gel vaginal 10 jours.
– Si échecs multiples :
. Traitement suppressif prolongé d’emblée (6-12 mois).
. Référer gynécologue spécialisé.
. Envisager causes rares (immunodépression, autres).
9. Éducation et prévention :
1) Messages clés pour les patientes :
S’adresse directement aux femmes concernées :
a) À faire :
– Hygiène intime appropriée :
. Toilette externe uniquement (jamais à l’intérieur du vagin).
. Maximum 1-2 fois par jour avec savon doux pH neutre.
. Séchage délicat après toilette.
– Prévention des déséquilibres :
. Éviter douches vaginales, antiseptiques locaux, déodorants intimes.
. Arrêter le tabac.
. Réduire produits laitiers et sucre pendant le traitement.
. Envisager changement de DIU si nécessaire.
– Autres mesures :
. Porter sous-vêtements 100 % coton.
. Éviter vêtements trop serrés (jean slim).
. Éviter protège-slips quotidiens (macération).
. Éviter tampons si récidives (privilégier serviettes).
. Changer régulièrement les protections périodiques.
. Utiliser préservatifs (protection de la flore).
b) À éviter :
– Douches vaginales (cause majeure de récidives).
– Savons parfumés, bains moussants.
– Toilette excessive.
– Gants de toilette (réservoirs microbiens).
– Automédication.
c) En cas de récidive :
– Consulter rapidement.
– Identifier les facteurs déclenchants.
– Ne pas répéter le même traitement sans avis médical.
2) Prévention primaire :
S’adresse aux professionnels de santé :
a) Mesures générales :
– Éducation hygiène intime dès l’adolescence.
– Promotion des préservatifs.
– Dépistage avant gestes endo-utérins.
– Conseil d’arrêt du tabac.
b) Populations cibles :
– Adolescentes.
– Femmes avec antécédents de vaginoses.
– Avant grossesse/IVG.
– Immunodéprimées.
– Avant pose de DIU, hystéroscopie.
12. Cas cliniques commentés :
Cas 1 : Vaginose simple, patiente jeune
Présentation :
Femme 28 ans, nullipare
Leucorrhées grisâtres depuis 5 jours
Odeur « poisson pourri » aggravée après rapports
Pas de prurit, pas de brûlures
Examen : pH 5,2, test amines +, clue cells +++
Score Nugent : 8/10
Diagnostic : Vaginose bactérienne typique
Prise en charge :
Traitement : Métronidazole 500mg x2/j per os pendant 7 jours
Éducation :
Éviter douches vaginales
Hygiène intime adaptée (toilette externe, savon doux)
Pas d’alcool pendant traitement + 72h après
Prévention : Préservatifs (protection flore)
Partenaire : Pas de traitement
Suivi : Consulter si récidive, pas de contrôle systématique
Évolution : Guérison, pas de récidive
Cas 2 : Vaginose récidivante
Présentation :
Femme 32 ans, 5ème épisode en 18 mois
Traitements antérieurs : Métronidazole 7 j (4 fois), bonne observance
Récidive systématique 2-3 mois après traitement
Facteurs : fumeuse 10 cig/j, douches vaginales 2x/semaine
Examen : vaginose confirmée (Nugent 9/10)
Diagnostic : Vaginose bactérienne récidivante + facteurs favorisants
Prise en charge :
Traitement attaque renforcé :
Métronidazole 500mg x2/j per os pendant 14 jours
Métronidazole gel 0,75% vaginal pendant 10 jours
Traitement suppressif (dès fin attaque) :
Métronidazole gel 0,75% : 2 applications/semaine pendant 6 mois
Correction facteurs PRIORITAIRE :
ARRÊT IMMÉDIAT douches vaginales (éducation approfondie)
Sevrage tabagique (consultation tabacologue, substituts nicotiniques)
Hygiène adaptée : toilette externe uniquement, savon doux 1x/j
Sous-vêtements coton
Probiotiques (optionnel) :
Lactobacilles voie vaginale après traitement attaque
Suivi rapproché :
Contrôle 1 mois après fin attaque
Contrôle 1 mois après fin suppressif
Puis tous les 3 mois pendant 1 an
Évolution :
Arrêt douches vaginales difficile mais acquis
Réduction tabac (5 cig/j)
Pas de récidive sous traitement suppressif
1 récidive à 8 mois après arrêt suppressif
Reprise traitement suppressif 3 mois → succès
Recul 2 ans sans récidive
Cas 3 : Vaginose et grossesse
Présentation :
Femme 26 ans, G1P0, 16 SA
ATCD : accouchement prématuré à 32 SA (grossesse antérieure, fausse couche)
Asymptomatique
Dépistage systématique : vaginose confirmée (Nugent 7/10)
Diagnostic : Vaginose bactérienne asymptomatique chez femme enceinte à HAUT RISQUE
Prise en charge :
Traitement OBLIGATOIRE (même si asymptomatique, ATCD prématurité)
Métronidazole 500mg x2/j per os pendant 7 jours (T2, sûr)
Pas d’alcool pendant traitement
Contrôle guérison OBLIGATOIRE : 1 mois après (20 SA)
Score Nugent < 7
Si récidive : retraitement immédiat
Surveillance obstétricale renforcée :
Surveillance col utérin (mesure longueur échographie)
Dépistage strepto B à 35-37 SA
Information : risques vaginose non traitée (prématurité, RPM)
Évolution :
Guérison contrôlée à 20 SA
Pas de récidive
Accouchement à terme (39 SA)
Nouveau-né en bonne santé
Cas 4 : Échec thérapeutique – Diagnostic différentiel
Présentation :
Femme 35 ans
« Vaginose » traitée par Métronidazole 7 j : échec
Retraitée Clindamycine ovules 3 j : échec
Leucorrhées persistantes, prurit modéré
Examen : pH 5,0, test amines -, clue cells rares
Réévaluation :
Score Nugent : 5/10 (flore intermédiaire, PAS vaginose)
Culture : Candida glabrata +++
PCR IST : Chlamydia trachomatis POSITIF
Diagnostic final :
Candidose à C. glabrata (résistante azolés)
Cervicite à Chlamydia (non recherché initialement)
PAS de vaginose
Leçon :
Toujours CONFIRMER diagnostic vaginose (Amsel ou Nugent)
Rechercher IST systématiquement si cervicite/leucorrhées
Culture si échec traitement (identifier espèce Candida)
pH > 4,5 inhabituel pour candidose pure (évoquer infection mixte)
Traitement correct :
Acide borique 600mg capsules vaginales 14j (C. glabrata)
Azithromycine 1g dose unique (Chlamydia)
Traitement partenaire (Chlamydia)
Évolution : guérison complète
13. Questions fréquentes (FAQ) :
Q1 : La vaginose est-elle une IST ?
R : NON. La vaginose bactérienne est un déséquilibre de la flore vaginale endogène, pas une infection transmise sexuellement. Cependant :
Peut être favorisée par activité sexuelle (sperme alcalin modifie pH)
Préservatifs protègent la flore
Possible transmission entre femmes (partenaires féminines)
C’est pourquoi traitement partenaire généralement non nécessaire
Q2 : Puis-je avoir des rapports sexuels pendant le traitement ?
Pas de contre-indication absolue si partenaire stable
Préférable d’éviter pendant traitement (favorise guérison)
OBLIGATOIRE si traitement vaginal Clindamycine : pas de rapports pendant traitement + 5 jours après (altère préservatifs latex)
Reprendre activité normale après fin traitement et disparition symptômes
Q3 : Dois-je éviter les tampons pendant traitement ?
OUI pendant traitement vaginal (ovules/crème) : absorbe médicament, diminue efficacité
Utiliser serviettes hygiéniques
Si traitement oral uniquement : tampons possibles
En prévention récidives : certaines femmes mieux avec serviettes (tampons peuvent favoriser vaginoses)
Q4 : La vaginose peut-elle guérir spontanément ?
OUI, dans 30-40% des cas (résolution spontanée)
MAIS traitement recommandé car :
Symptômes gênants (odeur, leucorrhées)
Risque complications (grossesse, IST, gestes endo-utérins)
Ne pas attendre guérison spontanée si symptômes ou contexte à risque
Q5 : Les probiotiques seuls suffisent-ils ?
NON, inefficaces en monothérapie
Probiotiques = complément possible après antibiotiques
Ne remplacent pas traitement antibiotique
Efficacité propre discutée, résultats variables
Q6 : Combien de temps après traitement puis-je retomber enceinte ?
Immédiatement après traitement (aucun délai nécessaire)
Métronidazole : aucun effet fertilité ou grossesse ultérieure
Idéal : confirmer guérison avant conception (contrôle 2-4 semaines)
Si ATCD prématurité : dépistage vaginose en début grossesse
Q7 : Dois-je arrêter la pilule pendant le traitement ?
NON, pas d’interaction Métronidazole/Clindamycine avec contraception hormonale
Continuer pilule normalement
Exception : si vomissements sévères sous Métronidazole → pilule moins efficace
Q8 : Pourquoi ai-je autant de récidives ?
R : Causes principales :
Douches vaginales (cause #1 – ARRÊTER)
Tabagisme (favorise anaérobies)
Flore lactobacillaire déficiente (ne se reconstitue pas)
Facteurs hormonaux (ménopause, contraception)
Biofilm bactérien persistant
Partenaire féminine (transmission possible) → Solution : traitement suppressif prolongé + correction facteurs
Q9 : La vaginose peut-elle rendre stérile ?
NON directement (pas d’atteinte trompes)
MAIS risques indirects :
Si évolue vers IGH (rare) : risque infertilité
Favorise acquisition IST (CT, NG) → risque IGH et infertilité
Complications grossesse (prématurité) → Donc importance traitement et prévention IST
Q10 : Mon partenaire doit-il être traité systématiquement ?
NON systématiquement (études montrent absence bénéfice)
OUI si :
Récidives fréquentes malgré traitement optimal
Partenaire féminine (possible transmission inter-femmes)
Partenaire masculin symptomatique (balanite, rare).